督灸聯(lián)合化療治療食管癌的思路探析

王玉萍，段海瑞

河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

化療是食管癌的常用治療方法之一，雖然具有抑瘤作用，但同時(shí)可能加重免疫系統(tǒng)的失衡，降低患者的生活質(zhì)量，甚至常有患者因無法耐受化療副反應(yīng)而終止治療。筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，督脈鋪灸可以提高食管癌患者機(jī)體的免疫功能，與化療藥物聯(lián)合治療起到增效減毒的作用。督灸是指施灸部位主要以督脈為中心，輻射夾脊穴、膀胱經(jīng)第一側(cè)線，以大量艾絨輔助中藥粉末進(jìn)行鋪灸。督灸作為我科的中醫(yī)特色治療之一，在腫瘤患者的聯(lián)合治療中應(yīng)用已久。現(xiàn)本文就督灸治療食管癌的機(jī)理進(jìn)行探析，并附驗(yàn)案2則如下。

1 從督脈論治食管癌的中醫(yī)理論分析

1.1 陽氣不足是食管癌發(fā)病的重要病機(jī)

食管癌的主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)食哽咽不順，其與中醫(yī)“噎”、“噎塞”、“噎食”、“膈”、“膈塞”、膈氣”、“噎膈”等病癥相類似，因此將其歸屬于“噎膈”等范疇，正如明·王肯堂《醫(yī)學(xué)津梁》中云：“噎者，咽喉噎塞不通，飲易入，食難入也；膈者，胃口隔截而不受，飲食暫下，少頃復(fù)吐也”。其主要表現(xiàn)為進(jìn)行性的吞咽困難，早期常在進(jìn)食固態(tài)食物時(shí)出現(xiàn)哽咽不適，至中晚期隨著腫瘤的發(fā)展，食管狹窄程度加重，導(dǎo)致患者飲食難下，引起嚴(yán)重的營養(yǎng)不良及消瘦。

陰陽學(xué)是中醫(yī)學(xué)的核心理論之一，是中醫(yī)診治疾病的基礎(chǔ)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》載有“陰陽者，天地之道也”，說明陰陽失衡是疾病發(fā)生的基本病機(jī)；“善診者，察色按脈，先別陰陽”，充分闡明陰陽在辨治疾病中的重要性?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曾提出“陽化氣、陰成形”的觀點(diǎn)，張景岳曾解釋為“陽動(dòng)而散，故化氣；陰靜而凝，故成形”。陽化氣的功能，可以使有形物質(zhì)轉(zhuǎn)化為無形的氣；陰靜而凝，可使物質(zhì)凝聚成形?；陉庩枌W(xué)說的“積之始生，得寒乃生”，筆者認(rèn)為食管癌是各種內(nèi)外致病因素所致使機(jī)體“陽化氣不足、陰成形太過”的局部表現(xiàn)。食管癌有形可征、黏滯不化，通過不斷消耗機(jī)體以維持自身存在，是陰寒之邪凝聚在食道、留滯不去而成的產(chǎn)物。在其發(fā)展中，若陽氣漸衰、無以制陰，陰寒繼續(xù)匯聚為有形之物，則表現(xiàn)為腫瘤的擴(kuò)大；若陽氣得復(fù)，陰陽制約，則表現(xiàn)為腫瘤的消退。因此在噎膈治療過程中，應(yīng)重視對(duì)陰陽的辨證與把握。

1.2 化療削伐脾胃、陽氣受損

化療是目前食管癌主要治療手段之一?；熕幹饕ㄟ^抑制細(xì)胞代謝與增殖發(fā)揮作用，但因其具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒性且特異性較差，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)機(jī)體內(nèi)增殖迅速的正常組織也造成損傷，使患者出現(xiàn)免疫功能低下、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、疲乏等不良反應(yīng)。

