針灸治療惡性腹腔積液的臨床經(jīng)驗(yàn)

曹玉嬋 田葉紅 張巧麗 黃金昶

惡性腹腔積液是晚期腫瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐、呼吸困難等癥狀，具有積液增加快、抽液后易反復(fù)等特點(diǎn)。不僅影響患者生活質(zhì)量，還縮短了患者生存期，嚴(yán)重者危及生命，是不良預(yù)后因素之一。惡性腹腔積液目前沒(méi)有統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床上多采用對(duì)癥處理，應(yīng)用利尿藥物、腹腔穿刺置管引流、腹腔靜脈分流術(shù)等緩解癥狀，短期療效較好，但容易反復(fù)，且具有一定的風(fēng)險(xiǎn)[1]。如長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑及腹腔穿刺引流易引起電解質(zhì)紊亂；腹腔靜脈分流術(shù)能持續(xù)有效地消退腹水，但有感染和肺部栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)外治法治療惡性腹腔積液運(yùn)用廣泛，包括中藥腹腔灌注法、中藥外敷法、中藥熏洗法、針刺治療、艾灸治療、穴位注射法、中藥離子導(dǎo)入法等，具有簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的特點(diǎn)[2]。臨證發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用針刺配合隔藥艾灸的治療方法集針刺、中藥藥性、艾灸之長(zhǎng)，成就獨(dú)特的針灸治療方法，效果顯著[3-4]，具有事半功倍的優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)從針灸治療惡性腹腔積液的病因病機(jī)、辨證論治進(jìn)行闡釋?zhuān)越沂踞樉闹委煇盒愿骨环e液的優(yōu)勢(shì)，以饗同道。

1 明確病機(jī)

惡性腹腔積液中醫(yī)歸于“臌脹”范疇，為四大難癥(風(fēng)癆臌膈)之一，以腹部脹滿如鼓，甚則青筋暴露為主要臨床表現(xiàn)。本病多發(fā)生于腫瘤晚期，身體虛損，脾、腎、肺不足，陽(yáng)虛氣化不利，水濕之邪彌漫大腹，且與肝失疏泄密切相關(guān)，氣機(jī)失常加重濕阻，而濕阻又影響氣機(jī)運(yùn)行，如此形成惡性循環(huán)，以致腹大如鼓，形成臌脹。正如沈金鰲《沈氏尊生書(shū)》言：“臌脹病根在脾，脾陰受傷，胃雖納谷，脾不運(yùn)化，或由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極故陰陽(yáng)不交……其腹脹大?！痹僬撸瑵裥皬浡?，氣機(jī)不暢，血行受阻，瘀結(jié)水留，亦有郁久化熱，與濕裹結(jié)，形成臌脹的復(fù)雜病機(jī)。病之本在脾腎陽(yáng)虛，標(biāo)在濕阻、氣滯、血瘀、郁熱，其中濕阻為重要病機(jī)，有別于痰飲之邪，濕性黏滯、纏綿、彌漫，尤其契合惡性腹腔積液的疾病特點(diǎn)。概而論之，病位在脾、腎、肺、肝，基本病機(jī)為陽(yáng)虛濕阻，病久挾瘀、挾熱，屬虛實(shí)夾雜之候。

2 辨治要點(diǎn)，尤重寒熱

歷代醫(yī)家關(guān)于“臌脹”有許多治法，或從肺論治、或從脾論治、或從腎論治、或從心論治、或從肝論治、或從氣論治、或從血論治，后學(xué)難尋其宗，故成為古代中醫(yī)四大難癥之一?！夺樉募滓医?jīng)·水膚脹鼓脹腸覃石瘕第四》對(duì)“膚脹鼓脹”做專(zhuān)門(mén)討論，提出針刺、臍灸的治療方法。臨床驗(yàn)之，療效不甚滿意。黃金昶教授在認(rèn)識(shí)惡性腹腔積液基本病機(jī)的前提下，以健脾溫陽(yáng)、理氣除濕為基本治法，基于其病機(jī)的復(fù)雜性，在辨治過(guò)程中去繁執(zhí)簡(jiǎn)，重視寒熱辨證。

