中醫(yī)藥在食管癌免疫治療中的研究與思考

孫旭，鄭玉玲，劉懷民

1.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450008；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

我國九成食管癌患者為食管鱗癌（Esophageal Squamous Carcinoma，ESSC）。ESSC惡性程度高，預(yù)后較差。70%的食管癌患者就診時已是中晚期，失去了手術(shù)治療機會，晚期ESSC化療的有效率低，可選的治療方案和藥物非常有限[1-3]。針對ESSC的靶向治療雖經(jīng)過近十年的發(fā)展，多項研究探索了HER-2、VEGFR、EGFR等靶點藥物在ESSC中的療效，但其臨床研究的終點所能提供的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)依然十分有限[4]。免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）為食管癌治療帶來了新的突破，最近發(fā)布的2020中國臨床腫瘤學(xué)會食管癌指南中，卡瑞麗珠單抗和帕博利單抗已成為晚期ESCC二線治療的Ⅰ級專家推薦治療方案。隨著ICI進一步的探索，免疫單藥、免疫聯(lián)合方案治療有望成為中、晚期ESCC的主要治療策略[5]。中醫(yī)藥在食管癌綜合治療中具有重要地位，多個臨床研究顯示中醫(yī)藥聯(lián)合放、化療在食管癌治療中可以起到增效減毒、提高患者生存質(zhì)量、延長生存期的作用。對于食管癌免疫治療時代的到來，中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用與研究需要進一步的探索與思考。

1 食管癌免疫治療研究進展

1.1 食管癌患者免疫治療的分子學(xué)基礎(chǔ)

免疫治療在食管癌的應(yīng)用具有一定的分子生物學(xué)基礎(chǔ)，研究報道程序性死亡分子配體1（programmed cell death ligand-1，PD-L1）在食管癌中陽性表達率較高，相對于其他腫瘤類型，食管癌體細胞突變率明顯增加，這些研究均提示食管癌是免疫治療潛在的獲益人群[6，7]。T細胞表面的程序性死亡蛋白1（programmed cell death ligand-1，PD-1）通過與腫瘤細胞表面的配體PD-L1結(jié)合負向調(diào)控T細胞功能，形成免疫抑制。針對靶向PD-（L）1信號通路的藥物包括帕博利珠單抗、納武利尤單抗、卡瑞麗珠單抗已從多個臨床試驗探索ICI對食管癌的療效。

1.2 食管癌免疫治療的標(biāo)志性臨床研究

KEYNOTE-181研究（NCT02564263）是在KEYNOTE-28和KEYNOTE-180試驗結(jié)果的基礎(chǔ)上，是全球首個針對食管癌開展的多中心、大樣本、隨機對照的免疫治療的III期研究，旨在評估帕博利珠單抗單藥在接受一線標(biāo)準(zhǔn)治療后病情進展的晚期或轉(zhuǎn)移性食管癌中的療效和安全性[8]。該研究自2015年12月開啟，共招募受試者628例，其中鱗癌患者占比約60%，試驗組314例患者接受帕博利珠單抗200 mg/Q3w，對照組采用研究者設(shè)定的化療方案。試驗結(jié)果顯示，全球人群中對于PD-L1 CPS≥10亞組中，相對于化療組，帕博利珠單抗二線治療顯著延長患者的總生存期（over all survival，OS），且在該亞組中鱗癌的中位OS（10.1個月）顯著優(yōu)于腺癌（6.6個月）人群。亞組分析顯示，亞洲人群獲益超過全球人群，中國人群數(shù)據(jù)分析（n=123）顯示無論PD-L1表達，均有OS獲益（HR=0.55，95%CI：0.37-0.83），客觀緩解率（objective response rate，ORR）是化療組的4～5倍?；谠撛囼灲Y(jié)果，帕博利珠單抗成為全球首個獲批用于食管癌治療的ICI，但是在中國人群的中的樣本量相對有限，后續(xù)的更有針對性的臨床試驗值得進一步探索，該試驗同時提示帕博利珠單抗對于ESSC應(yīng)用中優(yōu)勢人群篩選的重要性，如何提升非敏感性人群的療效是需要從相關(guān)的分析機制和優(yōu)化聯(lián)合治療方案等方面展開進一步探索。