化療相當(dāng)于中醫(yī)治法中的“攻法”，化療藥屬中醫(yī)“藥毒”范疇?！八幎尽彪S血直入臟腑，攻邪之時(shí)亦傷正?！靶爸鶞?，其氣必虛（《素問·評(píng)熱病論》）”、“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之（《醫(yī)宗必讀》）”，諸多文獻(xiàn)表明，腫瘤患者因瘤體形成與消耗，免疫功能低下，本就為正虛邪盛的格局；加之食管癌患者因進(jìn)食梗咽不順，致使氣血生化乏源，致使正氣更虛、無以抗邪，加重了陰陽失衡，呈現(xiàn)一派“虛寒勞損”之象；化療后藥毒損傷脾陽，脾氣受損，運(yùn)化乏力，升降失司，出現(xiàn)惡心嘔吐、不欲飲食等癥狀，進(jìn)一步導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)結(jié)構(gòu)上的破壞及其功能失調(diào)。正如《景岳全書·積聚》中提出“若積聚漸久，元?dú)馊仗?，此而攻之，則積氣本遠(yuǎn)，攻不易及，胃氣切近，先受其傷，愈攻愈虛，則不死于積而死于攻矣”，說明積病日久，正氣本虛，此時(shí)若過用攻伐之法，極易損傷脾胃。因此，調(diào)和陰陽以扶助正氣，于食管癌患者而言能達(dá)到對(duì)化療的減毒增效作用。

1.3 督灸治療以扶陽為核心

《素問·生氣通天論篇》中提到“凡陰陽之要，陽密乃固”，《素問·生氣通天論》載有“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，《陰陽別論》也有“陽氣破散，陰氣乃消亡”的記載，《內(nèi)經(jīng)知要》述“火者，陽氣也。天非此火，不能發(fā)育萬物；人非此火，不能生養(yǎng)命根。是以物生必本于陽”。此皆說明萬物的生、長、化、收、藏都依賴于陽氣的運(yùn)動(dòng)變化，陽氣為生命之根本。

人生之氣在于陽，陽氣是維持人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力。陽氣的推動(dòng)、溫煦作用能激發(fā)、保證各臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官的生理活動(dòng)；防御作用主要體現(xiàn)在護(hù)衛(wèi)人的肌表、防御外邪的入侵；固攝作用主要是氣對(duì)血、津液等液體物質(zhì)具有控制作用，防止過多分泌或無故流失；氣化作用可以將人攝入的飲食物轉(zhuǎn)化為水谷之精氣，然后又分化生成氣、血、精、津液等。因此，應(yīng)保持陽氣充盈、運(yùn)行調(diào)暢才能使機(jī)體生機(jī)勃發(fā)、百病不擾。督脈名稱首見于《素問·骨空論》：“督脈者，起于少腹以下骨中央……與太陽起于目內(nèi)眥……貫脊屬腎……”《靈樞·經(jīng)脈》道：“督脈之別，名曰長強(qiáng)，挾膂上項(xiàng)，散頭上，下當(dāng)肩胛左右，別走太陽，入貫膂?！薄峨y經(jīng)》言：“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”。督脈分布在人體背部中線屬陽，上行與六陽經(jīng)、陽維脈相交于大椎穴，且督脈分支的循行與陽經(jīng)有著密切的聯(lián)系。

在功能方面，《奇經(jīng)八脈考》載：“督脈……為陽脈之總督，故曰陽脈之?！?，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》述：“直陽之脈，督脈也，督脈總督一身之陽”，說明督脈與人身陽氣聯(lián)系密切，有調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)氣血的功能。又有《臟腑證治圖說人鏡經(jīng)》言：“其脊中生髓，上至于腦……內(nèi)連腹中，與心肺系，五臟通”，進(jìn)一步說明督脈可調(diào)節(jié)諸臟腑之陽氣。

《素問·至真要大論》提出“勞者溫之”、“損者溫之”的治則，即虛損類疾病當(dāng)用溫法以補(bǔ)益之。竇氏認(rèn)為“保命之法，灼艾第一”，“灸者，溫暖經(jīng)絡(luò)，宣通氣血，使逆者得順，滯者得行（《神灸經(jīng)綸·說原》）”。《本草綱目》載有“艾葉……純陽之性，能回垂絕之陽，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血……以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病”，指出艾灸功主在補(bǔ)，且“治病灸疾，功非小補(bǔ)”，能達(dá)到通透經(jīng)絡(luò)的功效。艾灸作為中醫(yī)外治法之一，其原目的在于顧護(hù)、調(diào)理人體一身之陽氣，通過扶正以增強(qiáng)人體抗邪能力。

