國(guó)外產(chǎn)前血清學(xué)篩查機(jī)構(gòu)規(guī)劃布局的借鑒與啟示

徐穎， 李小洪， 向良成， 陳英耀， 黃葭燕， 周萍

產(chǎn)前血清學(xué)篩查是出生缺陷二級(jí)防控中重要的防控措施。這項(xiàng)技術(shù)的主要原理是通過(guò)檢測(cè)孕婦血中的相關(guān)蛋白和激素的含量水平，結(jié)合孕婦年齡、體重、孕周、病史等信息，通過(guò)軟件技術(shù)，發(fā)現(xiàn)某些懷疑有先天畸形和遺傳性疾病胎兒的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，并在此基礎(chǔ)上行明確的產(chǎn)前診斷，以防止畸形胎兒的出生[1]。此技術(shù)可以篩查的出生缺陷主要為染色體遺傳的出生缺陷(如唐氏綜合征、18-三體綜合征和13-三體綜合征)、神經(jīng)管結(jié)構(gòu)畸形等。而本研究中的產(chǎn)前血清學(xué)篩查機(jī)構(gòu)主要是指提供孕婦進(jìn)行血清樣本專業(yè)檢測(cè)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其核心部門主要是內(nèi)部的血清樣本檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室。因此，本文所討論的產(chǎn)前血清學(xué)篩查機(jī)構(gòu)的規(guī)劃布局，一定程度上是指提供此類檢測(cè)服務(wù)的生化實(shí)驗(yàn)室的規(guī)劃布局。合理的規(guī)劃布局，對(duì)機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮職能，降低染色體遺傳出生缺陷的發(fā)生，進(jìn)一步提升人口素質(zhì)都有十分重要的意義。西方發(fā)達(dá)國(guó)家進(jìn)行產(chǎn)前血清學(xué)篩查的時(shí)間早于我國(guó)，總結(jié)與提煉這些國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)與做法，可為我國(guó)產(chǎn)前血清學(xué)篩查機(jī)構(gòu)的規(guī)劃布局提供一定的借鑒與參考。

1 典型發(fā)達(dá)國(guó)家產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)規(guī)劃布局的經(jīng)驗(yàn)與做法

通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)和發(fā)達(dá)國(guó)家官方的文件資料，對(duì)典型發(fā)達(dá)國(guó)家產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)的規(guī)劃布局研究發(fā)現(xiàn)，英國(guó)、美國(guó)和澳大利亞這些國(guó)家的產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)，在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方面的區(qū)域集中化或平臺(tái)共享化趨勢(shì)非常明顯，在血樣采集方面則多采取多個(gè)分布廣泛的合作采血點(diǎn)，采血點(diǎn)之間采取同質(zhì)化管理的模式。

英國(guó)在全國(guó)按地域分布，僅設(shè)置有10個(gè)中心實(shí)驗(yàn)室，各家實(shí)驗(yàn)室通過(guò)區(qū)域內(nèi)的樣本轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)孕婦血清進(jìn)行集中式檢測(cè)，這樣不僅能使實(shí)驗(yàn)室獲得相當(dāng)大的當(dāng)?shù)鼐用裱鍢?biāo)志物含量值的樣本數(shù)據(jù)庫(kù)，有利于實(shí)驗(yàn)室根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用竦娜巳禾卣鞅ＷC檢測(cè)預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)值的準(zhǔn)確度；同時(shí)還減少了檢測(cè)時(shí)樣本操作的誤差，提升了操作的同質(zhì)化，確保了檢測(cè)品質(zhì)的穩(wěn)定；同時(shí)，還發(fā)揮了規(guī)模效應(yīng)帶來(lái)的諸如固定設(shè)備采購(gòu)使用、低值易耗品消耗、人頭費(fèi)等的成本開支，顯著提高了利用效率[2]。