ATTRACTION-3研究（NCT02569242）是一項多中心、隨機對照、Ⅲ期研究，旨在評估納武利尤單抗對比化療（紫杉醇或多西他賽）用于之前鉑類聯(lián)合氟尿嘧啶化療失敗或者不耐受的ESSC的療效與安全性[9]。2016年1月7日至2017年5月25日，共納入419例患者，隨機分配納武利尤單抗組210例，化療組為209例，試驗結(jié)果到了預(yù)期研究終點，與化療組相比，納武利尤單抗組顯著改善了OS，預(yù)設(shè)的探索性分析顯示，納武利尤單抗改善了患者的生活質(zhì)量，該研究證實了納武利尤單抗在食管癌二線治療中不依賴于PD-L1表達的療效，但是該研究并未納入中國人群。

ESCORT研究（NCT03099382）是目前首個以中國ESSC人群為研究對象，樣本量最大的隨機、對照、多中心III期研究，旨在評估卡瑞麗珠單抗與化療相比治療一線失敗的晚期或轉(zhuǎn)移性ESCC的療效及安全性[10]。自2017年5月10日開始招募入組，共納入試驗組219例，對照組219例，相對對照組采用的多西他賽或伊立替康的二線標(biāo)準(zhǔn)化療方案，試驗組采用卡瑞麗珠單抗200mg/Q2w顯著延長受試者的OS，降低29%的死亡風(fēng)險（HR=0.71，95%CI：0.57-0.87），且亞組分析顯示各個亞組的人群均可獲益，其中PD-L1≥1的亞組中，化療組中位OS為6.3個月，試驗組中位OS為9.2個月，生存獲益明顯（HR=0.58，95%CI：0.42-0.81）。在延長患者的無病生存期（disease-free survival，PFS）、提高患者ORR的與疾病控制率（disease control rate，DCR）的同時，卡瑞麗珠單抗還顯著改善了患者生活質(zhì)量和食管癌相關(guān)的臨床癥狀。

2 中醫(yī)藥在食管癌免疫治療中的相關(guān)理論、作用特點與機制

食管癌屬中醫(yī)的“噎膈”、“噎塞”、“反胃”范疇。此病名最早記載可見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽別論》有云：“三陽結(jié)，謂之膈”，“飲食不下，膈噎不通，食則吐”，《素靈微蘊》有言“上膈即噎膈，下膈即反胃也”。關(guān)于本病的成因，古代醫(yī)家多責(zé)之于氣、痰、瘀。“虛邪之入于身也深......邪氣居其間而不反，發(fā)為筋瘤”，“脾胃虛弱，不思飲食，食下不化，病似翻胃噎膈”，正氣虛弱，既不能祛邪于內(nèi)，又不可驅(qū)邪外出，導(dǎo)致邪氣居而成瘤?！胺挝干夏?，濁氣填塞，益以痰涎瘀阻，膠黏不下，此噎膈所由來也?！睆恼w出發(fā)，以調(diào)整機體的陰陽平衡為根本，從氣、痰、瘀、毒論治食管癌是眾多醫(yī)家的共識。既往研究表明，聯(lián)合中醫(yī)藥治療，可以增加現(xiàn)代醫(yī)學(xué)放化療、靶向治療的療效，降低其毒副反應(yīng)，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，有利于術(shù)后的康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，延長患者生存期[11-13]。

2.1 中醫(yī)藥聯(lián)合免疫治療的切入點

KEYNOTE-181研究、ATTRACTION-3研究、ESCORT研究等多個高級別臨床研究結(jié)果開啟了ESSC免疫治療的新時代，有望提高整體人群的生存，但是真實世界中免疫治療在ESSC領(lǐng)域的應(yīng)用仍存在極大挑戰(zhàn)。