督脈總督諸陽，為全身陽氣最充盛的經(jīng)脈，而背又屬陽，是陽氣上下出入的重要場所，循行于背部的督脈貫通上下，是全身陽氣運(yùn)行的重要通道；且督脈與膀胱經(jīng)第一、第二側(cè)線共同組成背俞功能帶，灸之可以充分地激發(fā)陽氣；加之在治療過程中輔助中藥粉末，發(fā)揮藥效與灸療的雙重療效，更有利于臟腑陰陽恢復(fù)平衡。正如竇材所言：“世俗用灸，不過三五十壯，殊不知去小疾則愈，駐命根則難”。督脈為一身陽經(jīng)之總屬，陽氣之總綱，通過大劑量施灸，可使患者“陽氣不絕，性命堅(jiān)牢”。

2 督灸治療惡性腫瘤的相關(guān)研究

目前已有體內(nèi)外試驗(yàn)表明，對(duì)督脈上的腧穴給予艾灸或者鋪灸，有改善機(jī)體免疫功能、抑制腫瘤增殖及降低副反應(yīng)發(fā)生的功效。

2.1 艾灸督脈腧穴治療腫瘤的實(shí)驗(yàn)研究

目前已有大量文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)艾灸督脈的腧穴可以通過抑制淋巴細(xì)胞的凋亡和增強(qiáng)患者的細(xì)胞免疫來激發(fā)機(jī)體的免疫功能，在抗腫瘤綜合治療中發(fā)揮作用。劉志丹等[1]對(duì)H22荷瘤小鼠“大椎穴”進(jìn)行電針和艾灸處理后，分離血清，觀察血清對(duì)CD4+CD25+Treg細(xì)胞（調(diào)節(jié)性T細(xì)胞）體外增殖的影響，發(fā)現(xiàn)針灸血清可以抑制小鼠CD4+CD25+Treg細(xì)胞的體外增殖，減少其對(duì)效應(yīng)T細(xì)胞的抑制，提高機(jī)體免疫功能，抑制腫瘤細(xì)胞的生長。楊志新等[2]在通過建立EL4淋巴瘤實(shí)體瘤小鼠模型，艾灸荷瘤小鼠“大椎穴”，可提高小鼠腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬率及吞噬指數(shù)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞分泌腫瘤壞死因子、一氧化氮等多種效應(yīng)分子，起到正向調(diào)節(jié)免疫的作用。李興等[3]隔姜灸背俞穴，探討隔姜灸對(duì)腫瘤化療患者外周血中免疫T細(xì)胞的影響，結(jié)果表明，治療組CD4+、CD8+和NK細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于對(duì)照組，表明隔姜灸具有緩解癌癥化療患者細(xì)胞免疫功能的降低的作用。

此外，也有研究發(fā)現(xiàn)，艾灸督脈的穴位具有直接或協(xié)同抑瘤作用。張樂等[4]發(fā)現(xiàn)，麥粒灸“大椎穴”能降低肝癌裸鼠增殖細(xì)胞核抗原（PCNA）、細(xì)胞周期蛋白D1（CyclinD1）和周期蛋白依賴性激酶4（CDK4）的表達(dá)，抑制腫瘤細(xì)胞分期，從而抑制腫瘤細(xì)胞增殖。成澤東等[5]發(fā)現(xiàn)針灸“肺俞穴”同樣具有降低bcl-2蛋白表達(dá)的功能，并且與紫杉醇化療聯(lián)合具有協(xié)同作用，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，增強(qiáng)抗腫瘤作用。

有研究表明，對(duì)督脈的腧穴進(jìn)行艾灸可以改善化療引起的骨髓抑制作用，回升外周血白細(xì)胞數(shù)和骨髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)。史勤等[6]總結(jié)分析對(duì)動(dòng)物大椎、膈俞穴進(jìn)行艾灸的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，此法可能通過提高血清集落刺激因子活性和含量、減輕化療對(duì)脾臟的損傷、從基因水平上調(diào)整環(huán)磷酰胺模型小鼠骨髓細(xì)胞DNA修復(fù)蛋白的表達(dá)，以減輕烷化劑造成的骨髓抑制，促進(jìn)造血功能盡快恢復(fù)，增加白細(xì)胞。