寒、熱兩綱，是認(rèn)識(shí)病性的寒熱變化趨勢(shì)和規(guī)律的綱領(lǐng)。辨寒熱著眼于陰陽(yáng)失調(diào)的基本性質(zhì)，包括機(jī)體陽(yáng)氣的盛衰程度，以及病邪性質(zhì)的寒熱屬性[5]。陽(yáng)虛濕阻是腹腔積液的基本病機(jī)，在此基礎(chǔ)上又有寒熱屬性之別，腹腔積液呈淡黃色澄清液多屬寒證，腹腔積液呈渾濁、血性多屬熱證，正如《素問(wèn)·至真要大論》言“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”。寒證多為腎虛所致內(nèi)寒，多為腎虛濕阻、陽(yáng)虛不化兩種類(lèi)型；熱證常為濕邪郁而化熱，多為濕熱內(nèi)擾。腎虛濕阻型腹水表現(xiàn)為腹不甚明顯、小便量少、應(yīng)用利尿劑后小便增多、右尺滑，治以補(bǔ)腎祛濕。陽(yáng)虛不化型腹水多表現(xiàn)為腹脹、腹部板結(jié)怕冷喜溫、畏寒、右尺弦遲，治以溫補(bǔ)元陽(yáng)、化氣利水。濕熱內(nèi)擾型腹水大多表現(xiàn)為全腹脹或上腹脹、兩脅脹痛、厭食、厭油膩、右脈關(guān)后滑(關(guān)后為關(guān)脈與尺脈之間)，治以清利濕熱。臨床可據(jù)此辨寒熱指導(dǎo)腹腔積液治療，更具有針對(duì)性地選穴組方，形成驗(yàn)之有效的針灸治法，獲得較好療效[3]。

3 毫針針刺治療惡性腹腔積液

惡性腹腔積液是因肝、肺、脾、腎氣化功能失調(diào)，三焦水道不利，水液代謝失常致濕飲停聚腹盆腔而成。其病性本虛標(biāo)實(shí)，脾腎兩虛為本，濕邪不化為實(shí)。治病必求于本，故治水不可單純的見(jiàn)水利水，需溫陽(yáng)健脾以治本，健脾行氣以利水除濕，標(biāo)本兼顧，以除腹水。針刺治療以溫腎陽(yáng)為主，加以健脾理氣除濕，使?jié)裥皬男”愣?。不同于背腧穴為主或以遠(yuǎn)端取穴為主的針刺方法[6-7]。穴位多選取腹募穴，局部取穴為主，遠(yuǎn)近配穴。主穴為京門(mén)、章門(mén)、氣海、關(guān)元、中極、水道、歸來(lái)、府舍、中脘、陰陵泉。濕熱內(nèi)擾型加期門(mén)、腹結(jié)、大橫；腎虛濕阻型加太溪；陽(yáng)虛不化型加命門(mén)、內(nèi)關(guān)。針對(duì)腹水患者腹脹難忍，參考《靈樞·水脹》中“黃帝曰：膚脹鼓脹，可刺邪？岐伯曰：先瀉其脹之血絡(luò)，后調(diào)其經(jīng)，刺去其血絡(luò)也”，在脾經(jīng)的足部脈絡(luò)明顯處刺血，或在腹壁怒張血管處刺血，可迅速緩解腹脹。臨床體會(huì)，濕熱內(nèi)擾型腹水針刺效果最為明顯；腎虛濕阻型、陽(yáng)虛不化型針刺配合隔藥艾灸神闕穴效果滿意[3，8]。

胸部的穴位(云門(mén)、期門(mén))向外斜刺0.5～0.8寸，不可深刺，以免傷及內(nèi)臟；章門(mén)、京門(mén)直刺0.5～1.0寸；天樞、腹結(jié)、大橫、中院、陰陵泉、足三里直刺1.0～1.5寸；針刺關(guān)元、中極、水道、歸來(lái)、府舍等穴前，令患者排空小便，關(guān)元、中極直刺或向下斜刺1.0～1.5寸，使針感下傳至?xí)幱心蛞鉃榧选８餮ǖ脷夂螅瑢?shí)證施以平補(bǔ)平瀉法(均勻地提插、捻轉(zhuǎn))，虛證施以補(bǔ)法(先淺后深，重插輕提，小幅度、慢頻率捻轉(zhuǎn))，留針30分鐘，每10分鐘行針1次[3]。

4 隔藥艾灸治療惡性腹腔積液

寒證腹腔積液多因氣血虧虛，脾腎功能不足，無(wú)力溫煦蒸化水濕，氣化不利則陽(yáng)虛水停。病性屬虛、屬寒。虛者補(bǔ)之，寒者熱之，隔藥艾灸神闕穴既可補(bǔ)虛，又可祛寒，扶正與祛邪并舉，配合針刺治療效果滿意。熱證腹腔積液病機(jī)以濕熱內(nèi)擾為主，針刺效果明顯，可配合隔藥臍灸，亦可單用。《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中“熱者灸之, 引郁熱之氣外發(fā)”是熱證施灸的理論根源。熱證灸治過(guò)程中，可能出現(xiàn)大便干結(jié)、口干等癥，可先艾灸中脘穴斡旋中焦之氣，有助于引熱外出，減輕灸火引起的不良反應(yīng)?！秱摗酚袩嶙C忌灸的記載，是因?yàn)榘挠袀蛑祝瑸閺?qiáng)調(diào)顧護(hù)津液的重要性，而提出此禁忌[9]，故熱證艾灸還需注意囑患者艾灸前后少量飲水以顧護(hù)津液。

