“新木桶理論”在新型冠狀病毒肺炎疫情期醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用

劉歡， 陳嘉莉， 朱華云， 劉華

“木桶理論”是管理學(xué)上流傳著的經(jīng)典理論，是指對(duì)于一個(gè)沿口不齊的木桶而言，其盛水的多少并不受木桶上最長(zhǎng)木板的影響，而是受木桶上最短木板的影響[1]。在管理領(lǐng)域，大家往往更關(guān)注的是發(fā)展“長(zhǎng)板”，而忽略了“短板”的重要性。實(shí)際上一個(gè)木桶能不能裝水，能裝多少水，除了與最短木板有關(guān)外，還與木桶底板是否結(jié)實(shí)、木板之間是否有縫隙等有關(guān)，這被稱為“新木桶理論”。目前，一場(chǎng)突如其來(lái)的新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)疫情正在向全球蔓延，截止2020年5月7日，全球累計(jì)確診病例3 765 535例[2]，其中西班牙共有45 924名醫(yī)護(hù)人員感染新冠病毒，占到了總感染人數(shù)的約20%。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，發(fā)生新冠肺炎院內(nèi)感染，其造成的危害是巨大的，嚴(yán)重威脅著醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生新冠感染事件給人們敲響了警鐘，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)院感染防控工作，減少醫(yī)務(wù)人員發(fā)生新冠感染。因此，本研究以某三甲醫(yī)院為案例分析，對(duì)其應(yīng)用新木桶理論在新冠肺炎疫情期的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行梳理，這對(duì)有效提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量，更好地保障醫(yī)務(wù)人員安全具有重要意義。

1 夯實(shí)桶底

面對(duì)疫情，醫(yī)院感染管理工作的核心在于降低新冠肺炎醫(yī)院感染發(fā)生率，防止聚集性事件發(fā)生。國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員病例發(fā)病的高峰期可能出現(xiàn)在2020年1月28日，在為新冠肺炎患者提供診治服務(wù)的422家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，共有3 019名醫(yī)務(wù)人員感染了新型冠狀病毒，可能存在非職業(yè)暴露造成的感染[3]。疫情初期，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染可能與各收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)新冠肺炎相關(guān)的醫(yī)院感染防控制度還不健全、防護(hù)用品未完全按規(guī)范要求使用、醫(yī)用防護(hù)口罩/醫(yī)用外科口罩未完全配備到位、醫(yī)務(wù)人員對(duì)新冠肺炎病毒的認(rèn)知有限等因素有關(guān)。因此，要夯實(shí)醫(yī)院感染管理桶底，必須要完善新冠時(shí)期醫(yī)院感染管理制度、流程、規(guī)程(SOP)、應(yīng)急預(yù)案、質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等，確保科室進(jìn)行醫(yī)院感染管理工作時(shí)能夠有章可循。借助OA辦公系統(tǒng)發(fā)布公告通知、設(shè)置感控辦專屬文件柜，下設(shè)不同標(biāo)簽，分別儲(chǔ)放新冠防控相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、制度流程、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)資料等，供職工隨時(shí)查閱下載學(xué)習(xí)，并定期對(duì)消毒隔離等相關(guān)制度資料進(jìn)行修訂完善，確保與國(guó)家新規(guī)范新要求接軌，做到與時(shí)俱進(jìn)[4]。只有桶底牢固，所有的木板才能穩(wěn)于立足。

2 固化長(zhǎng)板

2.1 拓展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)功能

在原有的杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，根據(jù)新冠肺炎疾病的特點(diǎn)，設(shè)置發(fā)熱病人預(yù)警模塊(包括發(fā)熱病人基本信息、發(fā)熱日期及體溫、核酸、CT、抗體等新冠相關(guān)檢查)，將監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)熱閾值由之前的38℃降低為37.2℃，擴(kuò)大發(fā)熱病人的抓取范圍，避免遺漏。每日對(duì)發(fā)熱病人進(jìn)行排查，發(fā)熱原因不能明確者，及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通并督促醫(yī)生復(fù)查核酸、CT、抗體等新冠相關(guān)檢查，及時(shí)識(shí)別高危病人，減少傳播風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。