美國(guó)在全國(guó)范圍內(nèi)，按照地區(qū)分布有500多家可以提供產(chǎn)前血清學(xué)篩查服務(wù)的實(shí)驗(yàn)室，在機(jī)構(gòu)數(shù)量上比英國(guó)多，一定程度上可能是因?yàn)橛?guó)的10家大型實(shí)驗(yàn)室僅僅負(fù)責(zé)產(chǎn)前血清學(xué)的篩查，而美國(guó)的這500多家實(shí)驗(yàn)室除提供遺傳、染色體異常和遺傳易患病的檢測(cè)外，還可提供其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)服務(wù)。這些實(shí)驗(yàn)室主要來(lái)自商業(yè)部門、大學(xué)和醫(yī)療單位，其中商業(yè)部門會(huì)去到醫(yī)院聯(lián)系收集標(biāo)本，以集中標(biāo)本，進(jìn)行同質(zhì)化操作，并以大數(shù)量為優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，這樣既能保證質(zhì)量，節(jié)省人力，又能盈利[3]。美國(guó)加州的MSAFP(Maternal Serum Alpha-Fetoprotein Screening Program，MSAFP)項(xiàng)目會(huì)將參與篩查項(xiàng)目的孕婦的血樣送到全州8個(gè)區(qū)劃的私人實(shí)驗(yàn)室之一，這些實(shí)驗(yàn)室按照統(tǒng)一的規(guī)程和國(guó)家遺傳疾病實(shí)驗(yàn)室的嚴(yán)格質(zhì)量控制方法進(jìn)行自動(dòng)檢測(cè)，以保證大范圍內(nèi)樣本檢測(cè)操作的同質(zhì)化，然后將結(jié)果上報(bào)至相關(guān)機(jī)構(gòu)，由這些機(jī)構(gòu)分發(fā)檢測(cè)報(bào)告到孕婦[4]。

澳大利亞的西澳大利亞州在1991年，首次實(shí)施了一項(xiàng)針對(duì)唐氏綜合征孕婦的血清篩查(Maternal Serum Screening，MSS)方案，到1994年全州按照地域分布共有6個(gè)單獨(dú)的實(shí)驗(yàn)室能夠提供唐氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[5]，該州共有為數(shù)不多的幾個(gè)實(shí)驗(yàn)室，州內(nèi)實(shí)驗(yàn)室布局呈現(xiàn)出一定的集中趨勢(shì)，這在一定程度上保證了每家實(shí)驗(yàn)室擁有足夠的檢測(cè)例數(shù)，以便于實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)質(zhì)量控制。另外，有相關(guān)研究也表示，澳大利亞對(duì)產(chǎn)前血清學(xué)篩查的方法、指標(biāo)、樣品采集、結(jié)果處理和質(zhì)量控制等都有明確的規(guī)定和要求，對(duì)產(chǎn)前篩查的質(zhì)量控制也給予了相當(dāng)高的重視[6]。

英國(guó)、美國(guó)以及澳大利亞在產(chǎn)前血清學(xué)篩查機(jī)構(gòu)的規(guī)劃布局上，均采用了在一定的區(qū)域范圍內(nèi)，建立區(qū)域中心實(shí)驗(yàn)室的模式，集中負(fù)責(zé)處理其轄區(qū)范圍內(nèi)的孕婦的血清學(xué)檢測(cè)的做法，通過(guò)集中統(tǒng)一檢測(cè)，保證了人員、設(shè)備、試劑在一定程度上的一致性和規(guī)模效應(yīng)的發(fā)揮，從而提升了品質(zhì)與效率。

2 典型發(fā)達(dá)國(guó)家產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)布局特點(diǎn)的技術(shù)因素分析

從上述幾個(gè)典型發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)的做法來(lái)看，產(chǎn)前血清學(xué)篩查機(jī)構(gòu)(含實(shí)驗(yàn)室)在區(qū)域布局設(shè)置上均呈現(xiàn)出一定程度的集中化趨勢(shì)，集中化血清檢測(cè)確實(shí)有一定程度的規(guī)模效益，但也與其檢測(cè)質(zhì)量對(duì)檢測(cè)樣本量有一定的要求有關(guān)。

