從肝脾論治多發(fā)性抽動(dòng)癥共患多動(dòng)癥經(jīng)驗(yàn)

丁杰 郝宏文 路晨 李欣怡 王曉聰 唐艷鵬 王素梅

多發(fā)性抽動(dòng)癥(tourett’s syndrome，TS)，又稱抽動(dòng)-穢語綜合癥，是兒童時(shí)期常見的神經(jīng)精神障礙性疾病，以慢性、波動(dòng)性、多發(fā)性運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)伴發(fā)聲抽動(dòng)為特征。而注意力缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是一種常見的兒童行為異常，指智力正?；蚪咏５男海憩F(xiàn)出與年齡不相稱的注意力不集中、過度活動(dòng)、易任性沖動(dòng)，并可出現(xiàn)認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難等問題。在臨床中常見TS共患ADHD，研究發(fā)現(xiàn)TS共患ADHD的發(fā)生率40%～75%[1-2]。因西醫(yī)治療有一定副作用和停藥后易反復(fù)致部分患兒不能接受，而中醫(yī)藥治療顯示了較好的效果，故本文從中醫(yī)角度來論述對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

中醫(yī)對(duì)TS共患ADHD并沒有明確的病名記載，分別把TS歸于“瘛疭”“肝風(fēng)癥”等，把ADHD歸為“臟躁”“健忘”范疇。古文獻(xiàn)中對(duì)某些病癥的描述與本病相似，如王肯堂《證治準(zhǔn)繩·幼科·慢驚》云“水生肝木，木為風(fēng)化，木克土，胃為脾之腑，胃中有風(fēng)，瘛癲漸生，兩肩微聳，兩耳下垂，時(shí)復(fù)動(dòng)搖不己”，《格致余論相火論》云“太極動(dòng)而生陽，靜而生陰，陽動(dòng)而變，陰靜而合……其所以恒于動(dòng)，皆相火之為也……相火易起，五性厥陰之火相煽，則妄動(dòng)矣”，說明TS共患ADHD發(fā)病與肝脾兩臟及機(jī)體陰陽密切相關(guān)。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為脾虛肝亢、陰陽失衡是TS共患ADHD的發(fā)病根本，運(yùn)用健脾止動(dòng)湯聯(lián)合桂枝加龍骨牡蠣湯為主方治療該病效果顯著?，F(xiàn)從肝脾兩臟淺析TS共患ADHD的病因病機(jī)及治療如下。

1 TS共患ADHD的病機(jī)

1.1 脾虛肝亢是基本病機(jī)

TS共患ADHD病機(jī)主要為脾虛肝亢，脾虛生痰，肝亢生風(fēng)，風(fēng)痰夾雜而致病。

1.1.1 肝亢生風(fēng)，風(fēng)陽擾動(dòng) 脾主運(yùn)化，主四肢肌肉；肝主疏泄，在體合筋。脾主運(yùn)化與肝主疏泄相互為用，故在生理上肝脾相助；同時(shí)在病理上相互影響，肝有余則乘脾，脾不足被肝乘。小兒“肝常有余”，《臨證指南醫(yī)案》云“肝為剛臟”，肝主升，主動(dòng)[3]。若患兒驕恣任性，所欲不遂，或者來自社會(huì)、學(xué)校的壓力，則導(dǎo)致肝氣不疏，氣郁化火，火熱生風(fēng)，風(fēng)盛則動(dòng)，出現(xiàn)各種抽動(dòng)癥狀。正如《萬氏家傳育嬰秘訣·肝臟證治》云：“肝之竅在目，故有病常以目候之，如肝有風(fēng)，則目連扎，肝有熱，則目直視……又肝主筋，肝病則筋急，為項(xiàng)強(qiáng)，為搐搦牽引。”肝火上炎，會(huì)沖動(dòng)、易怒；母病及子，木火及心，出現(xiàn)心神不寧。