2.1.1 免疫治療的單藥有效率低

不可否認的是ICI的拖尾效應(yīng)可能給患者帶來的長期持續(xù)獲益，但是ICI單藥使用的有效率僅為15%～25%，即使是食管癌非PD-L1選擇受益的納武利尤單抗，ATTRACTION-3研究中的試驗組相對化療組有效率并沒有明顯提高。如何進一步增強免疫治療的療效是目前的研究熱點，多種聯(lián)合用藥方案臨床試驗正在進行，據(jù)統(tǒng)計，肺癌領(lǐng)域中，2019年在研的ICI臨床試驗高達2 251項，其中1 716項為聯(lián)合治療的臨床試驗，聯(lián)合方案包括免疫雙藥（339項）、放療（114項）、化療（283項）、放化療（58項）、抗血管生成（70項），真實世界中還包括中藥的聯(lián)合應(yīng)用。通過聯(lián)合方案旨在增加腫瘤抗原的釋放、腫瘤抗原的呈遞、改變免疫抑制微環(huán)境，從而增加最大程度發(fā)揮免疫細胞的殺傷作用[14]。隨著聯(lián)合方案的應(yīng)用，ICI治療相關(guān)的不良事件（immune-related adverse events，irAEs）逐漸引起臨床重視和研究關(guān)注。

2.1.2 免疫檢查點抑制劑相關(guān)毒副反應(yīng)

免疫治療通過去除腫瘤免疫抑制，調(diào)動特異性殺傷腫瘤作用，但T細胞的激活可能造成機體非特異性、系統(tǒng)性的免疫毒性反應(yīng)。危重及難治性irAEs如免疫性肺炎、免疫性心肌炎、免疫性肝炎、免疫性胰腺炎、免疫性腸炎，可影響患者抗腫瘤療效，甚至出現(xiàn)患者的死亡[15]。KEYNOTE-181研究中ICI引起的治療相關(guān)不良事件（treatment-related adverse event，TRAE）總體較化療組低（75%vs83%），帕博利珠單抗組，3～5級TRAE發(fā)生率是化療組的一半（21%vs42%），該結(jié)果同ESCORT研究一致，但是該結(jié)果并不能支持免疫治療在食管癌中應(yīng)用的絕對安全性，不同的ICI擁有不同的irAEs譜，比如卡瑞麗珠單抗特有的反應(yīng)性皮膚毛細血管增生癥（發(fā)生率79%），CTLA-4抑制劑更容易導(dǎo)致免疫相關(guān)性腸炎。依據(jù)目前的數(shù)據(jù)尚不能預(yù)測其他ICI治療食管癌的不良反應(yīng)，尤其是真實世界中，整體人群的狀況可能會較臨床試驗人群差。

2.2 中醫(yī)藥聯(lián)合免疫治療的理論基礎(chǔ)和作用特點

增加療效和降低毒副反應(yīng)是中醫(yī)藥聯(lián)合食管癌免疫治療的主要切入點，而且中醫(yī)藥的作用理念與免疫治療的觀點存在較多的一致性，這為二者的結(jié)合研究奠定了一定基礎(chǔ)。食管癌免疫治療療效局限性主要分子機制為效應(yīng)T細胞的數(shù)量不足、功能受損以及免疫抑制微環(huán)境的影響[16]；irAEs的發(fā)生主要和調(diào)節(jié)性T細胞（T regulatory cell，Treg）/輔助性 T 細胞 Th17（T helper17 cells，Th17）的失衡相關(guān)，兩者的平衡對維持免疫穩(wěn)態(tài)十分重要，來源于初始CD4+T細胞的Th17細胞和Treg細胞，二者在分化過程及功能上相互制約相互轉(zhuǎn)化，ICI治療后，局部Treg細胞衰減，Th17細胞病理性過度增殖活化造成免疫失衡引起的炎癥細胞因子分泌是免疫損傷和免疫級聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵因素[17，18]。

