1例口服卡馬西平致中毒性表皮壞死松懈癥患者的護(hù)理

王潔 袁珍珍 劉娟

作者單位：441000 襄陽市 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

卡馬西平是臨床上治療各類型癲癇的首選藥物，也可用于治療各種外周神經(jīng)痛等[1-2]。因藥價(jià)格便宜、治療效果好，故臨床應(yīng)用普遍，但也時(shí)有其嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的報(bào)道。中毒性表皮壞死松解癥(TEN)是卡馬西平非常罕見、嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)性不良反應(yīng)[3-4]，以體表皮膚達(dá)30%以上廣泛剝脫為特征，具有起病急、發(fā)展快、病死率高的特點(diǎn)，病死率高達(dá)25%～35%。2019年8月8日，我科收治1例男性23歲癲癇患者，于1周前自行口服卡馬西平后導(dǎo)致TEN，經(jīng)過制定個(gè)性、有效的治療方案和護(hù)理措施，20 d后患者全身表層皮膚覆蓋完整出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，23歲，出生時(shí)有缺血缺氧性腦病病史，6歲時(shí)出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，16歲后發(fā)作明顯增多，未正規(guī)就醫(yī)，自服藥物治療，具體不詳。8月1日換服卡馬西平片，3 d后開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5 ℃，伴咽喉疼痛；8月8日全身出現(xiàn)大量紅色丘疹，當(dāng)日13∶20于我院就診。入住我科NCU病房，查體：神志清楚，體溫40.8 ℃、心率(HR)132次/min、呼吸(R)25次/min、血壓(BP)102/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。急診血常規(guī)：白細(xì)胞3.46×109/L，血小板90.0×109/L，中性粒細(xì)胞比率77.8%；血生化：二氧化碳結(jié)合率18.91 mmol/L，鈣2.03 mmol/L，磷0.21 mmol/L，鎂0.54 mmol/L，PCT降鈣素原7.79 ng/ml，立即給予丙種球蛋白沖擊。8月9日3∶00出現(xiàn)頻繁嘔吐，反復(fù)高熱，體溫達(dá)41 ℃，頭面部新發(fā)大小不等水泡，視物不清，反復(fù)行藥物及物理降溫，癥狀無改善。第2天在紅斑上發(fā)生尼氏征陽性的松弛性大皰，在輕度觸碰時(shí)導(dǎo)致大面積剝離，受累皮膚達(dá)30%，類似II度燙傷。并有三系進(jìn)行性下降：白細(xì)胞1.67×109/L、血紅蛋白128.0 g/L、血小板88.0×109/L，感染控制差，請(qǐng)皮膚科、藥學(xué)部等科室會(huì)診，建議繼續(xù)加強(qiáng)抗感染對(duì)癥治療，給予升白細(xì)胞治療，注意觀察血常規(guī)和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)變化，必要時(shí)替代治療。第4天患者低熱，精神差，頭面部及胸背部可見大片皮膚剝脫，體表分泌物監(jiān)測(cè)提示鮑曼不動(dòng)桿菌感染。繼續(xù)行丙種球蛋白、大劑量甲強(qiáng)龍沖擊，抗感染治療。8月8日患者入院第1天時(shí)處于皮疹初期，患者皮膚僅為疼痛性局部紅斑，典型皮損是扁平、規(guī)則的靶樣紅斑，很快不斷的擴(kuò)散并融合，全身皮膚潮紅，伴瘙癢、疼痛。此時(shí)容易和其他皮膚性疾病混淆，病因不清楚，診斷不明確，初步診斷為藥物過敏。8月9日凌晨患者出現(xiàn)頭面部和上臂新發(fā)彌散性大小不等的尼氏征陽性的水皰，視物不清，伴有眼、口、氣道、眼部分泌物增多?？紤]患者皮損將出現(xiàn)進(jìn)行性加重，目前診斷為“中毒性表皮壞死松懈癥”?；颊咂p進(jìn)展快速，在治療和護(hù)理過程中不可避免接觸皮膚，8月10日患者出現(xiàn)皮膚大片剝脫，整個(gè)皮膚猶如燙傷樣皮損，大面積表皮剝脫后露出鮮紅色、大量滲液的創(chuàng)面，四肢大量紅疹、水泡，口唇及口腔黏膜剝脫、部分結(jié)痂，眼框處皮膚剝脫、結(jié)膜紅腫、滲液，陰囊表皮剝脫、包皮外翻并中度水腫。此階段患者皮膚損傷面積廣泛，且創(chuàng)面滲液較多，加之應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素[5]，機(jī)體抵抗力低下，創(chuàng)面及全身感染風(fēng)險(xiǎn)高。入院后我科護(hù)理團(tuán)隊(duì)積極邀請(qǐng)護(hù)理專家會(huì)診，在皮膚剝脫發(fā)生第一時(shí)間，積極給予皮損換藥，根據(jù)患者皮損發(fā)展現(xiàn)狀給予針對(duì)性癥狀改善措施?；颊哂?周后出現(xiàn)破損皮膚爬皮，皮損處呈粉紅色，無過度肉芽生長(zhǎng)。于10 d后長(zhǎng)出新生皮膚，皮損處完全愈合，表皮出現(xiàn)大量干燥皮屑，無水泡、無破損。