2.2 督灸治療腫瘤的臨床研究

督灸可改善腫瘤患者化療后發(fā)生的骨髓抑制、癌因性疲乏、消化道反應(yīng)等不良反應(yīng)。劉海偉[7]研究發(fā)現(xiàn)，艾灸化療患者的大椎穴，可以促進(jìn)紅細(xì)胞系、有核細(xì)胞系的細(xì)胞數(shù)量增加，減少粒細(xì)胞的數(shù)量、提高骨髓基質(zhì)細(xì)胞的修復(fù)能力、減輕化療引起的骨髓造血微環(huán)境損傷。王玉潔等[8]對(duì)大椎等穴位進(jìn)行刺激，發(fā)現(xiàn)可有效緩解化療所引起的白細(xì)胞減少癥狀，有效率達(dá)92.3%。袁敏等[9]觀察到，督灸能明顯減輕大腸癌術(shù)后患者的癌因性疲乏程度，并能提高患者的體力狀況。穆美紅[10]給予腫瘤化療后骨髓抑制患者隔姜灸大椎、雙膈俞、脾俞、胃俞、腎俞等穴位治療，發(fā)現(xiàn)與口服地榆升白片相比，隔姜灸不僅可有效治療惡性腫瘤化療后骨髓抑制，快速、穩(wěn)定、持久地提升白細(xì)胞數(shù)量，還能減輕化療引起的胃腸道反應(yīng)、降低惡心嘔吐發(fā)生率，減輕化療后所致肝腎損害，改善腫瘤化療患者體力狀況，提高患者生活質(zhì)量。

3 病案報(bào)道

3.1 病案一

張某，女，61歲，因“食管癌術(shù)后1年8個(gè)月，納差乏力2月加重1周”于2019年4月9日就診?；颊哂?017年8月5日行“食管癌根治術(shù)”，術(shù)后病理結(jié)果示“食管低分化鱗癌，pT3N1M0，Ⅲa期”，術(shù)后給予DF方案（順鉑20 mg連續(xù)靜滴5天+5-氟尿嘧啶600 mg連續(xù)靜點(diǎn)滴5天）行4周期輔助化療。2018年12月出現(xiàn)食管旁淋巴結(jié)及肝胃間隙多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)TP（紫杉醇210 mg+順鉑110 mg）方案化療3周期，期間出現(xiàn)納差、乏力懶言、整日倦臥于床，畏寒肢冷，在院外查血常規(guī)提示重度骨髓抑制，白細(xì)胞低至0.2×109/L。

至我院就診時(shí)患者日常生活明顯受影響，KPS評(píng)分60分，患者乏力明顯，不欲飲食、眠差，白細(xì)胞低至1.7×109/L，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉。中醫(yī)診斷：噎膈病，氣虛血瘀證；西醫(yī)診斷：食管癌術(shù)后食管旁及肝胃間隙多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pT3N1M0，Ⅲa期）。因患者乏力倦怠、畏寒肢冷，舌脈亦證實(shí)患者為一派陽虛之象，遂行督灸治療，具體操作為：將丁香10 g、沉香10 g、肉桂20 g鋪于患者背部脊柱段上，將桑皮紙、治療巾、碎姜、艾絨按順序平鋪點(diǎn)燃施灸，約1.5小時(shí)，每周一次，在接受兩次治療后患者體質(zhì)明顯改善（KPS評(píng)分80分），乏力納差好轉(zhuǎn)，能下床活動(dòng)，未用任何升白藥物治療，2019年11月15日復(fù)查白細(xì)胞已恢復(fù)至5.1×109/L。

因病情需要，患者于2019年5月再次進(jìn)行化療，遂將督灸和化療方案TP（紫杉醇210 mg+順鉑110 mg）同步進(jìn)行再化療6周期，化療期間白細(xì)胞僅出現(xiàn)輕度降低，最低低至3.5×109/L，患者化療期間及化療后日常生活僅受輕度影響，納寐均可，偶有輕度乏力，常去戶外活動(dòng)。化療結(jié)束至今患者病情穩(wěn)定，2020年4月17日復(fù)查胸腹部CT示：與2019年12月9日對(duì)比，食管旁及肝胃間隙多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較前明顯縮小。患者體質(zhì)佳，KPS評(píng)分90分。

按語：本案患者為老年女性，陽氣不足，陰陽失衡，發(fā)為食管癌。經(jīng)手術(shù)治療后，元?dú)獯髠?；后又行化療攻伐，正氣更傷。瘤體雖去，陰陽平衡未復(fù)，而出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。中醫(yī)四診合參，辨為氣虛血瘀，體弱不耐化療攻伐，傷及心脾，而出現(xiàn)納眠差、乏力、畏寒肢冷等一派陽虛之象；久病及腎，腎生髓主骨，心主血脈，脾主統(tǒng)血，心脾腎陽虛則生化乏源，而見重度骨髓抑制。非大力益氣扶陽，難以建功。故督灸以溫陽壯督，復(fù)加丁香、沉香、肉桂制為粉劑，以加強(qiáng)扶陽之力，陽回則陰自復(fù)，而骨髓抑制得到明顯改善。后續(xù)化療結(jié)合督灸，令化療得以順利完成，減輕了骨髓抑制的情況，收到較滿意療效。

