支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合全身抗生素治療兒童難治性肺炎的臨床研究

高展奎 黃鎮(zhèn)奎 蔡卓宏

小兒肺炎多為病原菌入侵下呼吸道感染引起,全年均可發(fā)病,以冬春較為常見。流行病學(xué)分析指出,我國小兒肺炎發(fā)病率10%～30%,為影響患兒身心健康的主要疾病之一［1］。目前在小兒肺炎的治療中β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)用較多,但實(shí)際治療中部分患兒在應(yīng)用此兩種抗生素進(jìn)行治療后仍然不能達(dá)到良好治療效果,且隨用藥時(shí)間延長,體內(nèi)病原菌耐藥性逐漸增加,最終發(fā)展為難治性肺炎［2］。全球統(tǒng)計(jì)顯示,小兒肺炎每5～7 年可能出現(xiàn)一次地區(qū)流行,流行時(shí)間為6～8 個(gè)月。在我國調(diào)查統(tǒng)計(jì)中顯示,小兒肺炎發(fā)病率近年來有所上升,難治性肺炎發(fā)病率隨之上升,相關(guān)治療方案逐漸引起重視［3］。目前本病的傳統(tǒng)抗生素治療方案已無法滿足臨床治療需求,肺泡灌洗作為臨床治療中常用方案,本文為探討支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合全身抗生素治療在兒童難治性肺炎患兒中的應(yīng)用效果,選入50 例患兒進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018 年2 月～2019 年2 月收治的50 例難治性肺炎患兒作為研究對(duì)象,所有患兒符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》［4］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血清支原體抗體免疫球蛋白M(IgM)陽性；②患兒有肺外、肺內(nèi)多種并發(fā)癥；③病程＞3 周；④C 反應(yīng)蛋白＞40 mg/L；⑤患兒及其家屬知情本次研究治療方案及安全性后自愿加入；⑥未合并心、肺功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①一般資料不齊全；②未能與本院簽訂協(xié)議；③未滿足納入標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和觀察組,每組25 例。對(duì)照組患兒中男16 例,女9 例；平均年齡(6.58±1.25)歲。觀察組患兒中男15 例,女10 例；平均年齡(6.62±1.27)歲。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患兒給予輸液治療、霧化吸入治療、全身抗生素治療、拍背吸痰等常規(guī)治療。經(jīng)驗(yàn)性用藥β-內(nèi)酰胺類選擇注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉(商品名：新特滅,湘北威爾曼制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20051606),100～300 mg/(kg·d)。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素選擇阿奇霉素干混懸劑(商品名：希舒美,輝瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H10960112),首日給藥10 mg/(kg·d),口服,后續(xù)降為5 mg/(kg·d),總給藥12 d,根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素。

1.2.2 觀察組 患兒給予支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合全身抗生素治療。常規(guī)全身抗生素治療與對(duì)照組一致。利用奧林巴斯支氣管鏡(本院擁有奧林巴斯BF-XP290 外徑3.1 mm,1.2 mm 通道和BF-P290 電子支氣管鏡外徑4.0 mm,2.0 mm通道等4 條鏡子)進(jìn)行檢查,并進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù),術(shù)前禁食4～6 h,術(shù)前0.5 h 肌內(nèi)注射阿托品(紹興民生醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H33021662)0.01～0.03 mg/kg,術(shù)前15 min 肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20067040)0.3 mg/kg,利多卡因(江蘇朗歐藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20055377)咽喉部位氧化驅(qū)動(dòng)噴霧麻醉10 min,給予氧氣吸入,術(shù)中再給予2%利多卡因氣道黏膜表面麻醉,插入支氣管鏡后觀察其肺不張部位,選擇相應(yīng)支氣管進(jìn)行灌洗,支氣管鏡遠(yuǎn)端固定完成后向內(nèi)注入溫生理鹽水,體重＜20 kg 者灌洗量控制在1 ml/(kg·次),體重≥20 kg 者灌洗量為20 ml/ 次,利用13.3～20.0 kPa 負(fù)壓吸出灌洗液,于病變部位收集灌洗液松送檢,術(shù)中密切觀察患兒生命體征,整個(gè)住院治療期間給予患兒1～3 次肺泡灌洗。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組患兒治療生效時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、發(fā)作頻率及治療后血氧分壓、二氧化碳分壓。癥狀緩解標(biāo)準(zhǔn)：每小時(shí)咳嗽次數(shù)下降≥50%；生效標(biāo)準(zhǔn)：每小時(shí)咳嗽次數(shù)下降≥30%；發(fā)作頻率：患兒每小時(shí)咳嗽次數(shù)。

1.3.2 比較兩組患兒臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后患兒咳嗽、咳痰等癥狀基本消失,體溫恢復(fù)正常,肺部啰音基本消失；有效：治療后患兒咳嗽、咳痰等癥狀顯著改善,體溫趨于正常,肺部啰音減輕；無效：治療后患兒臨床癥狀無改善或有惡化,體溫未恢復(fù)正常,腹部啰音依然清晰。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 比較兩組患兒治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括惡心、嘔吐、竇性心動(dòng)過速等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組患兒治療顯效18 例、有效6 例、無效1 例,總有效率為96.0%；對(duì)照組患兒治療顯效10 例、有效4 例、無效11 例,總有效率為56.0%。觀察組患兒總有效率顯著高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.965,P＜0.05)。