1.1.2 脾虛生痰，風(fēng)痰夾雜 又小兒脾常不足，若飲食無節(jié)制，嗜食肥甘傷脾，或素體脾虛，更易傷脾，脾主肌肉，脾虛則氣血精液不能濡養(yǎng)，肝亢風(fēng)乘，也會(huì)出現(xiàn)肌肉抽動(dòng)；脾虛水液運(yùn)化失常，聚而為痰，肝亢風(fēng)動(dòng)，挾痰上蒙清竅，出現(xiàn)注意力不集中、穢語連連；“百病多因痰作祟”，風(fēng)痰走竄經(jīng)絡(luò)，則抽動(dòng)癥狀表現(xiàn)多樣，如眨眼、咧嘴及四肢、腹部抽動(dòng)，上擾喉嚨，出現(xiàn)清嗓子、發(fā)聲等怪聲。脾藏意、主思，意有記憶、思維的含義，思指情感意志[4]，脾胃虛弱氣血虛少，則影響意志、思維而出現(xiàn)注意力不集中、神思渙散等[5]。肝郁化火灼津，脾虛日久，后天不能助養(yǎng)先天致腎精不足，可進(jìn)一步損傷腎陰，水不涵木，肝陽亢盛，出現(xiàn)抽動(dòng)、多動(dòng)[6]。所以，脾虛肝旺是本病的基本病機(jī)，癥狀為不自主眨眼、四肢抽動(dòng)、多動(dòng)、性情沖動(dòng)易怒、注意力不集中等，臨床上此類患兒還多表現(xiàn)面色不華，鼻梁發(fā)青，納差，脾氣急躁，易哭易鬧，甚至打人，具有脾虛肝亢的中醫(yī)特點(diǎn)。

1.2 陰陽失衡是關(guān)鍵因素

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“陰勝則陽病，陽勝則陰病?！睓C(jī)體生病的本質(zhì)為各種致病因素作用下臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致陰陽的偏盛偏衰，即陰陽失衡。顧國祥據(jù)“陽常有余，陰常不足”提出ADHD責(zé)之于五臟功能失調(diào)，陰陽失衡[7]。宣桂琪等[8]認(rèn)為TS患兒證候雖有虛實(shí)不同，但其根本在于陰陽失衡，并運(yùn)用桂枝龍骨牡蠣湯調(diào)節(jié)陰陽。小兒為稚陰稚陽之體，肝陽亢盛，加之脾虛，日久及腎，腎精虧虛，元陰元陽失衡；《素問·靈蘭秘典論篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉?！备位鸺靶?，傷及心陰，則心陽偏盛，上擾神明出現(xiàn)思維渙散，注意力不集中；肝體陰而用陽，脾虛氣血生化乏源，或肝火灼津，津血同源，導(dǎo)致肝血虧虛，肝體失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)躁動(dòng)不寧，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》言：“陰靜陽躁……陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也?！标庩柺Ш猓幉荒苁挂坳柖鴦?dòng)有余，陽不能主持陰而靜不足。陽躁有余，陰靜不足，出現(xiàn)種種情志、動(dòng)作行為失常的病變。所以，筆者認(rèn)為TS共患ADHD，脾虛肝亢、陰陽失衡是病機(jī)的關(guān)鍵。

2 核心治法是健脾平肝，調(diào)和陰陽

TS共患ADHD，為本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾虛肝亢為其本，風(fēng)痰擾動(dòng)、陰陽失衡為其標(biāo)，造成一系列多動(dòng)、抽動(dòng)、沖動(dòng)及注意力不集中等表現(xiàn)，故臨證時(shí)治療主要以健脾平肝、調(diào)和陰陽，兼以化痰息風(fēng)為則。

