“從血論治”角度探討當(dāng)歸類(lèi)方在皮膚病中的應(yīng)用

任雪雯 李元文 鄧宇童 于旭東 蔡玲玲 馮蕙裳

風(fēng)邪是皮膚病公認(rèn)的病邪之首，謂之“賊首”，如《金匱要略》[1]載：“邪氣中經(jīng)，則身癢而隱疹?！敝委熞惨造铒L(fēng)為主，而忽視了從血論治在皮膚病中的重要性，須知“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”[2]?！秶?yán)氏濟(jì)生方》[3]言：“夫癬之為病，種狀不同。古方所謂干癬、風(fēng)癬、苔癬之類(lèi)……此由風(fēng)濕毒氣與血相搏，凝滯而為此疾也?！闭f(shuō)明活血、養(yǎng)血在治療皮膚病中的重要性，現(xiàn)代醫(yī)家也逐漸發(fā)現(xiàn)從血論治皮膚病，亦可收獲良效。

當(dāng)代醫(yī)家從血論治銀屑病，大多從血熱、血虛、血瘀三證加以論述[4]，但是皮膚病臨床表現(xiàn)多樣，癥狀各異，并且不斷演變，僅此已不足以闡明皮膚病發(fā)病機(jī)理。故血證之于皮膚病，按照病邪的性質(zhì)可擴(kuò)展為血熱、血寒、血虛、血瘀、血毒。血熱在皮膚，可見(jiàn)皮膚黏膜之紅、腫、熱、痛，紅色的炎性斑疹、丘疹、結(jié)節(jié)及腫塊，常見(jiàn)于銀屑病、丹毒、癰疽、紅斑狼瘡、皮肌炎、紅皮病等多種炎癥性皮膚病。血寒在皮膚，可見(jiàn)增生、肥厚、苔蘚樣變等，伴有皮膚麻木不溫，常見(jiàn)于寒冷性蕁麻疹、寒冷性多形紅斑、硬皮病、凍瘡等皮膚病。血虛在皮膚，肌膚失養(yǎng)，可進(jìn)一步產(chǎn)生風(fēng)燥、夾濕等病理變化，臨床上可見(jiàn)色素改變、干燥、脫屑、瘙癢、斑塊、滲出，多見(jiàn)于黃褐斑、白癜風(fēng)、老年瘙癢癥、慢性蕁麻疹、慢性濕疹等。血瘀在皮膚，可見(jiàn)皮膚的瘀點(diǎn)、瘀斑、皮下出血，以及水皰或大皰出血，常見(jiàn)于紫癜、黃褐斑、脫發(fā)、天皰瘡、血管瘤等皮膚病。血毒在皮膚，因毒邪峻猛，走竄迅速，容易損毀肌膚，可見(jiàn)潰瘍、壞死等感染性皮膚病或重癥難治性皮膚病。它們既可互相轉(zhuǎn)化，又可互相重疊，衍生出多種病機(jī)，最常見(jiàn)的有血虛濕盛證、血虛風(fēng)燥證、血虛寒凝證、血熱濕盛證、血瘀熱毒證等，導(dǎo)致皮膚病病情復(fù)雜、難治難愈、病勢(shì)纏綿。

當(dāng)歸作為“血家圣藥”，是治療血證要藥，味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤(rùn)腸通便等功效。當(dāng)歸不僅可以通過(guò)活血補(bǔ)血的作用治療血瘀、血虛的皮膚病，因其性味辛溫，還可外散表邪，內(nèi)溫血脈，治療生風(fēng)、血寒的皮膚病?，F(xiàn)代醫(yī)家在諸多皮膚科疾病中常用當(dāng)歸類(lèi)方治療而臻良效。通過(guò)簡(jiǎn)要探討當(dāng)歸類(lèi)方在皮膚病治療中的實(shí)際療效，以資佐證“從血論治”在皮膚病中的重要地位，以供臨床參考。