2 護(hù) 理

2.1 環(huán)境 做好消毒隔離，以避免加重感染。每天2次用含氯消毒液(濃度500 mg/L)濕式拖地及擦拭病房?jī)?nèi)物品，如病歷、輸液架、床頭柜等。循環(huán)紫外線消毒機(jī)照射，每次1 h。嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生，物品專人專用，各種操作盡量集中進(jìn)行，操作時(shí)戴外科口罩，使用一次性手套和隔離衣等接觸隔離措施。因患者皮損處滲液較多，我科除了將每日更換的被服送至供應(yīng)室高溫消毒外，還在床單上鋪墊經(jīng)高溫消毒的50 cm×50 cm加厚型紗布。

2.2 發(fā)熱護(hù)理 患者最高溫度41 ℃，伴咽喉疼痛，此時(shí)保持室溫在30～35 ℃，相對(duì)濕度40%～55%。密切觀察體溫變化，遵醫(yī)囑持續(xù)使用冰袋物理降溫及補(bǔ)液治療，維持體溫在38.5 ℃左右。當(dāng)大面積皮損后，患者表皮散熱速度增快，需給予保暖措施。因患者皮膚不能直接接觸被服，我科使用消毒棉墊包裹軀干部分，并支架支撐被服，型如“蒙古包”。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 考慮此疾病發(fā)展迅速，我科于患者入院后即行床旁B超引導(dǎo)下為其留置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，并給予腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合支持治療。因顏面皮損，鼻腸管固定使用柔軟的棉線交叉固定后在頭部系結(jié)。遵醫(yī)囑給予高能量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滴注，每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，患者未出現(xiàn)腹瀉及腹脹等不良反應(yīng)。8月15日患者口腔黏膜無繼續(xù)破損，無流涎、出血，逐步使用吸管緩慢吸食流質(zhì)。從8月20日后過渡到半流食、普食，少食多餐。

2.4 疼痛護(hù)理 TEN后期全身皮膚破潰可導(dǎo)致劇烈疼痛；同時(shí)大面積皮損主要在軀干部，患者無法平臥，持續(xù)采取使用雙手支撐床底坐立位的被迫體位，入睡困難；尤其是在表皮換藥過程時(shí)，會(huì)加劇疼痛感覺，每次換藥時(shí)間可達(dá)1～2 h，容易使患者產(chǎn)生煩躁發(fā)怒。治療期間安排1名護(hù)士專人護(hù)理，做好對(duì)患者的耐心疏導(dǎo)和解釋，遵醫(yī)囑持續(xù)微泵鎮(zhèn)痛藥物，根據(jù)患者疼痛程度及時(shí)調(diào)整?；颊咴贜CU 8 d時(shí)間里配合度及依從性高，能及時(shí)表達(dá)自己的不適，在不斷改進(jìn)皮損治療方法后，疼痛評(píng)分由8分逐步降至3分，可平臥入睡。

2.5 PICC護(hù)理 在評(píng)估預(yù)測(cè)患者大面積皮損發(fā)生后，我科在患者入院第2天即聯(lián)系PICC靜療小組，會(huì)診后成功置入PICC導(dǎo)管。但PICC管道防脫管是關(guān)鍵，我科查閱文獻(xiàn)，采用“皮膚無粘貼三層固定法”進(jìn)行固定，此方法通過3層無菌紗布、膠布和繃帶產(chǎn)生無張力、無粘連包裹[6]，從而解決了PICC管道固定困難的問題。其次由我科靜療小組成員專職執(zhí)行該患者的管道維護(hù)，每日2次、每隔1 h觀察導(dǎo)管外露長(zhǎng)度、導(dǎo)管固定情況及穿刺點(diǎn)情況的護(hù)理措施，做好交接班和護(hù)理記錄，避免發(fā)生靜脈炎、堵管和感染等并發(fā)癥，保證治療的順利進(jìn)行。

