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    任南新教授治療孕期潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗

    2020-01-11 07:11:51呂晶武
    環(huán)球中醫(yī)藥 2020年4期
    關(guān)鍵詞:潰瘍性黃芩結(jié)腸炎

    呂晶武

    潰瘍性結(jié)腸炎是一種非特異性炎癥性腸病,臨床特點是腹痛、大便次數(shù)增多、里急后重、黏液膿血便,中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“痢疾”“腸風(fēng)”“大瘕泄”等范疇。近年來,其發(fā)病率呈不斷上升趨勢,且以青壯年居多。因女性患者及醫(yī)生常擔(dān)憂孕期用藥對子代的不良影響,且本病病因未明,常見發(fā)作期和緩解期交替,加之女性孕期的獨特生理變化,治愈難度極大。任南新教授是第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,從醫(yī)50載,臨床經(jīng)驗豐富,尤其擅長治療消化系統(tǒng)的疑難雜證。先后診治孕期潰瘍性結(jié)腸炎患者數(shù)十例,均已順利生產(chǎn),且對患者子女的長期隨訪中未見不良反應(yīng)的發(fā)生。筆者有幸?guī)煆娜卫蠈W(xué)習(xí),收獲頗豐。現(xiàn)將其治療孕期潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗特色介紹如下。

    1 清熱化濕貫穿始終

    任老認(rèn)為該病的病理因素以濕熱為主,濕熱壅滯腸間與氣血搏結(jié),腸道傳導(dǎo)失司所致。《類證治裁》云:“證由胃腑濕蒸熱壅,致氣血凝結(jié),夾糟粕積滯進入大小腸,傾刮脂液,化膿血下注。”故治療重在清熱化濕。同樣,李佃貴教授治療潰瘍性結(jié)腸炎就以化濁解毒法貫穿始終[1]。范恒教授也強調(diào)濕熱是潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病之本[2]。但濕性黏滯,難以驅(qū)除,且與熱結(jié),用藥燥濕易助熱,用藥清熱易傷脾陽而助濕。辨別濕與熱之間的多少輕重尤為重要,有一分熱清一分熱,有一分濕化一分濕,清熱藥的分量與化濕藥的比例都要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn),詳加辨別后確定,充分體現(xiàn)出中醫(yī)辨證論治的精髓?;颊哂袩嵯蟊憩F(xiàn)時以清熱為先,熱易清而濕難除,熱去則濕邪勢孤,便于分消驅(qū)之。

    任教授說過,如果因為考慮到孕期而不敢使用清熱化濕藥,單純使用健脾化濕之法維持,疾病往往易于復(fù)發(fā)甚至進展。潰瘍性結(jié)腸炎無論是活動期還是緩解期均存在濕熱的病理因素,濕熱貫穿在本病的始終。正虛則邪戀,同樣邪去才能正安,即便是孕期也要清熱化濕。

    清熱化濕是治療本病的關(guān)鍵,常用中藥有黃連、黃芩、炒山梔等,藥理學(xué)研究顯示其具有抗炎作用[3],濕熱即炎癥,清熱化濕相當(dāng)于西醫(yī)的抗炎治療。任老常用茯苓、豬苓、薏苡仁等利濕之品通利小便,一則“利小便所以實大便”,二則此類利濕之品健脾,可緩解孕期多見的妊娠反應(yīng)。孕后陰血下聚養(yǎng)胎,肝氣偏旺,故見惡心嘔吐等肝胃不和表現(xiàn)。酌加荊芥、鉤藤、防風(fēng)等疏肝降逆止嘔,且風(fēng)藥勝濕有利于穩(wěn)定病情,可以根據(jù)病情選用。如遇暑季可用藿香、佩蘭、砂仁等芳香化濕之品,醒脾避穢解暑。