灸法最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，專(zhuān)為寒邪而設(shè)，可溫通氣血、宣經(jīng)活絡(luò)、回陽(yáng)補(bǔ)虛、祛寒逐濕。臟腑陽(yáng)氣充足，水飲寒邪消散?！夺樉募滓医?jīng)·水膚脹鼓脹腸覃石瘕第四》中“水腫大臍平，灸臍中，無(wú)理不治”，提出以灸臍治療腹水。神闕穴是五臟六腑之根、神元?dú)w藏之本，與十二經(jīng)脈密切相連，聯(lián)系全身經(jīng)脈，通過(guò)經(jīng)氣的運(yùn)行輸布，內(nèi)至臟腑經(jīng)絡(luò)，外達(dá)四肢百骸、五官九竅乃至皮毛。臍在胚胎發(fā)育過(guò)程中為腹壁最后閉合處，無(wú)真皮層，有豐富的血管與神經(jīng)，藥物容易吸收，可通過(guò)臍快速進(jìn)入體內(nèi)而達(dá)全身。藥灸神闕穴具有通調(diào)水道、疏通氣機(jī)、溫腎壯陽(yáng)等功效[4，8]。隔藥艾灸肚臍以藥物、艾灸溫陽(yáng)之力直接作用于腹部，使寒邪得以溫散，腹水得以消解。隔物灸以其獨(dú)特的方式，發(fā)揮灸法與藥物雙重效應(yīng)，集穴位的特異性、藥物有效成分的透皮吸收性和艾灸的溫?zé)嵝约肮馔廨椛鋄10]相結(jié)合所產(chǎn)生的綜合效應(yīng)[11]。且隔物灸的紅外輻射歸一化光譜相較直接灸與人體自發(fā)輻射的光譜有著驚人的一致性，在一定程度上說(shuō)明隔物灸對(duì)人體具有更好的激發(fā)作用[12-13]。

離照散以細(xì)辛3 g、川椒目10 g、桂枝10 g、生黃芪10 g、龍葵10 g研成細(xì)末，過(guò)100目篩，留取細(xì)粉。其中桂枝辛溫，通陽(yáng)散寒祛飲；黃芪甘溫，補(bǔ)氣固表，利尿退腫；細(xì)辛辛溫，溫經(jīng)散寒化飲；龍葵性味苦寒，抗癌解毒，利水消腫；川椒目逐水利尿。全方共奏溫陽(yáng)散結(jié)、化飲利尿、抗癌之功，配合艾灸溫通作用，能激發(fā)經(jīng)氣，溫通經(jīng)絡(luò)，加強(qiáng)溫陽(yáng)利水之力[14]。

離照散取適量用水調(diào)成糊狀，敷于神闕穴，施以雀啄灸，每日1次，首次灸3小時(shí)，第2次之后每次灸1小時(shí)，以皮膚灼熱耐受為度。

5 典型案例

患者，女，67歲，1月前因腹脹行腹部CT示：盆腔占位，腹腔、盆腔積液。予腹腔積液引流，腹脹稍緩解。行穿刺活檢術(shù)，診斷為卵巢惡性腫瘤，予紫杉醇240 mg化療，洛鉑50 mg 腹腔灌注，化療后腹水未見(jiàn)減少。于2019年9月12日初診，刻下癥見(jiàn)：精神尚可，乏力，納少，上腹部脹滿，厭油膩惡心，眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紫暗，苔黃，脈關(guān)后滑。西醫(yī)診斷：卵巢癌(T3cN0M0 Ⅲc期)惡性腹盆腔大量積液。中醫(yī)診斷：鼓脹；辨證：濕熱內(nèi)擾；治則：清利濕熱。予針刺京門(mén)、章門(mén)、氣海、關(guān)元、中極、水道、歸來(lái)、府舍、中脘、陰陵泉、期門(mén)、腹結(jié)、大橫等穴，平補(bǔ)平瀉。針刺后患者訴上腹脹滿改善。針刺配合隔藥艾灸，每日1次。1月后復(fù)查示：腹腔未見(jiàn)積液。

按 患者年老且患惡性腫瘤，脾臟虧虛，故見(jiàn)乏力，納少；上腹部脹滿，厭油膩惡心，為濕熱困脾之象；結(jié)合患者舌脈辨證屬濕熱內(nèi)擾型腹水，予清利濕熱針?lè)ǎ浜细羲幇囊灾鷾仃?yáng)祛濕之力，腹水消失，療效明顯。