3.2 病案二

羅某某，女，73歲，因“確診食管癌3月，畏寒、惡心嘔吐5天”于2019年11月3日來我院就診?；颊哂?019年7月25日確診為食管癌雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，予TP方案（紫杉醇240 mg+順鉑100 mg）化療2周期后出現(xiàn)納差、乏力、畏寒怕冷、惡心、嘔吐，并出現(xiàn)重度骨髓抑制，白細(xì)胞低至0.9×109/L，KPS評(píng)分70分，遂停止化療來我院尋求中醫(yī)治療。入院時(shí)患者神疲，納差、乏力、畏寒、惡心、嘔吐，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：噎膈病，陽氣虛衰證；西醫(yī)診斷：食管癌雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移（cTxN1M1Ⅳ期）。予行督灸治療4次，患者納差乏力明顯好轉(zhuǎn)，畏寒明顯改善，惡心、嘔吐緩解，因化療2周期后療效評(píng)價(jià)PR（部分緩解），予原TP方案化療4周期并同步進(jìn)行督灸治療?；熎陂g白細(xì)胞僅出現(xiàn)輕度降低，最低低至3.0×109/L，患者納寐均可，KPS評(píng)分90分?；熃Y(jié)束至今患者體質(zhì)恢復(fù)佳，2020年4月29日復(fù)查胸腹部CT示：食管癌壁厚及雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶較前（2020年1月11日）對(duì)比均有縮小，好轉(zhuǎn)。

按語：本案中患者為老年女性，陽氣漸衰，陰陽失衡，臟腑功能漸衰，加之瘤體形成，耗損陽氣，已是正虛邪盛；又化療藥物攻伐，更損脾陽。脾氣受損，運(yùn)化乏力，升降失司，出現(xiàn)納差、乏力、畏寒、惡心、嘔吐等癥狀。督脈為一身陽經(jīng)之總屬，陽氣之總綱，灸之有溫陽扶正的作用，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)“陰平陽秘”的狀態(tài)，和化療聯(lián)合有較好的協(xié)同效果。

4 總結(jié)

噎膈的發(fā)生本為機(jī)體陰陽失衡，陽化氣能力不足，陰成形力量太過；加上化療藥物攻伐，更加重了陰陽失衡的狀態(tài)。督脈為“陽脈之海”，艾灸本有溫?zé)嵬ㄍ钢πВ源罅堪q輔以生姜、丁香、沉香、肉桂等藥物進(jìn)行督脈穴區(qū)鋪灸，加強(qiáng)辛溫走竄、大補(bǔ)元?dú)獾墓πА０~本可散寒止痛，灸用借助火熱之力起到溫陽通脈、激發(fā)經(jīng)氣的功效。生姜性溫，隔姜灸利用生姜對(duì)皮膚的滲透力，使有效成分直達(dá)人體病灶處。丁香辛熱，溫中、暖腎、降逆；沉香辛苦，善行于氣分、性專下降；肉桂辛苦大熱，走肝腎血分，能溫補(bǔ)脾腎陽氣。督灸時(shí)加入此三藥，起到溫陽行氣之功。根據(jù)長期臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)督灸鋪灸一方面可以通過扶陽以提升免疫功能、促進(jìn)臟腑功能的恢復(fù)，聯(lián)合化療提高腫瘤治療療效；另一方面，督灸可以緩解化療給機(jī)體帶來的毒副作用，減輕化療患者的骨髓抑制及乏力、惡心嘔吐等癥狀，更好地提高患者生活質(zhì)量。

因此，給予食管癌化療患者督灸治療，可以起到鼓舞一身陽氣、扶助正氣的功效，以期達(dá)到陰陽的自和與平衡。目前，筆者所在課題組已著手開展相關(guān)臨床研究，希望能為督灸聯(lián)合化療藥在食管癌治療領(lǐng)域的應(yīng)用提供更多臨床證據(jù)。