復(fù)合式小梁切除手術(shù)治療青光眼患者的臨床探討

孫曹毓 周晶 王輝

青光眼是發(fā)生率較高且常見的因?yàn)檠蹓哼^高致盲的疾病,青光眼患者有多種病因,主要以原發(fā)性青光眼為主,我國人口多,青光眼的患者數(shù)量較多,因?yàn)檠蹓洪L時(shí)間處于一種高壓狀態(tài),輕者視力下降,極易使視神經(jīng)處于永久性的損害,導(dǎo)致視力無法恢復(fù),嚴(yán)重者可能會(huì)致盲［1］,目前治療青光眼的主要方式是手術(shù)治療,常規(guī)的小梁切除手術(shù)是目前最常見的治療青光眼的手術(shù)方式,也是我國臨床上最常見的手術(shù)治療青光眼的方式。常規(guī)小梁切除手術(shù)具有非常明顯的效果,但是淺前房、眼壓過低、功能性濾過泡等并發(fā)癥的發(fā)生率高,而且常規(guī)的小梁切除手術(shù)術(shù)后易引起青光眼的復(fù)發(fā)［2-4］。隨著手術(shù)方式的不斷改進(jìn),經(jīng)過人們的改良,在手術(shù)過程中使用了抗代謝藥物,使鞏膜瓣縫合牢固,而且能夠調(diào)整鞏膜瓣縫線,大大減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［5-8］。本院于2017 年4 月～2019 年12 月期間采用復(fù)合式小梁切除手術(shù)(小梁切除口減小+絲裂霉素+前房穿刺)治療青光眼70 例(70 眼)效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年4 月～2019 年12 月收治的青光眼患者70 例(70 眼),其中男39 例,女31 例,年齡35～71 歲,平均年齡48.5 歲；其中開角型青光眼7 例,慢性閉角型青光眼23 例,急性閉角型青光眼40 例；繼發(fā)性閉角型青光眼2 例?；颊咝g(shù)前視力0.05～1.00,平均視力0.60；術(shù)前眼壓12～31 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),平均眼壓23 mm Hg。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、止血?jiǎng)?靜脈滴注20%甘露醇250～500 ml,1.5 h 內(nèi)滴注完畢。顯微鏡下偏鼻或顳上方向作以穹窿部為基底的8～10 mm 結(jié)膜瓣,術(shù)野暴露8 mm×6 mm,分離Tenon 囊,作以角膜緣為基底、邊長為5 mm 梯形的1/2 鞏膜厚度的板層鞏膜瓣,剝離至透明角膜緣內(nèi)1 mm。將粘有0.4%絲裂霉素C 的棉片置于鞏膜瓣下,覆蓋球結(jié)膜2～4 min［9］。平行于虹膜表面鼻上方角膜緣內(nèi)1.2 mm 處,應(yīng)用生理鹽水沖洗,應(yīng)用25 號(hào)針頭作針尖指向6:00 位的傾斜輔助口。將稍寬于所切小梁的周邊虹膜組織切除。在顳側(cè)端頂角做1 針可調(diào)縫線,用10-0 尼龍線結(jié)節(jié)縫合鞏膜瓣鼻側(cè)端頂角,球結(jié)膜對位縫合1～2 針［10］,恢復(fù)鞏膜瓣,自前房穿刺口注入平衡鹽溶液,恢復(fù)前房。下方結(jié)膜下注射妥布霉素20 mg、地塞米松2.5 mg,敷料蓋眼。術(shù)后復(fù)方托品卡胺滴眼液活動(dòng)瞳孔,全身使用常規(guī)抗生素,局部使用激素,減少術(shù)眼的炎癥反應(yīng)。裂隙燈下觀察濾過泡形成和功能,測眼壓、檢查眼底,觀察切口對合情況、縫線在位情況、前房形成及虹膜反應(yīng)情況,觀察并注意其他并發(fā)癥情況。根據(jù)眼壓、前房形成情況、術(shù)后濾過泡形態(tài)拆除可調(diào)整縫線。濾過泡針刺分離聯(lián)合絲裂霉素C 球結(jié)膜下注射,形成功能性濾過泡。拆除后濾過眼壓仍偏高,患者則行眼球指壓按摩,濾過泡隆起和眼壓降低是眼球按摩的療效標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者前房情況、濾過泡形成情況、術(shù)后瞳孔情況、視力、眼壓以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 前房情況 70 眼術(shù)中均形成人工前房,術(shù)后1 d無淺前房發(fā)生,在第2～4 天呈Ⅰ度淺前房有6 眼(8.6%),以后均未出現(xiàn)淺前房。

2.2 濾過泡形成 70 眼中形成濾枕時(shí)有5 眼發(fā)生結(jié)膜對合不良,加固縫合后再次前房注水,良好濾過泡形成。5 眼濾區(qū)不明顯,經(jīng)眼球按摩后濾區(qū)明顯。術(shù)后1 d 6 眼形成半透明狀濾枕。

