多層螺旋CT 與超聲心動(dòng)圖在急診疑似主動(dòng)脈夾層診斷中的臨床價(jià)值

李春旭

主動(dòng)脈夾層也叫主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,是心外科較為少見(jiàn)的一種突發(fā)性疾病。該病雖然發(fā)生率不高,但發(fā)病后則有較高的致死率,發(fā)病后若未及時(shí)得到有效治療,患者24 h 內(nèi)死亡率可達(dá)到25%～38%,發(fā)病7 d死亡率則可達(dá)到50%左右；而心力衰竭、心包填塞、夾層破裂等并發(fā)癥則是導(dǎo)致該病患者死亡的重要因素［1］。早期明確診斷并予以患者有效治療是預(yù)防或減少該病患者死亡的有效方式。MSCT 及超聲心動(dòng)圖均為臨床上診斷急性主動(dòng)脈夾層的常用方式,但當(dāng)前臨床上對(duì)于MSCT 技術(shù)、超聲心動(dòng)圖兩種診斷技術(shù)應(yīng)用情況的比較則相對(duì)較少,本次研究就兩種診斷方式在急診主動(dòng)脈夾層患者中的應(yīng)用情況進(jìn)行了如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2019 年12 月在本院就診的疑似主動(dòng)脈夾層患者95 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：以患者癥狀體征、病史等情況分析均高度懷疑為主動(dòng)脈夾層；患者均知曉研究?jī)?nèi)容,同意研究開(kāi)展；患者均同時(shí)接受MSCT 檢查及超聲心動(dòng)圖檢查；患者精神狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有主動(dòng)脈瘤、心肌梗死等心血管疾病者；既往伴有主動(dòng)脈夾層史者；不愿參與研究者。其中男55 例,女40 例；年齡最小30 歲,最大75 歲,平均年齡(52.9±7.7)歲；入院原因：60 例患者因胸背部突發(fā)劇烈疼痛就診,20 例患者因胸悶就診,15 例患者因其他原因就診。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動(dòng)圖檢查方法 儀器選用美國(guó)GE E8超聲診斷儀,同時(shí)選用配套的心臟專(zhuān)用探頭,設(shè)置探頭頻率為1～5 MHz。予以患者胸骨上窩、鎖骨上窩、經(jīng)劍突下等掃描,對(duì)患者心臟、主動(dòng)脈根部、主動(dòng)脈弓、升主動(dòng)脈、胸降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及其主要分支情況進(jìn)行連續(xù)、多切面觀(guān)察；觀(guān)察內(nèi)容包括主動(dòng)脈腔內(nèi)徑、主動(dòng)脈內(nèi)膜分離范圍及部分、主動(dòng)脈夾層破裂口部位、大小等,同時(shí)觀(guān)察假腔內(nèi)血栓形成情況、心包積液及受累及情況、心室壁運(yùn)動(dòng)情況、主動(dòng)脈瓣開(kāi)閉情況等。

1.2.2 MSCT 檢查方法 儀器選用東軟Neu Viz128 排螺旋CT 掃描儀,設(shè)置掃描參數(shù)為140 kV、250～350 mA,設(shè)置層距為0.5 mm,層厚為1.0 mm,設(shè)置準(zhǔn)直器寬度為1 mm×64；對(duì)比劑選用碘海醇+0.05%氯化鈉溶液,先行平掃,再行增強(qiáng)掃描；經(jīng)右側(cè)前壁靜脈注射對(duì)比劑,注射流速設(shè)置為4.5 ml/s,以智能跟蹤技術(shù)掃描,以主動(dòng)脈弓下方為CT 閾值觸發(fā)點(diǎn),掃描范圍從主動(dòng)脈弓上3～5 cm 至腹主動(dòng)脈分叉下3 cm。將掃描所得圖像及數(shù)據(jù)輸入至工作站,并以多平面重建技術(shù)、最大密度投影技術(shù)、容積再現(xiàn)技術(shù)等對(duì)管腔內(nèi)情況進(jìn)行顯示。

兩種診斷方式的診斷結(jié)果均由科室具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的2 名主治醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估,若有不同的診斷意見(jiàn)出現(xiàn),則需進(jìn)行全科討論,最后獲取最終結(jié)果。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析手術(shù)病理結(jié)果,并以此為金標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算比較兩種診斷方式對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷的靈敏度與特異度、對(duì)主動(dòng)脈夾層分型檢出率、對(duì)主動(dòng)脈夾層相關(guān)損害的檢出情況、真假腔最大內(nèi)徑。