產(chǎn)前血清學(xué)篩查是基于孕母血清生化標(biāo)志物的測(cè)定值，在此基礎(chǔ)上運(yùn)用生物統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)計(jì)算出孕婦的胎兒患有染色體遺傳病等疾病的風(fēng)險(xiǎn)的一種產(chǎn)前評(píng)估方法。這種產(chǎn)前評(píng)估方法不以孕婦血清中的標(biāo)志物測(cè)定值為最終結(jié)果，而是以1∶n的概率形式評(píng)估孕婦患病的妊娠風(fēng)險(xiǎn)[7]，在其計(jì)算過(guò)程中涉及復(fù)雜的生物統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理過(guò)程；這主要是因?yàn)樵袐D個(gè)體血清標(biāo)志物的水平受孕齡、體重、種族、受孕方式、妊娠胎兒數(shù)、妊娠期吸煙等多種妊娠狀態(tài)影響，孕婦群體血清標(biāo)記物的數(shù)據(jù)分布也通常為非正態(tài)分布，不同孕周檢測(cè)出的群體數(shù)據(jù)離散，群體檢測(cè)值不能用均數(shù)來(lái)表示，而是采用中位數(shù)→中位數(shù)倍數(shù)(multiple of median，MoM)→lgMoM的步驟將數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，調(diào)整為正態(tài)分布，再對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)回歸分析與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，即先從群體數(shù)據(jù)中得到中位數(shù)值，個(gè)體檢測(cè)值將以MoM值的形式表示，最后再用lgMoM值計(jì)算評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)[8-9]?？梢钥吹剑瑐€(gè)體的妊娠風(fēng)險(xiǎn)與其所在實(shí)驗(yàn)室獲得的人群數(shù)據(jù)的中位數(shù)值有著十分密切的聯(lián)系，而此項(xiàng)中位數(shù)值本身受到人群生活習(xí)慣以及種族的影響，在數(shù)值的測(cè)定上往往又受到實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)操作、實(shí)驗(yàn)試劑等的影響。有文獻(xiàn)亦指出，從原則上講，每個(gè)篩查中心實(shí)驗(yàn)室應(yīng)在一定樣本量積累的基礎(chǔ)上，確定自己所服務(wù)人群的中位數(shù)，或至少能證實(shí)從其他途徑獲得的中位數(shù)值能適合其篩查人群，這個(gè)積累樣本量的大小一般要求單個(gè)篩查實(shí)驗(yàn)室每年10 000例以上；或每年5 000例以上，且應(yīng)由3個(gè)以上篩查實(shí)驗(yàn)室共享數(shù)據(jù)，達(dá)到此樣本量可考慮建立確定自己實(shí)驗(yàn)室的中位數(shù)[10-11]。還有研究從減少篩查結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室之間的誤差出發(fā)，建議對(duì)篩查實(shí)驗(yàn)室的規(guī)模提出要求，如對(duì)年檢測(cè)樣本量不足1萬(wàn)人次的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整[12]。

此外，對(duì)于由多個(gè)采血點(diǎn)收集上來(lái)的樣本，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)樣本的貯存、運(yùn)輸?shù)确矫姘凑諊?yán)格的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行把控。另外，還需要考察不同采血點(diǎn)的檢測(cè)結(jié)果是否有顯著差異(可以MoM中值為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn))，如果有明顯差異，且無(wú)法通過(guò)合理的流程或規(guī)范找到差異的來(lái)源(例如校正稱量體重的稱)，就需要考慮對(duì)有差異的采血點(diǎn)的服務(wù)人群建立獨(dú)立的中位數(shù)，且需要建立獨(dú)立中位數(shù)的采血點(diǎn)的血清樣本量各自需要滿足產(chǎn)前篩查，達(dá)到較好質(zhì)量的樣本量的基數(shù)。

只有檢測(cè)樣本量達(dá)到一定的數(shù)量要求，才能建立起適用于本地人群的數(shù)據(jù)中位值，從而更好地保證孕婦個(gè)體的檢驗(yàn)質(zhì)量。從提供孕婦血清學(xué)產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)的規(guī)劃和布局來(lái)說(shuō)，決策者須考慮，在一定的時(shí)間與一定地理范圍內(nèi)，篩查機(jī)構(gòu)獲得的檢測(cè)樣本量的大小是否能保證篩查質(zhì)量，機(jī)構(gòu)的布局與規(guī)范的服務(wù)范圍不能過(guò)窄，覆蓋的人群數(shù)量不應(yīng)過(guò)少；或者在一定范圍的地區(qū)內(nèi)，完全獨(dú)立的篩查服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量不宜過(guò)多，從而稀釋單體機(jī)構(gòu)的篩查樣本量，以致于難以達(dá)到所要求的檢測(cè)品質(zhì)；另外，機(jī)構(gòu)下屬的采血點(diǎn)應(yīng)當(dāng)與機(jī)構(gòu)密切合作，機(jī)構(gòu)本身應(yīng)對(duì)運(yùn)輸?shù)綑C(jī)構(gòu)的外來(lái)標(biāo)本有一定的質(zhì)量要求，從而確保各采血點(diǎn)的樣本在操作層面的同質(zhì)化，以確保樣本歸并的技術(shù)要求。

3 典型發(fā)達(dá)國(guó)家產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)布局特點(diǎn)的運(yùn)營(yíng)分析