1 血虛濕盛證，當(dāng)歸芍藥散主之

肝血不足，脾氣虧虛，氣血生化乏源，肌表失于濡養(yǎng)，又因氣機(jī)失于暢達(dá)，無(wú)力運(yùn)化水液，致中焦?jié)褡瑁瑵駶醿?nèi)生，溢于肌表，辨證乃血虛濕盛證，多見(jiàn)于黃褐斑、白癜風(fēng)、慢性濕疹等皮膚病。治療以當(dāng)歸芍藥散主之，該方出自《金匱要略》[1]婦人妊娠病脈證并治第二十 “婦人懷妊，腹中痛，當(dāng)歸芍藥散主之”，原方用來(lái)治療婦人懷娠，腹中痛，以及婦人腹中諸疾痛[5]?，F(xiàn)在臨床得到多方面的靈活運(yùn)用，在治療肝血不足、濕濁中阻的皮膚病常獲良效[6]。湛匯等[7]認(rèn)為黃褐斑主要病機(jī)為血虛濕盛，但因長(zhǎng)期的氣血瘀滯所導(dǎo)致的面部黃褐斑塊而掩蓋了血虛濕盛的表象，故當(dāng)歸芍藥散尤善用于治療黃褐斑患者。可見(jiàn)應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散從“從血論治”的思路治療皮膚病確有療效，乃因水濕祛而脾健運(yùn)，脾健運(yùn)則氣血生化有源，疏泄正常，使氣機(jī)條暢，肝得血養(yǎng)，皮膚榮潤(rùn)。

2 血虛寒凝證，當(dāng)歸四逆湯主之

肝血不足，氣血失和，腠理不固，寒邪客于肌表，結(jié)于血脈，辨證乃血虛寒凝證，常見(jiàn)于慢性蕁麻疹(包括寒冷性蕁麻疹)、寒冷性多形紅斑、硬皮病、凍瘡等皮膚病[8]。治療以當(dāng)歸四逆湯主之，當(dāng)歸四逆湯出自東漢《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，方中重用當(dāng)歸為君藥，甘溫以補(bǔ)血養(yǎng)血，溫經(jīng)以通脈[9]。鄭文淵等[10]用當(dāng)歸四逆湯治療血虛寒凝證的慢性蕁麻疹研究中，治療8周后中西藥聯(lián)合組愈顯率達(dá)85%，明顯高于單純西藥組58%，可見(jiàn)虛寒脈象、四逆之癥類(lèi)皮膚病從厥陰血虛寒凝角度出發(fā)，頗具療效，乃肝血受補(bǔ)不滯，陽(yáng)氣動(dòng)而不亢，經(jīng)脈溫而寒邪去，共達(dá)溫經(jīng)通脈養(yǎng)血活血之功，臨床上可酌情應(yīng)用。

3 血虛風(fēng)燥證，當(dāng)歸飲子主之

氣血虧虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪外襲；或肝血不足，陰血暗耗，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，發(fā)于肌表，辨證乃血虛風(fēng)燥證。當(dāng)歸飲子是治療血虛風(fēng)燥證公認(rèn)良方，現(xiàn)代研究也已較為完備，常運(yùn)用于蕁麻疹、老年瘙癢癥、面部激素依賴(lài)性皮炎、角化型皮膚病、頑固性生殖器皰疹等疾病的治療中，均有較好療效[11]。當(dāng)歸飲子始見(jiàn)于《嚴(yán)氏濟(jì)生方》[3]： “當(dāng)歸飲子，治心血凝滯，內(nèi)蘊(yùn)風(fēng)熱，發(fā)見(jiàn)皮膚遍身瘡疥，或腫，或癢，或膿水浸淫，或發(fā)赤疹?！泵鞔骸缎ＷD人良方》卷二十四拾遺方里載有“當(dāng)歸飲”是如今臨床常用的當(dāng)歸飲子版本[12]。游曉意等[13]運(yùn)用當(dāng)歸飲子加減治療慢性蕁麻疹，風(fēng)寒型48例，總有效率為97.9%；風(fēng)熱型36例，總有效率為88.9%，可見(jiàn)養(yǎng)血祛風(fēng)是皮膚病的重要治法，當(dāng)歸飲子的廣泛使用是“從血論治”皮膚病思想的體現(xiàn)。