2.1 健脾平肝

TS共患ADHD辨治中，主要表現(xiàn)為多種形式的抽動(dòng)、多動(dòng)、注意力不集中、情緒不穩(wěn)等，兼有面色青黃，食欲不振，形體消瘦或肥胖伴身體乏力，舌淡有齒痕，苔白或黃膩，故治以健脾平肝為主，同時(shí)兼顧祛風(fēng)化痰。徐榮謙[9]在緊守風(fēng)動(dòng)痰擾病機(jī)的基礎(chǔ)上對(duì)有“脾虛肝亢”表現(xiàn)的TS患兒用白術(shù)芍藥散加味以緩肝理脾；馬丙祥[10]臨床辨證TS以脾虛肝亢型最常見，靈活運(yùn)用四逆散，以發(fā)揮透邪解郁，疏肝理脾之療效；張鳳春[11]自擬健脾疏肝顆粒治療脾虛肝亢型ADHD臨床效果頗佳。筆者從肝脾論治TS共患ADHD，重在健脾平肝，集多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)后創(chuàng)建的健脾止動(dòng)湯(院內(nèi)方)由六君子湯合瀉青丸加減，主要組成為太子參、炒白術(shù)、茯苓、山藥、半夏、陳皮、天麻、鉤藤、川芎、當(dāng)歸、防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶等。太子參、炒白術(shù)、茯苓、山藥、半夏、陳皮健脾益氣，燥濕化痰，一方面培補(bǔ)后天之本，脾胃得健，氣血漸旺，四肢百骸得養(yǎng)，腦髓清竅得充；另一方面脾氣健旺，以絕生痰之源，燥濕又可去已成之痰；天麻、鉤藤平肝陽熄肝風(fēng)，使風(fēng)、痰交結(jié)之頑邪祛除體內(nèi)，藥理研究表明，鉤藤生物堿對(duì)中樞多巴胺系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用，能明顯抑制小鼠的運(yùn)動(dòng)，有鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用[12]；“治風(fēng)先治血”，川芎、當(dāng)歸養(yǎng)血活血以使“血行風(fēng)自滅”，川芎又可引藥上行緩解頭面部抽搐；防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶氣味俱輕，輕浮而升，有疏散外風(fēng)，加強(qiáng)祛風(fēng)止痙之功效[13]。臨床研究顯示，健脾止動(dòng)湯對(duì)緩解脾虛肝亢證TS癥狀療效顯著[14]，且無不良反應(yīng)[15]；基礎(chǔ)研究也證實(shí)，健脾止動(dòng)湯可明顯改善TS模型鼠刻板運(yùn)動(dòng)和自主活動(dòng)[16]。因此，健脾止動(dòng)湯健脾平肝，祛風(fēng)化痰，可以有效止抽、緩解多動(dòng)、沖動(dòng)，改善患兒神志情緒。

2.2 調(diào)和陰陽

TS共患ADHD由于脾虛肝亢，肝脾功能失調(diào)，導(dǎo)致臟腑功能紊亂，進(jìn)而引起機(jī)體陰陽失衡，出現(xiàn)多動(dòng)少靜的諸多癥狀。如《醫(yī)經(jīng)溯洄集》云“陰陽之在人，均則寧，偏則病”，因此，調(diào)燮陰陽也是治療本病的關(guān)鍵。桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“夫失精家，少腹弦急……脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”原方為治療男子遺精、女子夢(mèng)交等虛勞證[17]，現(xiàn)代醫(yī)家靈活運(yùn)用其調(diào)和陰陽的作用治療多種疾病。李宗偉[18]辨證ADHD和TS為陰不制陽，陰陽失調(diào)，運(yùn)用桂枝加龍骨牡蠣湯以調(diào)和陰陽取得較好的效果。唐彥[19]應(yīng)用此方治療抽動(dòng)障礙，不僅可以緩解抽動(dòng)癥狀，還可增強(qiáng)患兒體質(zhì)。筆者運(yùn)用其調(diào)和陰陽之理治療TS共患ADHD臨床效果頗佳。《內(nèi)經(jīng)陰陽映象》云“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”，全方桂枝、生姜辛溫為陽，芍藥酸苦為陰，大棗甘平可助芍藥化陰，桂枝甘草辛甘化陽，芍藥甘草酸甘化陰[20]，龍骨、牡蠣為常用藥對(duì)，能攝納飛越之陽氣，收斂陽簸搖之陰氣[21]，諸藥合用，達(dá)到調(diào)和陰陽的作用，“陰平陽秘”多動(dòng)少靜諸多癥狀隨之緩解。

3 用藥體會(huì)

3.1 注重誘因

臨床觀察發(fā)現(xiàn)TS共患ADHD患兒平素易感冒，發(fā)病期多有呼吸道感染病史，此為外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，風(fēng)痰走竄所致，則在健脾平肝的同時(shí)注意疏散外風(fēng)，加強(qiáng)宣肺解表作用，加用荊芥、辛夷、薄荷等；如遇學(xué)業(yè)壓力大引起癥狀反復(fù)，加強(qiáng)疏肝柔肝安神之用，如佛手、郁金、白芍、珍珠母。

3.2 適當(dāng)選用蟲類藥

蟲類藥走竄能力強(qiáng)，若患兒病程較久，或者抽動(dòng)癥狀較嚴(yán)重，可配合蟲類藥物僵蠶、蟬蛻、全蝎、地龍、蜈蚣以入絡(luò)搜風(fēng)，其中僵蠶、蟬蛻輕清飛升可入絡(luò)宣風(fēng)泄熱；全蝎、地龍、蜈蚣相對(duì)重濁沉降可以搜風(fēng)剔絡(luò)[22]。過敏體質(zhì)者慎用蟲類藥，因蟲類藥含較多異種動(dòng)物蛋白質(zhì)，部分患兒可出現(xiàn)過敏現(xiàn)象。對(duì)于不清楚是否是過敏體質(zhì)者，首次使用從小劑量開始，并且加用地膚子、白鮮皮抗過敏藥物[23]。