2.2.1 免疫治療、Treg/Th17平衡與中醫(yī)的陰陽平衡理論具有高度統(tǒng)一性

Treg和Th17細胞同源，可相互轉(zhuǎn)化制約也是中醫(yī)陰陽平衡理論微觀的高度體現(xiàn)。調(diào)整陰陽，扶正祛邪是中醫(yī)治療腫瘤的重要法則，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣足，免疫識別應(yīng)答能力強，可“御邪于外”，抑制腫瘤的生發(fā)；正氣虛，免疫耐受，免疫抑制，“邪氣踞之”，促使腫瘤形成。目前暫未發(fā)現(xiàn)探索中藥聯(lián)合免疫檢查點抑制劑治療食管癌的臨床研究，但已發(fā)表的文獻顯示，黃芪多糖、欖香烯、復(fù)方苦參注射液、西黃膠囊、扶正貞芪顆粒、扶正消瘤湯、沙參麥冬湯等多個中藥提取物、中成藥及中藥復(fù)方可以增加食管癌患者外周血T細胞亞群的數(shù)量，提高機體免疫力[19-25]?；A(chǔ)實驗發(fā)現(xiàn)，啟膈散降低食管癌細胞對樹突狀細胞成熟的抑制作用[26]。陰陽平衡體現(xiàn)出中醫(yī)藥的雙向免疫調(diào)節(jié)作用，“強者折之、弱者濟之、亢者抑之、陷者舉之”，調(diào)治陰陽可糾正機體過低或過亢的免疫狀態(tài)，扶正祛邪以增加免疫功能發(fā)揮抗腫瘤作用，抑制過高的病理性免疫反應(yīng)減低irA Es的發(fā)生，使之達到“陰平陽秘”，恢復(fù)免疫平衡。相對放化療，免疫聯(lián)合治療中的不良反應(yīng)呈現(xiàn)出更多的可能性，對于中醫(yī)藥更應(yīng)該在“整體觀”、“平衡觀”和辨證施治的原則指導(dǎo)下早期、全程參與。免疫治療的分子網(wǎng)絡(luò)調(diào)控更為復(fù)雜，相關(guān)的中醫(yī)病因病機及證型變化規(guī)律需要未來更多研究探索。

2.2.2 土壤-種子觀點是中醫(yī)藥參與食管癌免疫治療的重要理論

免疫抑制微環(huán)境是免疫治療時代背景下研究和治療重要調(diào)控方向，腫瘤微環(huán)境中浸潤的免疫抑制性細胞及相關(guān)的免疫抑制細胞因子之間的相互作用是腫瘤抑制性免疫微環(huán)境形成的關(guān)鍵因素，已經(jīng)有相關(guān)的基礎(chǔ)實驗對腫瘤微環(huán)境開展免疫治療的增效和逆轉(zhuǎn)耐藥研究[27]。與放化療針對腫瘤本身的治療不同，針對腫瘤微環(huán)境的“土壤”干預(yù)策略和中醫(yī)藥治療腫瘤的思路不謀而合。我們認為，“癌毒”是腫瘤的“種子”屬性，是食管癌發(fā)生的始動因素；“虛”“瘀”“痰”是腫瘤所處的環(huán)境中的“土壤”屬性，是食管癌的發(fā)生發(fā)展關(guān)鍵調(diào)控因素，中醫(yī)藥治療食管癌的祛痰散結(jié)、益氣活血化瘀，更多的是改變腫瘤的“土壤”，干預(yù)“土壤”進而影響“種子”與調(diào)控腫瘤微環(huán)境理論高度一致。