2.6 軀干皮損 TEN護(hù)理難點(diǎn)主要表現(xiàn)在皮膚護(hù)理困難，隨著病情發(fā)展不可避免會(huì)接觸患者皮膚，快速引起皮膚剝脫。責(zé)任護(hù)士每日密切觀察患者皮損的面積、顏色的變化以及皮損處的滲液情況。本例患者起始是使用康樂寶造口粉聯(lián)合美寶燒傷擦劑浸潤(rùn)的紗塊外敷治療軀干皮損，每4 h 1次，但是在下次換藥時(shí)，紗布變干變硬，雖揭開敷料前使用37 ℃無菌生理鹽水浸濕后剝離，但仍出現(xiàn)大面積表皮粘連損傷，出血量較大。每日6次的更換頻率工作量大，且增加患者痛苦和費(fèi)用。經(jīng)過院內(nèi)傷口造口小組再次會(huì)診后，決定使用康樂寶造口粉噴灑聯(lián)合優(yōu)拓SSD磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料外敷治療皮損。此新型敷料是一種沒有粘性、非閉合性脂質(zhì)水膠體敷料，由浸漬水膠顆粒(羥甲基纖維素鈉)、凡士林和磺胺嘧啶銀的聚酯網(wǎng)組成[7-8]，更換敷料時(shí)不會(huì)引起疼痛和損傷，所含藥物可發(fā)揮減少創(chuàng)面感染的輔助作用。每次換藥先清洗創(chuàng)面及周圍皮膚,并用棉質(zhì)柔軟的紗布擦干,在皮損處撒上康樂寶造口粉，待吸收后，覆蓋優(yōu)拓SSD，并使用12 cm寬的無菌繃帶纏繞固定。使用該敷料后患者可平躺，每晚能夠入睡，同時(shí)更換敷料不會(huì)再次撕裂患者愈合皮膚，可根據(jù)傷口治療進(jìn)展情況，每1～2 d更換1次。該患者共計(jì)使用此敷料換藥4次，并配合每日3次Carnation-86E光子治療儀照射，破損皮膚皮損處無感染，黏膜呈粉紅色，無過度肉芽生長(zhǎng)。于10 d后新生皮膚長(zhǎng)出，皮損處完全愈合，表皮出現(xiàn)大量干燥皮屑，無水泡、無破損。

2.7 眼部護(hù)理 患者眼框處皮膚剝脫、滲液，結(jié)膜充血紅腫，可見血液樣分泌物，角膜上皮粗糙。每日眼框處皮膚使用生理鹽水清洗后，外涂重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子21 000 IU/支。眼內(nèi)使用無菌紗布或棉簽蘸取溶液輕拭睫毛和眼瞼邊緣的分泌物，選擇用無菌生理鹽水或無菌水沖洗眼瞼和結(jié)膜囊，滴注妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次、玻璃酸鈉滴眼液滴雙眼4～6次/d[9]。無菌紗部覆蓋眼睛，避免強(qiáng)光刺激，保持濕潤(rùn)。

2.8 口腔護(hù)理 90%的患者會(huì)出現(xiàn)口唇及口腔內(nèi)黏膜水腫、剝脫，加上治療藥疹需要使用大劑量糖皮質(zhì)激素，易引起感染[10]。患者起初表現(xiàn)為咽喉疼痛，緊接著出現(xiàn)口唇內(nèi)黏膜水腫、疼痛、流涎等。我們重視了口腔黏膜的早期變化，每天2次口腔護(hù)理采用氯己定光譜抑菌殺菌，并定期做口腔黏膜培養(yǎng)?；颊咴谡麄€(gè)治療期間口腔黏膜未發(fā)生大面積的潰瘍和感染，于8月15日開始由口進(jìn)流質(zhì)飲食。

2.9 會(huì)陰護(hù)理 除軀干、口、面部大面積皮膚剝脫外，患者會(huì)陰部也會(huì)出現(xiàn)表皮損傷，在入科時(shí)便進(jìn)行留置尿管置入。因破損面積小，每天以37 ℃無菌生理鹽水清洗擦干后，使用美寶浸潤(rùn)的紗布包裹，每4 h更換1次，持續(xù)保持清潔干燥。

3 小 結(jié)

對(duì)于TEN治療的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是早期診治，停用致敏藥物以及基礎(chǔ)支持治療[11]。對(duì)于大面積皮損規(guī)范、個(gè)體、精細(xì)的專業(yè)護(hù)理至為關(guān)鍵。我科通過對(duì)皮損處采取康樂寶造口粉噴灑聯(lián)合優(yōu)拓SSD磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料外敷治，聯(lián)合光子治療儀照射的多措施干預(yù)，同時(shí)加強(qiáng)環(huán)境的要求、疼痛的管理、營(yíng)養(yǎng)的支持、管路的護(hù)理，讓整個(gè)護(hù)理措施更具個(gè)體化、針對(duì)性和有效性，患者皮損恢復(fù)痊愈縮短至20 d，不僅減少了患者的住院天數(shù)和住院費(fèi)用，也減輕了患者痛苦。