    2 氣血同調(diào)寒溫并用

    金代劉完素曾提出“調(diào)氣則后重自除,行血則便膿自愈”的經(jīng)典治痢原則,并創(chuàng)制了芍藥湯。白芍的主要藥理成分為白芍總苷,目前白芍總苷已作為免疫調(diào)節(jié)藥運用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療[4]。其強調(diào)的調(diào)理氣血觀點與恢復(fù)免疫耐受相類似,在西醫(yī)可理解為免疫調(diào)節(jié)治療。潰瘍性結(jié)腸炎病位在大腸,屬陽明經(jīng),多氣多血,故任老認(rèn)為治療該病應(yīng)氣血同調(diào)。

    任南新教授常用黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾扶正,中藥藥理研究證明,具有健脾益氣作用的中藥對調(diào)節(jié)人體的免疫功能有很好的療效,且有抗炎作用[5]。潰瘍性結(jié)腸炎病程較長,久病入絡(luò),瘀血內(nèi)存,故便血癥狀時常出現(xiàn)。治療血證“宜行血不宜止血”,常用活血止血藥,如茜草、蒲黃、三七等。丁澤民主任也認(rèn)為本病的病理因素有濕熱、氣滯、血瘀、痰濁等,而血瘀則是其局部病變的主要病理因素[6]。任老多以自創(chuàng)的腸愈湯為底方,按清熱藥、化濕藥、益氣藥、止血藥分別選取,多則3~4味,少則1~2味。常大膽使用炮姜、肉桂與黃芩、制大黃相伍,寒溫并用。寒藥與熱藥的配比劑量,依據(jù)患者的癥狀體征調(diào)節(jié)?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為大黃“蕩滌腸胃,推陳致新”,《本草綱目》載“主治下痢赤白,里急腹痛”。黃芩為治瀉要藥,入大腸經(jīng),善清熱祛濕亦可止血安胎,更適合孕期使用。配伍炮姜、肉桂溫中止痛、溫經(jīng)止血,不僅能溫化濕邪,還可制約黃芩、制大黃的苦寒,從而起到相得益彰之效,這與黃雅慧教授認(rèn)為的本虛標(biāo)實、寒熱錯雜是該病發(fā)病特點的觀點非常吻合[7]。因考慮到孕期,用量宜小,一般3~5 g,中病即止。但“有故無損,亦無損也”,針對腹痛、腹瀉、便血等癥狀的不同進行治療,迅速有效控制病情,反而較畏懼傷胎、保守用藥更有實效。

    3 固護胎元用藥輕靈

    《內(nèi)經(jīng)》云:“正氣存內(nèi),邪不可干。邪之所湊,其氣必虛?!贝瞬』颊叽蠖嗥馓澨摚尻柌簧齽t生泄瀉。脾胃虧虛,機體免疫功能必然下降,無力驅(qū)邪外出,導(dǎo)致病邪留戀,反復(fù)發(fā)作。該病患者的本虛主要表現(xiàn)為脾腎陽虛,但孕期用藥不宜過于溫補:一是“產(chǎn)前一盆火”,溫補助熱,易耗傷人體之陰液,導(dǎo)致陰陽失衡;二是孕期峻補影響脾運,有礙氣血化生。孕期如果本病沒有急性發(fā)作,不宜過多干預(yù),控制病情,改善癥狀即可。所用各藥劑量均不逾10 g,且加炙甘草、大棗,不僅調(diào)和諸藥,還可固護胎元。

    任老喜用煨葛根、陳皮治療孕期潰瘍性結(jié)腸炎。煨葛根不僅升陽止瀉、還能升清氣使津液上承;陳皮理氣開胃,可改善孕期消化不良之癥。治病與安胎并重,療效甚佳,且長期使用也很安全。雖然任老臨床用藥不畏孕期而縮手縮腳,但有毒之品卻從不使用。對于藥典記載有胎毒性的也一律不用。