2.3 術(shù)后瞳孔 70 眼在術(shù)中虹膜輕微向創(chuàng)口膨隆,9 眼在切除小梁過程中虹膜根部球形膨出,放出房水后繼續(xù)手術(shù),虹膜推回。術(shù)后瞳孔形狀無明顯變形,無虹膜后粘連。

2.4 視力 所有患者視力為0.06～1.00,平均視力為0.70,與術(shù)前無明顯差異。

2.5 眼壓 70 眼眼壓均控制在正常范圍。術(shù)后隨訪,有3 眼眼壓高于正常范圍,其中開角型青光眼2 眼,繼發(fā)性閉角型青光眼1 眼。

2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況 無早期并發(fā)白內(nèi)障發(fā)生,4 例術(shù)中虹膜根切后出血,經(jīng)前房穿刺平衡液沖洗,術(shù)后1 d 出血基本吸收。

3 討論

隨著眼科顯微手術(shù)的進(jìn)展,在常規(guī)小梁切除基礎(chǔ)上不斷改進(jìn),要求在青光眼手術(shù)后眼壓控制的情況下并發(fā)癥越來越少,手術(shù)操作越來越精細(xì)。

術(shù)中絲裂霉素的應(yīng)用,絲裂霉素通過與DNA 雙鏈發(fā)生交聯(lián)而抑制DNA 的合抑制細(xì)胞增殖［11-13］,具有很強(qiáng)的抗增殖能力。應(yīng)用絲裂霉素,在術(shù)后早期濾過泡未及時(shí)形成時(shí)輔助眼球按摩以促進(jìn)濾過泡形成,在小梁切除口減小的情況下,保持小引流口的充分暢通,可以早期防止濾道結(jié)疤,應(yīng)用時(shí)要注意避免淺前房、濾過過強(qiáng)、脈絡(luò)膜脫離、黃斑水腫等并發(fā)癥［14］。

對小梁切除口進(jìn)行了縮小。青光眼濾過術(shù)的目的是以維持較健康的眼壓狀態(tài),將房水外引流至結(jié)膜下,使視功能得到保護(hù),蓄積、吸收,產(chǎn)生新的房水循環(huán),手術(shù)后濾過泡的大小與小梁切除口大小成正比,與鞏膜瓣大小、厚度成反比。手術(shù)眼壓控制成功的關(guān)鍵在于濾過道的外引流持續(xù)存在［15］。較小的小梁切除即使在小梁濾過無功能的情況下,可以充分外引流房水。小梁切除2.0～2.5 mm 功能性濾過泡出現(xiàn)更多,并發(fā)癥更少,眼壓控制成功率更高。顯微小梁切除口小,術(shù)中對組織的損傷更小,減少前房出血、術(shù)后虹膜睫狀體炎并發(fā)癥,能明顯減少晶狀體、虹膜、睫狀體的損傷。

在小梁切除前進(jìn)行術(shù)中采取了前房穿刺,注射平衡液,促使前房及濾過泡的形成。目的是用于前房形成、前房沖洗；排出少許房水,降低眼壓［16］。確保小梁切除過程中虹膜不脫出,避免器械過多地接觸虹膜組織,對虹膜組織損傷小、術(shù)后虹膜色素脫落現(xiàn)象明顯低于術(shù)中虹膜脫出者。小梁切除術(shù)中行前房穿刺,確保濾過效果,根據(jù)液體從鞏膜瓣下滲漏檢測濾過口的功能,通過穿刺口注入平衡鹽溶液,及時(shí)調(diào)整鞏膜瓣縫合的松緊度［17］。小梁切除術(shù)后濾過泡是否形成關(guān)系到濾過手術(shù)成敗的關(guān)鍵。通過前房穿刺口注入平衡鹽溶液重建前房。青光眼小梁切除術(shù)后房水流失,出現(xiàn)前房出血、脈絡(luò)膜上腔出血、脈絡(luò)膜脫離、白內(nèi)障等并發(fā)癥,低眼壓可使眼內(nèi)血管反射性擴(kuò)張,減輕眼內(nèi)反應(yīng)及濾過性手術(shù)后的并發(fā)癥。通過對小梁切除術(shù)的改進(jìn),提高了手術(shù)降壓的成功率,進(jìn)一步降低了青光眼手術(shù)的并發(fā)癥,為青光眼治療提供最有效的方法。

綜上所述,施行復(fù)合式小梁切除手術(shù)治療青光眼療效確切,能促進(jìn)功能濾過泡形成,主動(dòng)調(diào)節(jié)房水濾過量,術(shù)后并發(fā)癥少,可減少鞏膜瓣瘢痕,安全性高,提高手術(shù)的成功率,是青光眼手術(shù)治療的理想術(shù)式。