英國(guó)、美國(guó)和澳大利亞在機(jī)構(gòu)規(guī)劃布局時(shí)，都強(qiáng)調(diào)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的規(guī)模效應(yīng)以及同質(zhì)化操作對(duì)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量的保證。隨著物流運(yùn)輸技術(shù)、樣本保存技術(shù)的飛速發(fā)展，樣本的集中大量檢測(cè)在當(dāng)下成為可能，許多生化檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室的發(fā)展也呈現(xiàn)出獨(dú)立化、集約化的趨勢(shì)。此種趨勢(shì)的優(yōu)勢(shì)主要如下。

首先，規(guī)?；?jīng)營(yíng)，更有助于實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部運(yùn)營(yíng)成本的控制。一般的大型獨(dú)立醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，往往擁有一定的服務(wù)半徑，可以涵蓋與承擔(dān)較大數(shù)量樣本的集中檢測(cè)，例如，出于規(guī)模經(jīng)濟(jì)與成本控制的考慮，世界上最大的獨(dú)立醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室每天可以處理美國(guó)全國(guó)各地20萬(wàn)客戶的超過(guò)30萬(wàn)個(gè)的標(biāo)本[13]，且已有研究表明，當(dāng)樣本檢驗(yàn)量達(dá)到一定規(guī)模時(shí)，由于規(guī)模效應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室能夠更好地控制內(nèi)部成本[14]。

其次，集中式檢測(cè)、同質(zhì)化操作，更有利于檢測(cè)的質(zhì)量控制；而對(duì)于我國(guó)來(lái)說(shuō)，由于我國(guó)幅員遼闊，地區(qū)之間發(fā)展不平衡，各地區(qū)的實(shí)驗(yàn)室之間，同一地區(qū)的不同級(jí)別的實(shí)驗(yàn)室之間，往往在儀器設(shè)備、操作人員資質(zhì)等方面的水平上存在著較大的差異，一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)往往實(shí)驗(yàn)設(shè)施、檢測(cè)設(shè)備落后，技術(shù)人員水平有限，實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)控欠佳，建立多個(gè)分散的但是能力不足的實(shí)驗(yàn)室，往往沒有建立數(shù)量不多但是技術(shù)過(guò)關(guān)、檢測(cè)質(zhì)量好的集中實(shí)驗(yàn)室成效好。

總結(jié)來(lái)看，集中式、集約型實(shí)驗(yàn)室，由于規(guī)模效應(yīng)、集約檢測(cè)以及同質(zhì)化操作，不僅能夠在一定程度上降低實(shí)驗(yàn)室運(yùn)營(yíng)的成本，而且還能有效地控制實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)質(zhì)量，可以更好地保證其輻射范圍內(nèi)，居民獲得實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)服務(wù)的同質(zhì)性，有利于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。

4 對(duì)我國(guó)的借鑒與啟示

從典型發(fā)達(dá)國(guó)家在產(chǎn)前血清學(xué)篩查機(jī)構(gòu)的規(guī)劃布局經(jīng)驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)，無(wú)論從血清學(xué)篩查技術(shù)本身的特點(diǎn)，即機(jī)構(gòu)服務(wù)量達(dá)到一定的數(shù)量才能保證血清學(xué)篩查的質(zhì)量，還是從機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的成本控制、同質(zhì)化操作對(duì)質(zhì)量的保證等方面來(lái)考慮，在一定程度上對(duì)產(chǎn)前血清學(xué)篩查機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中式規(guī)劃布局是當(dāng)下一種較為優(yōu)良的選擇。

反觀國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀，有研究表明，我國(guó)產(chǎn)前血清學(xué)篩查機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)準(zhǔn)入與管理方面，由于缺乏相關(guān)的規(guī)劃政策指導(dǎo)原則和意見，各省/直轄市產(chǎn)前血清學(xué)篩查機(jī)構(gòu)的設(shè)置管理松緊不一，某些地區(qū)，相關(guān)篩查機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多，而服務(wù)需求量有限，出現(xiàn)部分機(jī)構(gòu)全年篩查服務(wù)數(shù)量少于甚至遠(yuǎn)小于質(zhì)控所需的基準(zhǔn)要求，檢測(cè)品質(zhì)令人堪憂[15-16]。同時(shí)，隨著無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)(non-invasive prenatal testing，NIPT)等DNA新技術(shù)的迅猛發(fā)展，不少孕婦選擇NIPT服務(wù)，這也使得選擇傳統(tǒng)血清學(xué)篩查的人數(shù)將進(jìn)一步減少，機(jī)構(gòu)的服務(wù)量在未來(lái)的時(shí)間里將出現(xiàn)下降的趨勢(shì)，一些服務(wù)量過(guò)少的機(jī)構(gòu)的篩查質(zhì)量將更加難以保證。在綜合分析了典型發(fā)達(dá)國(guó)家的相關(guān)機(jī)構(gòu)設(shè)置經(jīng)驗(yàn)，及其影響因素以后，提出以下幾點(diǎn)建議。