主動(dòng)脈夾層分型標(biāo)準(zhǔn)：以Debakey 分類(lèi)法為依據(jù)進(jìn)行分型,Ⅰ型：主動(dòng)脈夾層累及范圍從升主動(dòng)脈下降為主動(dòng)脈,或達(dá)到腹主動(dòng)脈；Ⅱ型：主動(dòng)脈夾層僅累及升主動(dòng)脈；Ⅲ型：主動(dòng)脈夾層累及降主動(dòng)脈,若向下累及腹主動(dòng)脈則記為ⅢB 型,未累及腹主動(dòng)脈則為ⅢA 型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果分析 95 例患者經(jīng)手術(shù)病理確診為主動(dòng)脈夾層77例,占81.1%；其中DebakeyⅠ型42例,Debakey Ⅱ型19 例,Debakey Ⅲ型16 例。

2.2 兩種診斷方式對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷的靈敏度與特異度比較 MSCT 對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷的靈敏度為90.9%(70/77),特異度為88.9%(16/18)；超聲心動(dòng)圖對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷的靈敏度、特異度分別為75.3%(58/77)、94.4%(17/18)；MSCT 對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷的靈敏度明顯高于超聲心動(dòng)圖,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.663,P=0.010＜0.05)；MSCT 對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷的特異度略低于超聲心動(dòng)圖,但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.364,P=0.546＞0.05)。

2.3 兩種診斷方式對(duì)主動(dòng)脈夾層分型檢出率比較 MSCT 診斷對(duì)Debakey Ⅰ型、Debakey Ⅱ型、Debakey Ⅲ型的檢出率分別為95.2%(40/42)、89.5%(17/19)、81.3%(13/16)；超聲心動(dòng)圖對(duì)Debakey Ⅰ型、Debakey Ⅱ型、Debakey Ⅲ型的檢出率分別為76.2%(32/42)、78.9%(15/19)、68.8%(11/16)；兩種診斷方式對(duì)Debakey Ⅰ型檢出率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.222,P=0.013＜0.05),但兩種診斷方式對(duì)Debakey Ⅱ型、Debakey Ⅲ型的檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.792、0.667,P=0.374、0.414＞0.05)。

2.4 兩種診斷方式對(duì)于主動(dòng)脈夾層相關(guān)損害的檢出情況比較 MSCT 診斷方式對(duì)內(nèi)膜破口、內(nèi)膜片、血栓、心包積液、主動(dòng)脈瓣損害的檢出率分別為80.5%(62/77)、96.1%(74/77)、97.4%(75/77)、97.4%(75/77)、13.0%(10/77),超聲心動(dòng)圖對(duì)內(nèi)膜破口、內(nèi)膜片、血栓、心包積液、主動(dòng)脈瓣損害的檢出率分別為72.7%(56/77)、71.4%(55/77)、77.9%(60/77)、80.5%(62/77)、55.8%(43/77)；兩種診斷方式對(duì)內(nèi)膜破口的檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.305,P=0.253＞0.05),兩種診斷方式對(duì)內(nèi)膜片、血栓、心包積液、主動(dòng)脈瓣損害的檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.238、13.509、11.175、31.329,P=0.000、0.000、0.001、0.000＜0.05)。

2.5 兩種診斷方式檢測(cè)的真假腔最大內(nèi)徑比較MSCT 檢測(cè)的真腔與假腔最大內(nèi)徑分別為(13.3±2.3)、(24.5±3.5)mm,超聲心動(dòng)圖檢測(cè)的真腔與假腔最大內(nèi)徑分別為(13.0±2.5)、(24.9±3.1)mm；兩種診斷方式檢測(cè)的真腔與假腔最大內(nèi)徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

主動(dòng)脈夾層是臨床上發(fā)生率較低的一種心外科疾病,其主要是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液自主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂進(jìn)入主動(dòng)脈中膜,促使中膜分離,然后沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展所形成的主動(dòng)脈壁二層分離現(xiàn)象。發(fā)病后患者多可見(jiàn)突發(fā)的劇烈疼痛感,但臨床上尚未明確導(dǎo)致該病發(fā)生的具體原因,通常認(rèn)為高血壓、年齡增長(zhǎng)與該病的發(fā)生有較大的關(guān)聯(lián),因此臨床上通常將控制血壓、維持患者血壓穩(wěn)定作為治療該病的基礎(chǔ)［2］。對(duì)于具有手術(shù)指征者需及時(shí)予以患者手術(shù)治療。另外,研究顯示該病具有潛在災(zāi)難性,若不及時(shí)開(kāi)展治療,極易引發(fā)嚴(yán)重后果,甚至可導(dǎo)致患者死亡,其早期死亡率可達(dá)到每小時(shí)1%。因此,及早明確診斷,并及時(shí)采取有效措施進(jìn)行治療非常必要。