    4 寧心安神緩解壓力

    潰瘍性結(jié)腸炎患者常因擔(dān)心病情而抑郁或焦慮,心理壓力過大可導(dǎo)致腸道及全身癥狀加重。如果在潰瘍性結(jié)腸炎活動期懷孕,病情有可能加重[8]。當(dāng)患者有懷孕計劃時,應(yīng)通過綜合調(diào)治將疾病控制在穩(wěn)定狀態(tài)后妊娠,至少在孕前6個月需停用免疫抑制劑[9]。在患者備孕前要與其進行有效溝通,使其在緩解期進行備孕,讓其了解疾病本身不會引起胎兒畸形,但在妊娠的任何階段出現(xiàn)疾病的活動,均可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)果[10],讓患者做好心理預(yù)期,保持心理健康,并積極配合治療。

    心理壓力與潰瘍性結(jié)腸炎的病情活動密切相關(guān)。心理因素即中醫(yī)學(xué)中的情志,《素問·靈蘭秘典論篇》載“心者,君主之官,神明出焉”,提示人的精神活動與心的生理功能有關(guān)。對于孕婦的不良情緒,除了給予心理疏導(dǎo),治療上還需加寧心安神之品,如百合、蓮子、首烏藤等。并在飲食起居上給予指導(dǎo),如補充益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群,合理而有節(jié)制的加強營養(yǎng),根據(jù)各自情況補充鐵劑和維生素。通過綜合調(diào)治可以有效控制和減少潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā),緩解癥狀,幫助患者順利平穩(wěn)度過孕產(chǎn)期。

    5 驗案舉隅

    患者,女,29歲。2018年3月28日初診。患者反復(fù)黏液血便1年,服用多種藥物療效不佳,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腸鏡檢查確診為“潰瘍性結(jié)腸炎”,病人因發(fā)現(xiàn)懷孕1周,為求純中藥治療而來本院??淘\:面色萎黃,倦怠體乏,下腹隱痛時作,肛門墜脹,大便日行3~4次,夾黏液少量血,睡眠欠佳,舌苔薄白、質(zhì)黯紅,脈細(xì)滑。辨證屬正虛邪戀,脾氣虛弱,濕熱內(nèi)蘊,脈絡(luò)失和,治當(dāng)健脾化濕,調(diào)和氣血。處方:炙黃芪10 g、潞黨參10 g、炒白術(shù)9 g、炒白芍10 g、茯苓10 g、陳皮6 g、肉桂3 g、防風(fēng)10 g、黃芩10 g、制大黃3 g、三七粉3 g、仙鶴草10 g、蒲黃10 g、百合10 g、地榆10 g、炙甘草6 g,7劑。水煎,分2次服。2018年4月4日二診:腹痛好轉(zhuǎn),大便日行3~4次,血黏液減少。仍覺乏力,食欲欠佳,苔脈同前。原方減地榆、三七粉,加麥芽、神曲各10 g,7劑,水煎服。2018年4月11日三診:患者腹痛已除,夜寐好轉(zhuǎn),大便無膿血,少許黏液,日行2~3次,肛門時有墜脹,苔脈同前。原方去陳皮、仙鶴草、蒲黃,7劑,水煎服。2010年4月18日四診:自訴諸癥均好轉(zhuǎn),大便日行2~3次,無腹痛血便,仍稍感乏力,無肛門墜脹,夜寐安,納谷可,苔脈同前。守方繼進14劑,癥情平穩(wěn)。

    按 本例病人來診時腹痛、黏液血便伴有面色萎黃、乏力、肛門墜脹等脾虛夾濕熱癥狀。治療時標(biāo)本兼治,健脾化濕的同時,加入清熱活血止血中藥。本方中黃芪、黨參、白術(shù)益氣扶正;蒲黃、三七、地榆、仙鶴草清熱活血止血;制大黃、黃芩清腸燥濕;茯苓、陳皮健脾化濕;防風(fēng)祛風(fēng)勝濕;百合安神定志;佐以肉桂引火歸源,監(jiān)制大黃之苦寒;白芍、炙甘草緩急止痛,調(diào)和諸藥。諸藥相伍,相輔相成,共奏健脾化濕、清腸和血之效。

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