3.3 隨癥加減

TS共患ADHD癥狀復(fù)雜，臨床除了辨證治療外，還要隨癥靈活用藥。性情偏執(zhí)、沖動(dòng)任性嚴(yán)重，伴口腔潰瘍反復(fù)者，加龍膽草、黃連、梔子、生地以清火滋陰。心煩失眠者，頭暈?zāi)垦Ｕ撸铀釛椚?、百合養(yǎng)心安神。伴有遺尿或小便清長者，宜酌加桑螵蛸、補(bǔ)骨脂固腎縮尿。注意力不集中、記憶力減退明顯者，加遠(yuǎn)志、石菖蒲、益智仁豁痰清心益智；情緒障礙明顯者加柴胡、郁金、合歡花疏肝解郁；“久病多虛”“久病多瘀”，一些病程較長，反復(fù)發(fā)作難愈的患兒使用補(bǔ)虛和活血藥物，常用何首烏、龜甲、菟絲子補(bǔ)腎精，雞血藤、桃仁、丹參活血化瘀。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，9歲，2018年1月20日初診?？滔掳Y見：頻繁咧嘴，眨眼睛，偶有甩手踢腿，注意力不集中，多動(dòng)，脾氣急躁，納差，盜汗，夜臥不安，大便干結(jié)，查體：面色青黃，舌淡苔白膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：多發(fā)性抽動(dòng)癥共患多動(dòng)癥；中醫(yī)診斷：肝風(fēng)，臟躁，證屬脾虛肝亢，陰陽失衡。治宜健脾平肝，調(diào)和陰陽。方以健脾止動(dòng)湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減，太子參10 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、半夏6 g、陳皮10 g、柴胡6 g、地龍10 g、遠(yuǎn)志10 g、石菖蒲10 g、全蝎5 g、白附子4 g、僵蠶10 g、防風(fēng)10 g、石斛10 g、麥冬10 g、鉤藤10 g、甘草8 g、桂枝4 g、白芍10 g、龍骨15 g、牡蠣15 g，14劑，日1劑，每日2次，口服，護(hù)理上囑忌食發(fā)物，少看電視，不玩電子產(chǎn)品。

二診(2018年2月5日)：抽動(dòng)、多動(dòng)明顯減輕，眨眼睛、張口咧嘴頻率較前稍有好轉(zhuǎn)，注意力較前集中，面色稍紅潤，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈稍弦細(xì)。原方基礎(chǔ)上去石斛、麥冬，加用木賊草10 g，谷精草10 g，28劑，日1劑，每日2次，口服。

三診(2018年3月5日)：患兒癥狀基本緩解，繼服上方14劑鞏固療效，改為2日1劑，1月后復(fù)診，患兒抽動(dòng)癥狀緩解，上課注意力集中，小動(dòng)作明顯減少，成績上升，基本治愈，囑繼服前方1月鞏固療效，停藥后隨訪半年，未再復(fù)發(fā)。

按 該患兒學(xué)齡期兒童，體質(zhì)虛弱，來診時(shí)病情已反復(fù)發(fā)作2年余，久病耗傷正氣，脾虛失運(yùn)，氣血生化乏源，機(jī)體失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)形體消瘦，面色青黃；脾虛痰濕內(nèi)生，素有脾氣急躁，肝氣不暢，肝風(fēng)內(nèi)生，痰隨風(fēng)動(dòng)，或走竄經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)肢體抽動(dòng)、多動(dòng)、喉中怪聲等；或上蒙神竅，出現(xiàn)注意力不集中，記憶力差，學(xué)習(xí)成績下滑等。日久傷及機(jī)體陰陽，出現(xiàn)盜汗、夜臥不安。因此辨證為脾虛肝亢、陰陽失調(diào)證，首診以健脾止動(dòng)湯聯(lián)合桂枝加龍骨牡蠣湯治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，加谷精草、木賊草增強(qiáng)清肝治療眨眼的作用，三診患兒癥狀基本緩解，囑繼續(xù)服用二診方鞏固療效。總之，從脾虛肝旺、陰陽失衡著手辨治TS共患ADHD，運(yùn)用健脾止動(dòng)湯合桂枝加龍骨牡蠣湯，使肝脾功能協(xié)調(diào)，機(jī)體陰陽平衡，能有效緩解TS共患ADHD癥狀，縮短病程，有較好的臨床治療效果。