現(xiàn)階段臨床上診斷主動(dòng)脈夾層的有效方式即增強(qiáng)造影,并被作為該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn),在臨床得到推廣應(yīng)用。但該診斷方式多需在CT 室開(kāi)展,且檢查時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)于急診患者多不太適應(yīng)。近年來(lái),隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,MSCT 技術(shù)、超聲心動(dòng)圖技術(shù)等均逐漸被應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層患者的診斷中,為急診患者的診療爭(zhēng)取了更多寶貴時(shí)間。其中超聲心動(dòng)圖為臨床上診斷心血管疾病的有效方式,通過(guò)予以患者超聲心動(dòng)圖診斷可幫助操作者觀(guān)察患者心臟及大動(dòng)脈內(nèi)部結(jié)構(gòu),將其應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層患者的診斷中可敏感的發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈擴(kuò)張及內(nèi)膜片回聲情況,從而能夠快速的對(duì)內(nèi)膜剝離部位、剝離程度及范圍等情況進(jìn)行顯示；同時(shí)該診斷方式還可對(duì)多種高風(fēng)險(xiǎn)征象進(jìn)行顯示,如主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣反流、心包積液等,可為急診手術(shù)提供有效指征［3］。另外,超聲心動(dòng)圖檢查的開(kāi)展還可幫助醫(yī)生對(duì)患者心功能狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)改變等情況進(jìn)行了解,可為臨床診斷及治療方案的制定提供有效參考。而MSCT 診斷則可通過(guò)對(duì)多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積重建(VR)等技術(shù)的應(yīng)用更為直觀(guān)的對(duì)患者病變部位、內(nèi)膜剝離情況、主動(dòng)脈各主要分支供血及受累情況、真假腔情況等進(jìn)行顯示,并可準(zhǔn)確的對(duì)各部位主動(dòng)脈腔、真假腔內(nèi)徑進(jìn)行測(cè)量,進(jìn)而可為臨床診斷、疾病分型等情況的確定提供有效參考［4,5］。本次研究結(jié)果顯示,MSCT 對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷的靈敏度明顯高于超聲心動(dòng)圖,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；MSCT 對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷的特異度略低于超聲心動(dòng)圖,但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩種診斷方式對(duì)Debakey Ⅰ型檢出率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),但兩種診斷方式對(duì)Debakey Ⅱ型、Debakey Ⅲ型的檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩種診斷方式對(duì)內(nèi)膜破口的檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),兩種診斷方式對(duì)內(nèi)膜片、血栓、心包積液、主動(dòng)脈瓣損害的檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩種診斷方式檢測(cè)的真腔與假腔最大內(nèi)徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。分析其原因,可能是由于超聲心動(dòng)圖檢查易受患者心肺等組織器官、肥胖、胸廓畸形等因素的影響,且診斷結(jié)果的判定易受檢查者經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷的影響,使得診斷結(jié)果的客觀(guān)性相對(duì)較低有關(guān)；另外MSCT 的后期圖像處理功能較為強(qiáng)大,能夠更為清晰的顯示真假腔起始位置、內(nèi)膜破口情況等,可進(jìn)一步提升診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性,并可為后期治療方案的選擇及預(yù)后情況的判定提供有效參考［6］。但本次研究顯示,MSCT 對(duì)主動(dòng)脈夾層患者主動(dòng)脈瓣損害的檢出率明顯低于超聲心動(dòng)圖檢查,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),表明超聲心動(dòng)圖檢查在反映患者心功能及血流狀態(tài)方面的效果更為理想,其可能是由于超聲心動(dòng)圖對(duì)于血流信號(hào)的敏感度較高,能夠清晰的對(duì)患者心臟舒縮狀態(tài)、各瓣口血流情況等進(jìn)行顯示有關(guān)。

總之,MSCT 與超聲心動(dòng)圖檢查在急診主動(dòng)脈夾層患者的診斷中均可發(fā)揮積極作用,均可為臨床診斷及治療提供有效參考。但相對(duì)而言MSCT 的診斷準(zhǔn)確率更高,且擁有強(qiáng)大的后期圖像處理能力,能夠更為清晰的顯示患者病變部位情況,可為臨床治療方案的制定提供參考。臨床醫(yī)生可根據(jù)患者具體情況及兩種診斷方式的優(yōu)缺點(diǎn)為依據(jù),合理選擇診斷方式。