新生兒重癥監(jiān)護(hù)室硬件設(shè)施改造對(duì)醫(yī)院感染控制與運(yùn)行效益的影響

田佳， 楊麗萍

我國全面放開兩孩政策后，高危妊娠、妊娠合并癥、異常分娩等致使新生兒重癥監(jiān)護(hù)的醫(yī)療服務(wù)需求極劇增加[1-3]。但大部分新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care units，NICU)對(duì)此準(zhǔn)備不足，在硬件設(shè)施、人力資源配置等多方面無法滿足需求，存在醫(yī)療質(zhì)量與安全的巨大隱患。其中，醫(yī)院感染是最易被忽視的因素之一。NICU的硬件設(shè)施對(duì)于醫(yī)院感染控制十分重要。NICU的硬件設(shè)施與NICU的環(huán)境衛(wèi)生、“三區(qū)兩通道”，以及特殊感染的隔離與保護(hù)性隔離等密切相關(guān)，為了符合醫(yī)院感染控制的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，NCIU的硬件設(shè)施亟待改造[4]。但對(duì)NICU進(jìn)行硬件設(shè)施改造需要考慮NICU運(yùn)行效益的影響[5-6]。目前，NICU設(shè)施改造對(duì)醫(yī)院感染控制與運(yùn)行效益的研究尚未見報(bào)道，因此，本文進(jìn)行了相關(guān)研究。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

以武漢市某三級(jí)甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院的NICU為觀察對(duì)象。NICU為無陪護(hù)病室，設(shè)有非感染新生兒病室和感染新生兒病室，現(xiàn)有床位30張，醫(yī)師10人，護(hù)士18人，保潔員1人。

1.2 研究方法

硬件設(shè)施改造包括改造建筑布局和優(yōu)化醫(yī)用設(shè)備兩部分。改造時(shí)間為2015年1-6月。對(duì)比分析改造前2014年1—12月和改造后2015年7月—2016年6月的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.1 參考標(biāo)準(zhǔn)以原衛(wèi)生部頒布的《新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕123號(hào))為參考標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 改造建筑布局病區(qū)總面積不變，擴(kuò)大治療區(qū)面積，壓縮辦公區(qū)面積和醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)面積。擴(kuò)大感染新生兒病室，由1個(gè)單獨(dú)隔離間增加到5個(gè)。改造后每床凈使用面積達(dá)到3 m2，床間距達(dá)到1 m。建立醫(yī)務(wù)人員專用通道、患者專用通道、清潔物品專用通道和醫(yī)療廢物專用通道。改造患兒家屬接待區(qū)，由面對(duì)面開放式改造為玻璃阻隔半開放式。見表1。

表1 NICU建筑布局優(yōu)化前后情況的對(duì)比

1.2.3 優(yōu)化醫(yī)用設(shè)備將非感染新生兒病室和感染新生兒病室的2臺(tái)空氣消毒機(jī)更換為垂直層流裝置，其余區(qū)域空氣消毒機(jī)數(shù)量不做改變。增加非接觸式水龍頭的數(shù)量。取消抹布，更換為一次性表面消毒紙巾。取消可重復(fù)使用奶瓶，更換為一次性奶瓶。取消可重復(fù)使用的濕化瓶，更換為一次性濕化瓶。購置患兒床旁彩色視頻語音通話交流系統(tǒng)。見表2。

表2 NICU優(yōu)化醫(yī)用設(shè)備的情況

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，醫(yī)院感染相關(guān)計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NICU醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)果

NICU的醫(yī)院感染的診斷依據(jù)是《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕2號(hào))。NICU改造前和改造后一年NICU住院人數(shù)分別為957人和1 127人，其中發(fā)生醫(yī)院感染人數(shù)分別有34例(3.55%)和24例(2.13%)，發(fā)病率明顯下降(P<0.05)。見表3。改造后，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)和血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related blood stream infection，CRBSI)的千日感染率均下降。見表4。

表3 改造前后NICU醫(yī)院感染發(fā)生情況的對(duì)比

表4 改造前后VAP和CRBSI發(fā)生情況的對(duì)比

2.2 NICU運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)果

改造前后出院例數(shù)由957人上升為1 127人，增長17.76%。住院死亡率從1.56%降低至1.14%。出院患者平均住院日未發(fā)生變化，均為10.30 d。每住院人次費(fèi)用由20 575 817元上升為23 118 895元，增長12.36%，自費(fèi)部分比例從37.82%增加至56.98%。藥費(fèi)比例從34.84%降至26.82%，醫(yī)用材料收入比例從8.78%降至6.44%降低。醫(yī)院感染控制直接費(fèi)用比例從0.17%上升至0.32%。利潤率從1.34%上升至2.04%。