4.1 管控產(chǎn)前血清學(xué)篩查機(jī)構(gòu)的服務(wù)基準(zhǔn)量，以滿足基本質(zhì)控的要求

從產(chǎn)前血清學(xué)篩查技術(shù)本身的特性，以及篩查質(zhì)量管控的實(shí)施來(lái)看，都對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)有服務(wù)量的基準(zhǔn)要求，這就需要在進(jìn)行相關(guān)機(jī)構(gòu)區(qū)域規(guī)劃設(shè)置時(shí)，充分結(jié)合本地的供需實(shí)際，供給不宜過(guò)多，以免稀釋服務(wù)量，難以達(dá)到品質(zhì)管控所需要的規(guī)?；鶞?zhǔn)。筆者認(rèn)為，可結(jié)合本地產(chǎn)前血清學(xué)篩查需求量的預(yù)測(cè)性估計(jì)，與篩查機(jī)構(gòu)年基準(zhǔn)服務(wù)量的要求，確定區(qū)域內(nèi)機(jī)構(gòu)設(shè)置數(shù)量的合理上限。

4.2 鼓勵(lì)區(qū)域中心或多中心實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置，提升同質(zhì)化與規(guī)模效應(yīng)

由于樣本存儲(chǔ)與運(yùn)輸技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于產(chǎn)前血清學(xué)篩查服務(wù)而言，樣本采集與檢測(cè)的異地化已經(jīng)得以實(shí)現(xiàn)；加之集中檢測(cè)，在同質(zhì)化、規(guī)模效應(yīng)等方面的優(yōu)勢(shì)，區(qū)域中心或多中心檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置，已成為一種廣為推崇的規(guī)劃模式。典型發(fā)達(dá)國(guó)家、地區(qū)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)已為此發(fā)展趨勢(shì)提供了有力佐證。而區(qū)域范圍如何界定，是以縣市為單位，還是多個(gè)縣市為單位來(lái)劃分，筆者認(rèn)為可不必太過(guò)拘泥，在省/直轄市層面上，應(yīng)綜合考慮人口、空間分布，已有的產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)設(shè)置水平，未來(lái)產(chǎn)前血清學(xué)篩查的服務(wù)需求量的發(fā)展，從孕婦公平可及、機(jī)構(gòu)技術(shù)服務(wù)能力、本地血清樣本的運(yùn)輸質(zhì)控水平、區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面進(jìn)行考量，規(guī)劃布局中心實(shí)驗(yàn)室的分布。如一些大型城市或超大型城市，則可設(shè)置多中心，并在區(qū)域?qū)用婕訌?qiáng)各中心的聯(lián)動(dòng)。

4.3 加強(qiáng)中心對(duì)各采血點(diǎn)的質(zhì)控要求，從樣本采集、貯存、運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)加強(qiáng)質(zhì)量管控，以提升多采血點(diǎn)樣本的同質(zhì)化

區(qū)域中心或多中心實(shí)驗(yàn)室的規(guī)劃布局，通常與多采血點(diǎn)的分布相聯(lián)系，本研究分析得知，要實(shí)現(xiàn)不同采血點(diǎn)樣本共用中位數(shù)的重要前提，是不同采血點(diǎn)樣本的檢測(cè)結(jié)果無(wú)顯著差異，而影響檢測(cè)結(jié)果的因素中，除了樣本所涉及的目標(biāo)人群本身差異外，不同采血點(diǎn)在樣本采集、貯存、運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)的操作差異，亦會(huì)對(duì)其產(chǎn)生影響，從而造成中心實(shí)驗(yàn)室只能獨(dú)立為各采血點(diǎn)建立起中位數(shù)的情況，難以發(fā)揮集中化的規(guī)模效應(yīng)。因此，應(yīng)盡可能避免由于人為可控因素而造成的采血點(diǎn)間樣本差異。然而，控制了人為因素帶來(lái)的差異(如通過(guò)合理的流程/規(guī)范找到差異的來(lái)源并加以控制)，依然存在顯著差異時(shí)，則需要考慮對(duì)差異的采血點(diǎn)的服務(wù)人群建立獨(dú)立的中位數(shù)，且需要滿足獨(dú)立建立中位數(shù)所需達(dá)到的樣本量基數(shù)。