2.2 強(qiáng)化病人及陪護(hù)的管理

對(duì)患者加強(qiáng)健康宣教，所有入院的患者及陪護(hù)均需規(guī)范佩戴口罩，注意咳嗽禮儀、保持一米的安全距離。對(duì)于門(mén)診病人，提倡網(wǎng)上預(yù)約看診，避免扎堆聚集。把好入院關(guān)口，所有入院人員均需進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，體溫正常者方能入院，門(mén)診嚴(yán)格執(zhí)行“一人一診一室”；住院部嚴(yán)格執(zhí)行“一患一陪護(hù)”制度，所有新入院患者及其陪護(hù)需接受流行病學(xué)調(diào)查、核酸、抗體等新冠肺炎相關(guān)檢查，結(jié)果無(wú)異常方可入院，入院期間謝絕病房探視，病房注意開(kāi)窗通風(fēng)。

2.3 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及手衛(wèi)生意識(shí)

經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是新冠肺炎主要的傳播途徑，因此口罩與手衛(wèi)生是有效預(yù)防措施中的關(guān)鍵措施[4-5]。不斷培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的重要性，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，注意手衛(wèi)生。

3 補(bǔ)齊短板

3.1 補(bǔ)齊防護(hù)物資配備的短板

針對(duì)新冠疫情期醫(yī)務(wù)人員防護(hù)工作中的短板弱項(xiàng)，加強(qiáng)部門(mén)間統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加強(qiáng)醫(yī)院管理，落實(shí)落細(xì)防護(hù)要求。疫情初期，各醫(yī)院防護(hù)用品配備不充足、醫(yī)用外科口罩未普及使用。該院2020年1月中旬左右感控辦擬定了各科室防護(hù)用品配備一覽表(第一版)，積極與設(shè)備處、藥學(xué)部溝通協(xié)調(diào)采購(gòu)防護(hù)物資及消毒用品，物資采購(gòu)遇到困難時(shí)積極尋找同類別的可替代的符合規(guī)范要求的防護(hù)用品，確保防護(hù)物資庫(kù)存充足。

3.2 補(bǔ)齊制度、落實(shí)的短板

環(huán)境表面清潔消毒是醫(yī)院感染控制的基礎(chǔ)，但環(huán)境物表面清潔消毒這項(xiàng)工作往往由“短板人員”操作，故存在著發(fā)熱病區(qū)、發(fā)熱門(mén)診環(huán)境物表清潔消毒工作落實(shí)不到位的問(wèn)題，造成一定的安全隱患。針對(duì)此問(wèn)題，感控辦與護(hù)理部溝通協(xié)調(diào)后決定發(fā)熱門(mén)診、發(fā)熱病區(qū)分別設(shè)置兩名護(hù)理消毒員，專門(mén)負(fù)責(zé)科內(nèi)儀器設(shè)備臺(tái)面的清潔消毒工作；保潔工人負(fù)責(zé)地面及醫(yī)療廢物的清理工作。感控辦聯(lián)合護(hù)理部分批次對(duì)各科室護(hù)理消毒員、保潔工人進(jìn)行清潔消毒規(guī)程的培訓(xùn)，一對(duì)一指導(dǎo)落實(shí)，促使制度落到實(shí)處，為醫(yī)務(wù)人員及患者創(chuàng)造一個(gè)安全、清潔的工作和就醫(yī)環(huán)境。

3.3 補(bǔ)齊管理模式的短板

建立完善新冠防控醫(yī)院感染管理四級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系：新冠防控醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理防控督導(dǎo)小組、醫(yī)院感染管理科、科室感控小組，明確各層級(jí)職責(zé)，充分發(fā)揮管理體系的作用。

醫(yī)院層面上，成立新冠肺炎防控醫(yī)院感染管理委員會(huì)，定期召開(kāi)新冠肺炎防控醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)部門(mén)醫(yī)院感染方面存在的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行剖析，利用頭腦風(fēng)暴法、專題小組討論法等幫助科室查找問(wèn)題發(fā)生的原因，尋找解決方案，科室利用PDCA、品管圈等管理工具，不斷持續(xù)改進(jìn)。