3 討論

本研究表明，NICU硬件設(shè)施的改造有效提高了醫(yī)院感染控制質(zhì)量。環(huán)境類別從II類環(huán)境提升至I類環(huán)境，醫(yī)院感染發(fā)病率、VAP和CRBSI發(fā)病率均有效降低。改造后，NICU布局與流程十分規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)域與工作區(qū)域徹底分開，徹底做到“醫(yī)患分開、潔污分開、人貨分開”。手衛(wèi)生設(shè)施得到改善，為正確洗手和提高手衛(wèi)生依從性提供了保障。建立了感染新生兒病室，使NICU具備了收治乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染病新生兒的能力。NICU在應(yīng)對(duì)多重耐藥菌感染、羅爾斯頓菌屬感染等特殊感染時(shí)，均采取了非常規(guī)范的隔離措施，未發(fā)生交叉感染。值得一提的是，改造患兒家屬接待區(qū)，由面對(duì)面開放式改造為玻璃阻隔半開放式。玻璃阻隔半開放式談話有效阻隔飛沫，杜絕肢體接觸，防止醫(yī)務(wù)人員的工作服和手的污染。購置患兒床旁彩色視頻語音通話交流系統(tǒng)，減少家屬進(jìn)入的必要性，有效防止了由人員流動(dòng)造成的污染。

面對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)，NICU作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一部分，必須提高運(yùn)行效益。各NICU通常認(rèn)為醫(yī)院感染控制會(huì)增加運(yùn)行成本，致使運(yùn)行效益下降。因此，在不發(fā)生醫(yī)院感染聚集、(疑似)醫(yī)院感染暴發(fā)的情況下，各NICU主觀上最大程度地壓縮醫(yī)院感染控制相關(guān)支出[7-10]。大多數(shù)NICU隸屬于兒科管理，區(qū)域上也包含在兒科病房里面，所在建筑老舊，設(shè)計(jì)上無法滿足現(xiàn)在醫(yī)院感染控制的要求。大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)心建筑重新設(shè)計(jì)、施工、設(shè)備采購等增加運(yùn)行成本，不愿主動(dòng)購置醫(yī)院感染控制相關(guān)新設(shè)備。而且這些設(shè)備的采購費(fèi)、設(shè)備折舊費(fèi)、使用費(fèi)、維修費(fèi)、保養(yǎng)費(fèi)等均由NICU自己部分或者全部承擔(dān)。垂直層流裝置、一次性表面消毒紙巾、一次性奶瓶、一次性濕化瓶等設(shè)備，在診療服務(wù)提供后，無法按照政府計(jì)費(fèi)目錄收費(fèi)，或者價(jià)格太低。大多數(shù)NICU為了生存與發(fā)展，為了降低成本，均不愿意購置，或者即使購置也不使用。本研究表明，NICU硬件設(shè)施改造，在提高醫(yī)院感染控制質(zhì)量的同時(shí)，還能夠提升運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)。改造后出院例數(shù)上升，住院死亡率降低，出院患者平均住院日未發(fā)生變化。每住院人次費(fèi)用增長，且自費(fèi)部分比例增長。藥費(fèi)比例和醫(yī)用材料收入比例降低。醫(yī)院感染控制直接費(fèi)用比例上升，但是利潤率增高。建立的感染新生兒病室，不僅使NICU不需要再轉(zhuǎn)診傳染病新生兒，同時(shí)提高了救治急危重癥新生兒的能力，擴(kuò)大了病人來源，提升了出院例數(shù)。每住院人次費(fèi)用增加，而且費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，自費(fèi)部分比例加大。這有助于NICU運(yùn)行效益的提高，因?yàn)榧蔽Ｖ匕Y新生兒的救治受到政府醫(yī)療保險(xiǎn)政策的支持，收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以獲得政府大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助，減少醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)罰款[11-13]。

通過本研究表明，NICU醫(yī)院感染控制與運(yùn)行效益并不矛盾和對(duì)立。相反，通過NICU硬件設(shè)施改造，提高了醫(yī)院感染控制質(zhì)量，提升了NICU的醫(yī)療服務(wù)能力。NICU作為整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中非常重要的環(huán)節(jié)，其醫(yī)療服務(wù)能力的提高對(duì)相關(guān)學(xué)科(如婦科、產(chǎn)科、生殖醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、臨床藥學(xué)等)的發(fā)展均帶來重要影響。最終帶來的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體服務(wù)能力與運(yùn)行效益的提高。另外，通過NICU硬件設(shè)施改造，提高了醫(yī)院感染控制質(zhì)量，避免了由醫(yī)院感染直接或間接引起的醫(yī)患糾紛，避免了由此造成的經(jīng)濟(jì)損失，其挽回的潛在運(yùn)行效益，不應(yīng)被忽視。