4 血熱濕盛證，當(dāng)歸拈痛湯主之

火熱內(nèi)生，迫血妄行，發(fā)于肌表，而見(jiàn)斑疹，然實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)單以涼血止血治療效果欠佳，往往需同祛濕藥聯(lián)合使用，筆者猜測(cè)是因皮膚病病情纏綿，其臨床表現(xiàn)雖單一，但往往夾雜“隱濕”，故辨證屬血熱濕盛證，最常見(jiàn)于痤瘡、銀屑病、帶狀皰疹、結(jié)節(jié)性紅斑、急性濕疹等皮膚病[14]，應(yīng)用當(dāng)歸拈痛湯治療常獲良效。當(dāng)歸拈痛湯出自金代張?jiān)氐摹夺t(yī)學(xué)啟源》，收錄于李東垣所著《蘭室秘藏》，原方主治“濕熱相搏，外受風(fēng)邪，遍身肢節(jié)煩疼，肩背沉重，腳氣腫痛，腳膝生瘡”等癥[15]，該方祛風(fēng)勝濕而不忘和血。段垚等[16]應(yīng)用當(dāng)歸拈痛湯聯(lián)合氯雷他定片治療急性濕疹對(duì)比單純使用氯雷他定片治療，中藥組總有效率為85.71%，顯著高于對(duì)照組的69.05%。從血熱夾雜“隱濕”思路治病，另辟蹊徑，為臨床瘙癢劇烈，一般治療收效甚微的患者提出了新方案。

5 血瘀熱毒證，四妙勇安湯主之

邪熱久羈，入血釀毒，熱毒頑固，外趨生瘡，煎熬津液，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，形成瘀血，辨證屬血瘀熱毒證，常見(jiàn)于紅皮病型銀屑病、過(guò)敏性紫癜、白塞氏病及血栓性靜脈炎等一些難治性疾病。常用四妙勇安湯治之，該方最早見(jiàn)于《華佗神醫(yī)秘傳》[17]：“此疾發(fā)于手指或足趾之端，先疹而后痛，甲現(xiàn)黑色，久則潰敗，節(jié)節(jié)脫落……”清代鮑相璈將其收載于《驗(yàn)方新編》中，并命名為“四妙勇安湯”，原用于治療熱毒型脫疽，毛舒和教授將其靈活化裁，應(yīng)用于皮膚科，對(duì)于熱毒血瘀證者應(yīng)用本方皆有良效[18]。唐定書(shū)等[19]應(yīng)用四妙勇安湯治療結(jié)節(jié)性紅斑總有效率達(dá)93.8%?！皬难撝巍敝幸匝鲎C為疾病終末階段，最為難治，唐容川《血證論》[20]云“去瘀為生新之法，并知以生新為去瘀之法”，可見(jiàn)活血、化瘀、通絡(luò)之法是治療難治性皮膚病的關(guān)鍵，治療當(dāng)重視血證病變。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上，當(dāng)歸類(lèi)方在皮膚病的治療中可以歸納為：血虛夾濕者，可用當(dāng)歸芍藥散加減；夾寒者，可用當(dāng)歸四逆湯加減；夾風(fēng)生燥者，可用當(dāng)歸飲子加減；血熱者，可用當(dāng)歸拈痛湯加減；血毒血瘀，難治難愈者，可用四妙勇安湯加減。因“從血論治”逐漸被現(xiàn)代醫(yī)家關(guān)注，故臨床應(yīng)抓住組方中當(dāng)歸“祛邪補(bǔ)虛”之特性，巧妙地將“血家圣藥”當(dāng)歸運(yùn)用到有虛實(shí)夾雜表現(xiàn)的皮膚疾病治療之中。當(dāng)歸類(lèi)方目前在皮膚科疾病應(yīng)用中仍有所局限，因此通過(guò)探討“從血論治”皮膚病的臨床思路，佐以當(dāng)歸類(lèi)方在治療皮膚病中的確切療效，以拓寬難治性皮膚病的治療思路。