科室層面上，科室成立新冠肺炎防控醫(yī)院感染管理小組(科主任為組長(zhǎng)、副主任、護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，下設(shè)感控監(jiān)督員)。科室醫(yī)院感染管理小組成員職責(zé)：建立科內(nèi)防護(hù)用品使用臺(tái)賬，每天發(fā)放防護(hù)用品并督促檢查防護(hù)用品的規(guī)范使用，督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)用品的流程是否規(guī)范，尤其是脫的過(guò)程，是否按照規(guī)范要求進(jìn)行，并嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生；每天監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員及患者體溫，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)上報(bào)；督促科內(nèi)病人及家屬佩戴口罩并保持1米以上安全距離等，做好科室日常醫(yī)院感染管理工作，強(qiáng)化科內(nèi)一級(jí)質(zhì)控。

院科兩級(jí)之間，成立新冠時(shí)期醫(yī)院感染管理防控督導(dǎo)小組。國(guó)家相關(guān)規(guī)范要求感控辦專職人員要檢查和指導(dǎo)各科室各崗位所有醫(yī)務(wù)人員對(duì)感染控制和防護(hù)工作的落實(shí)情況[5]。基于國(guó)情，絕大多數(shù)醫(yī)院感染管理科專職人員配備不充足，不能完全滿足每日督導(dǎo)需求，經(jīng)醫(yī)院新冠防控領(lǐng)導(dǎo)小組批復(fù)同意后，由醫(yī)務(wù)處派遣幾名醫(yī)生、護(hù)理部派遣幾名護(hù)理人員，共同組成新冠時(shí)期醫(yī)院感染管理防控督導(dǎo)小組。經(jīng)醫(yī)院感染管理科對(duì)這些防控小組成員進(jìn)行培訓(xùn)后，由督導(dǎo)小組成員和醫(yī)院感染管理科成員每日共同完成督導(dǎo)工作，每日對(duì)督導(dǎo)情況進(jìn)行匯總分析并及時(shí)反饋給各科室，對(duì)存在的問(wèn)題不斷進(jìn)行銷號(hào)清零。

3.4 補(bǔ)齊人員素質(zhì)的短板

針對(duì)預(yù)檢分診、工勤人員、保衛(wèi)處、支助中心、藥學(xué)部等人員新冠肺炎防控知識(shí)較薄弱的問(wèn)題，醫(yī)院感控辦利用“鄂云感控APP” “釘釘視頻直播” “云課堂”等互聯(lián)網(wǎng)+感控模式開(kāi)展全員多形式的新冠肺炎防控知識(shí)同質(zhì)化培訓(xùn)，減少人員聚集培訓(xùn)導(dǎo)致的交叉感染。通過(guò)“理論+現(xiàn)場(chǎng)或視頻實(shí)踐操作”相結(jié)合的考核模式對(duì)各級(jí)各類人員(醫(yī)護(hù)技、感控監(jiān)督員、保潔工人、醫(yī)療廢物回收人員、行政后勤服務(wù)人員等)開(kāi)展多次手衛(wèi)生、外科口罩/醫(yī)用防護(hù)口罩佩戴等防控知識(shí)考核，考核合格一個(gè)、復(fù)工復(fù)崗一個(gè)。知信行健康行為改變模式認(rèn)為，知識(shí)是形成信念與態(tài)度的基礎(chǔ)，信念是行為改變的動(dòng)力，最終改變自己的行為是最終目標(biāo)，通過(guò)不斷進(jìn)行新冠肺炎防控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員防控意識(shí)，改變醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理中的防控行為[6]。

4 消除縫隙

新冠肺炎疫情期的醫(yī)院感染管理工作不僅僅是醫(yī)院感染管理這一個(gè)部門(mén)的事情，還涉及到全院醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、設(shè)備、門(mén)診等諸多方面，因此疫情期的醫(yī)院感染管理工作需要醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、門(mén)診等多部門(mén)協(xié)作，共同配合[7]。對(duì)于醫(yī)院感染管理人員這個(gè)“大木桶”來(lái)說(shuō)，由于每個(gè)個(gè)體在知識(shí)層面、專業(yè)技術(shù)、所占立場(chǎng)等各方面的差異，存在縫隙在所難免，只有盡可能地減少縫隙，每個(gè)人都是科學(xué)感控的實(shí)踐者，才有利于醫(yī)院感染管理學(xué)科的發(fā)展。因此，提倡多學(xué)科協(xié)作，醫(yī)院感染管理人員與臨床醫(yī)護(hù)技人員、行政后勤人員等密切配合，采取多學(xué)科聯(lián)合模式(MDT)對(duì)新冠肺炎疫情期各科室防護(hù)級(jí)別及防護(hù)用品的配備、清潔消毒制度、流程等進(jìn)行分析討論，制訂出切實(shí)可行的防控方案。