2.2 兩組治療生效時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、發(fā)作頻率比較 觀察組患兒治療生效時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、發(fā)作頻率分別為(4.59±1.02)d、(5.16±1.03)d、(7.69±1.54)d、(0.56±0.05)次/h,對(duì)照組患兒治療生效時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、發(fā)作頻率分別為(6.39±1.22)d、(7.96±1.63)d、(10.57±2.01)d、(1.61±0.24)次/h。觀察組患兒治療生效時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組,發(fā)作頻率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.660、7.261、5.687、21.415,P＜0.05)。

2.3 兩組住院時(shí)間、治療費(fèi)用比較 觀察組患兒住院時(shí)間、治療費(fèi)用分別為(14.07±1.26)d、(1.08±0.21)萬元,對(duì)照組患兒住院時(shí)間、治療費(fèi)用分別為(18.96±2.36)d、(1.59±0.36)萬元。觀察組患兒住院時(shí)間短于對(duì)照組,治療費(fèi)用低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.139、6.118,P＜0.05)。

2.4 兩組治療后血氧分壓、二氧化碳分壓比較 治療后,觀察組患兒血氧分壓、二氧化碳分壓分別為(83.17±10.25)、(43.59±5.64)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),對(duì)照組患兒血氧分壓、二氧化碳分壓分別為(67.58±8.33)、(53.71±6.97)mm Hg。治療后,觀察組患兒血氧分壓顯著高于對(duì)照組,二氧化碳分壓顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.902、5.644,P＜0.05)。

2.5 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患兒發(fā)生嘔吐1 例、竇性心動(dòng)過速1 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為8.0%；對(duì)照組發(fā)生嘔吐1 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為4.0%。兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.355,P＞0.05)。

3 討論

兒童由于生理機(jī)能尚未發(fā)育成熟,對(duì)外界病原菌抵抗能力較弱,更易患獲得性肺炎。近年來我國人口密度上升,各類病原體傳染風(fēng)險(xiǎn)上升,小兒肺炎發(fā)病率即隨之上升［4］。小兒肺炎為目前威脅兒童成長的主要疾病之一,臨床治療中獲得性肺炎的主要治療方案為抗生素治療,但在治療過程中抗生素劑量不當(dāng)、選擇不當(dāng)、部分特殊病例合理抗生素治療效果不佳等情況的發(fā)生,導(dǎo)致病原體耐藥性增強(qiáng),逐步發(fā)展為難治性肺炎。此病發(fā)生后臨床治療難度及危害性較大,可短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致患兒肺部大面積受累,出現(xiàn)大量胸腔積液、肺膿腫、氣胸等,嚴(yán)重時(shí)可促使閉塞性支氣管炎、肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生［5］。

目前在難治性肺炎治療中,全身抗生素治療依然為常用治療方案,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為常用抗生素之一,能不可逆的結(jié)合至細(xì)菌核糖體50s 亞基上,阻斷其轉(zhuǎn)肽作用及信使RNA(mRNA)位移,抑制其蛋白質(zhì)合成?，F(xiàn)代研究證實(shí)此藥藥物機(jī)制為結(jié)合50s 亞基23SrRNA 的特殊靶位,阻斷肽?；摹癆”位移向“P”,抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成,并通過與L22 蛋白質(zhì)結(jié)合,破壞細(xì)菌核糖體,促使肽酰轉(zhuǎn)移RNA(tRNA)在肽鍵延長階段更早從核糖體解離［6］。不過,單一使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進(jìn)行全身治療效果一般,生效時(shí)間慢［7］。

支氣管鏡作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)產(chǎn)物,用于各類呼吸道疾病的診療中表現(xiàn)良好［8］。支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)利用支氣管鏡作為給藥通道,直接進(jìn)行灌洗,清除患兒呼吸道及肺泡中滯留物質(zhì),直接緩解其氣道阻塞情況,并改善其呼吸功能。通過直接給藥于患兒肺部,提高病灶藥物濃度,進(jìn)一步提高藥物治療效果。在常光妮等［8］的臨床研究中指出,利用支氣管肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合藥物治療較常規(guī)單一藥物治療效果更佳,患者臨床治療有效率更高、恢復(fù)更快、住院治療費(fèi)用更低。本次研究結(jié)果顯示：觀察組患兒總有效率顯著高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.965,P＜0.05)。觀察組患兒治療生效時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組,發(fā)作頻率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.660、7.261、5.687、21.415,P＜0.05)。觀察組患兒住院時(shí)間短于對(duì)照組,治療費(fèi)用低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.139、6.118,P＜0.05)。治療后,觀察組患兒血氧分壓顯著高于對(duì)照組,二氧化碳分壓顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.902、5.644,P＜0.05)。與其研究結(jié)果基本一致。進(jìn)一步證明在兒童難治性肺炎的治療中應(yīng)用支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合全身抗生素治療效果顯著。

綜上所述,在兒童難治性肺炎的治療中采用支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合全身抗生素治療效果確切,較常規(guī)抗生素治療效果更佳,可積極推廣。