基礎(chǔ)實驗發(fā)現(xiàn)，多種中藥提取物可以通過多途徑、多靶向調(diào)控腫瘤免疫微環(huán)境，如改善腫瘤組織中的乏氧狀態(tài)，下調(diào)HIF-α的表達[28]；抑制食管癌裸鼠移植瘤模型的血管生成[29]；調(diào)控腫瘤成纖維細胞和腫瘤細胞的相互作用；減少免疫抑制細胞Treg細胞在脾淋巴細胞上的表達和免疫負性調(diào)控分子B7-H4在CD4+T細胞的表達[30]；阻斷PD-1與PD-L1的特異性結(jié)合，降低PD-L1的表達[31，32]。臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)，抗生素的應(yīng)用可能會影響免疫治療的療效[33]，但是在長療程的抗腫瘤治療中，不可避免出現(xiàn)感染性和免疫相關(guān)性病變，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，通過中醫(yī)藥的辨證治療，可快速改善患者的炎性指標(biāo)和臨床癥狀，從而避免抗生素應(yīng)用而導(dǎo)致的ICI應(yīng)用延期或者中斷；多個研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群的多樣性和免疫治療的療效相關(guān)[34，35]，前期已有研究表明中醫(yī)藥可以恢復(fù)疾病狀態(tài)下的腸道微生物的穩(wěn)態(tài)[36]，這些發(fā)現(xiàn)提示中醫(yī)藥通過多途徑調(diào)整“土壤”環(huán)境而可能增加免疫治療的療效。

4 結(jié)語與展望

免疫治療改變了食管癌治療的臨床實踐，為中國ESSC帶來了新的希望，隨著越來越多相關(guān)基礎(chǔ)研究探索和相關(guān)藥物的臨床應(yīng)用，免疫檢查點抑制劑聯(lián)合方案有可能成為將來治療趨勢，提高免疫治療的療效，降低irAEs已成為目前研究熱點。多個研究顯示中醫(yī)藥可以改善食管癌患者的免疫狀態(tài)，調(diào)控腫瘤免疫抑制微環(huán)境，基于中醫(yī)藥與免疫治療理念和作用目標(biāo)的趨同性，有必要深入探索中醫(yī)藥在食管癌免疫治療中的應(yīng)用，解決以下問題：（1）建立食管癌中醫(yī)證型的客觀化標(biāo)準(zhǔn)是中醫(yī)藥發(fā)展的重要研究課題。缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的辨證論治和多家思想爭鳴的現(xiàn)狀在一定程度上限制了中醫(yī)藥治療方案的大規(guī)模臨床試驗和優(yōu)效方案的推廣。探索食管癌免疫治療過程中的中醫(yī)證型發(fā)展變化規(guī)律仍然離不開中醫(yī)證型的制定、核準(zhǔn)。我們已經(jīng)展開了中醫(yī)藥聯(lián)合免疫治療在食管癌應(yīng)用中的中醫(yī)證素、證型研究，旨在為后續(xù)多中心參與研究，提供前期基礎(chǔ)。（2）開展高級別循證醫(yī)學(xué)研究評價中醫(yī)藥聯(lián)合免疫治療在食管癌治療中的有效性和安全性。目前中醫(yī)藥治療食管癌的臨床研究存在樣本量較小、樣本量計算缺乏，嚴格意義的隨機對照、盲法的大規(guī)模多中心研究。我們所在的河南省是中國食管癌的高發(fā)區(qū)之一，依托醫(yī)院的臨床資源，已經(jīng)展開了中醫(yī)藥聯(lián)合PD-1抑制劑治療晚期ESSC真實世界研究，初步結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥聯(lián)合免疫治療可以改善患者的臨床癥狀，與未接受中醫(yī)藥的患者相比，中醫(yī)藥聯(lián)合治療組irAEs發(fā)生率更低，該研究的主要結(jié)局指標(biāo)——安全性和療效值得期待。（3）中醫(yī)藥通過多靶點多途徑發(fā)揮調(diào)控作用，目前單一分子機制進行中醫(yī)藥作用機制探索存在不足，我們認為腫瘤微環(huán)境調(diào)控是中醫(yī)藥聯(lián)合免疫治療的潛在作用機制突破點，未來借助多學(xué)科交叉和大樣本多組學(xué)技術(shù)，有望揭示中醫(yī)藥的網(wǎng)絡(luò)調(diào)控效應(yīng)機制，為探索中醫(yī)藥與免疫治療的協(xié)同作用提供新的研究方向。