5 箍緊鐵箍

新冠肺炎疫情期的醫(yī)院感染管理制度雖是為醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的，但要靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)護(hù)技工勤人員等整體執(zhí)行落實(shí)。制度規(guī)范的執(zhí)行落實(shí)包括系統(tǒng)培訓(xùn)、過(guò)程跟蹤指導(dǎo)監(jiān)督，以及結(jié)果評(píng)估、分析、反饋和處理等過(guò)程，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的全流程。本研究案例醫(yī)院制訂新冠清潔消毒登記本及各部門(mén)新冠肺炎感染防控措施落實(shí)情況督導(dǎo)表[8]，每日對(duì)各科室醫(yī)院感染管理情況進(jìn)行督導(dǎo)考核，并與績(jī)效掛鉤，其基本原則是綜合量化、突出重點(diǎn)、點(diǎn)面結(jié)合、兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。根據(jù)綜合考評(píng)結(jié)果，對(duì)醫(yī)院感染管理工作落實(shí)較好的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)未達(dá)到規(guī)定分值的，根據(jù)考核辦法通報(bào)批評(píng)或扣罰績(jī)效。對(duì)于“木桶”而言，如果沒(méi)有鐵箍的約束，木板也只是散落的個(gè)體，不能發(fā)揮整體的效能。通過(guò)檢查落實(shí)各項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)行目標(biāo)考核，并與績(jī)效掛鉤，才能凝固成為一個(gè)堅(jiān)固的“木桶”。

6 強(qiáng)化把手

一個(gè)桶能裝多少水，除了取決于桶底、木板外，把手也發(fā)揮著很重要的作用。“把手”越結(jié)實(shí)耐用，裝的水就越多。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)院感染管理工作中就充當(dāng)著把手的作用，是整個(gè)團(tuán)隊(duì)的核心和大腦?！傲嗟那濉钡念I(lǐng)導(dǎo)者不僅有較高的領(lǐng)導(dǎo)力和凝聚力，還有正確的決策力。充分了解整個(gè)團(tuán)隊(duì)成員的優(yōu)缺點(diǎn)，掌握自己帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)成員擅長(zhǎng)“干什么”，注重人與事相宜，事與職匹配，達(dá)到人、事、智效益最大化[9]。與此同時(shí)，“把手”也需在人財(cái)物精神等方面給予最大化的支持。①精神支持：分管院長(zhǎng)利用專班會(huì)、培訓(xùn)會(huì)、微信群等各種途徑強(qiáng)調(diào)科主任是科內(nèi)醫(yī)院感染管理工作第一責(zé)任人，要重視科內(nèi)醫(yī)院感染管理工作，不扎堆不聚會(huì)、科內(nèi)病人有發(fā)熱等異常情況及時(shí)上報(bào)，若因工作不到位導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染，要追究責(zé)任，督促科主任要履職盡責(zé)。②人力支持：適當(dāng)派遣其他科室人員到感控辦支援，承擔(dān)文字處理等基礎(chǔ)工作。③財(cái)力支持：所有防護(hù)用品支出不算入科室支出，均由醫(yī)院買(mǎi)單，保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全。④物力支持：優(yōu)化升級(jí)醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，采購(gòu)ATP監(jiān)測(cè)儀、環(huán)境清潔消毒監(jiān)測(cè)包等醫(yī)院管理督導(dǎo)輔助檢查工具；為方便管理病人及陪護(hù)，各科室門(mén)禁系統(tǒng)也逐步配備到位。

新冠疫情期醫(yī)院感染管理工作中合理應(yīng)用“新木桶理論”，明確“長(zhǎng)板” “短板”正確對(duì)待，充分發(fā)揮每一塊“木板”的優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)凝聚力、向心力，才能使醫(yī)院感染管理工作水平得到提升，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。