肝郁脾虛證的虛氣留滯病機演變

史亞楠 黃世敬

肝郁脾虛證是一種常見的中醫(yī)證候，于消化系統(tǒng)疾病和精神類疾病中較多見[1]，是疾病發(fā)展演變過程中的關鍵證候之一。證候演變與疾病的發(fā)展演變和預后轉歸密切相關[2]，而證候演變研究目前相對較少。肝郁脾虛證的演變規(guī)律也尚無統(tǒng)一的認識。經(jīng)過長期的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛證具有虛氣留滯的病機演變特點。

“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”(《金匱要略》)，是提示應該在疾病發(fā)生傳變之前，采用相應的治法進行干預的“治未病”思想。因此，研究證候的發(fā)展演變規(guī)律，是“治未病”的一個重要前提。肝郁脾虛證的虛氣留滯病機演變可以為“治未病”提供一定的理論依據(jù)。

1 肝郁脾虛證中肝郁與脾虛呈動態(tài)變化

情志不遂，導致肝氣郁結，疏泄失司，木不疏土，則脾氣虧虛，形成了肝郁脾虛證。其臨床表現(xiàn)為精神抑郁，善太息，胸脅脹滿等肝氣郁結的癥狀，以及納呆，腹脹，便溏等脾氣虧虛的癥狀[3-4]。肝氣郁結的癥狀多首先出現(xiàn)，且隨著肝郁程度的加重，逐漸出現(xiàn)脾氣虧虛的癥狀，而且脾氣虧虛愈甚，病情愈加嚴重。肝郁和脾虛均為肝郁脾虛證的重要病機特點，二者處于動態(tài)的消長演變過程中。郭蓉娟認為肝失疏泄，導致脾失健運，進而又導致肝氣郁結，是郁證的因果循環(huán)[5-6]。劉沈林[7]認為肝郁和脾虛之間的相互作用是胃癌術后的病機特點。

1.1 郁重于虛

《素問·六節(jié)藏象論篇》中有“肝者罷極之本，魂之居也，此為陰中之少陽，通于春氣”，情志不遂，易致肝氣疏泄失司，郁結而為病。肝郁脾虛證的早期階段，是以肝木氣機郁滯為主要病機特點，肝氣郁滯對脾土的乘犯尚不嚴重。肝氣郁結的癥狀比較明顯，而脾虛的癥狀較輕，臨床癥狀以精神抑郁，善太息，胸脅脹滿等為主，納呆、腹脹等較輕微。此時病勢較輕淺，病性以實為主，及時采用疏肝解郁等方法治療，肝氣郁結易于解除；適當配合健脾益氣的治法，可防止邪氣深入，侵犯脾土，起到“治未病”的作用。

1.2 虛郁并重

《素問·寶命全形論篇》中有“土得木而達”，肝臟的疏泄作用可調暢氣機，調節(jié)脾胃之氣的升降，從而發(fā)揮其受納腐熟以及運化輸布等作用。肝氣郁結進一步發(fā)展，則對脾土的乘犯繼續(xù)加重，脾氣虧虛日益突顯。而脾氣虧虛，又會導致肝缺乏水谷精微的滋養(yǎng)。而且肝氣郁結與脾氣虧虛相互影響，肝氣郁結愈甚，對脾土的克伐愈重，而脾氣虧虛愈甚，則肝體愈缺乏水谷精微的滋養(yǎng)，氣機郁結愈發(fā)嚴重，故臨床肝氣郁結和脾氣虧虛的癥狀均為突出。有醫(yī)家認為，肝郁和脾虛的相互作用，是胃癌術后的重要病機[7]。此時病性為虛實夾雜，虛實并重，肝氣郁結和脾氣虧虛均為病機的主要方面。在治療方面應該采用健脾益氣與疏肝解郁并重的治法。健脾益氣可使氣血生化有源，輸布于肝等臟腑，使肝體得養(yǎng)，減輕肝的氣機郁滯；疏肝解郁，可調暢氣機，又可減輕對脾土的克伐。

1.3 虛重于郁

《素問·六節(jié)藏象論篇》“脾胃者，倉廩之本，營之居也”，隨著脾氣虧虛的進一步加重，氣血津液生化乏源日益突出，脾氣虧虛成為病機的主要方面，而肝氣郁結的程度相對減輕，臨床表現(xiàn)以納呆食少，神疲乏力等脾虛癥狀為主。此時病性以虛為主，在治療上應以健脾益氣為主，使氣血津液能正常生化輸布，肝體得養(yǎng)而肝氣郁結減輕，五臟六腑得到氣血的滋養(yǎng)，防止邪氣進一步深入，侵犯其他臟腑。郭蓉娟等[5-6]認為抑郁癥初期是以肝氣郁結為主，進而形成肝郁脾虛證，脾失運化又會導致痰濕內停，形成肝郁痰阻證；隨著疾病的進展，脾虛程度逐漸加重，甚至可累及心腎，而脾虛是抑郁癥的病機關鍵，貫穿于抑郁癥的始終。

由肝氣郁結為主兼見脾氣虧虛，向脾氣虧虛為主兼有肝氣郁結的病機動態(tài)演變，是肝郁脾虛證病機演變的重要方面。肝郁是引起疾病的始動因素，脾虛是使病情加重的關鍵環(huán)節(jié)，實邪與虛損相互作用形成動態(tài)變化。清代葉天士指出“肝病既久，脾胃必虛，風木郁于中宮”，即言肝病往往導致脾虛，二者在病理上有密切的聯(lián)系。脾氣虧虛的出現(xiàn)是疾病重要的轉折點，常常與疾病程度的加重相關[5-6]。脾氣虧虛逐漸加重，則氣血生化乏源、輸布異常，五臟六腑失于氣血的滋養(yǎng)，無法發(fā)揮其正常的生理功能，抵御病邪的能力減退，肝氣郁結等內生邪氣更易積聚留滯而為病。因此在治療肝郁脾虛證時，應該注意健脾治法的應用，防止肝病向脾的傳變，起到“治未病”的作用。

2 肝郁脾虛證的虛氣留滯病機演變

2.1 肝郁脾虛證的病機演變呈現(xiàn)虛氣留滯特點

隨著肝郁脾虛證的脾虛程度進一步加重，肝氣郁結的程度相對減輕，而證候要素量變達到一定程度之后，也會發(fā)生質的改變，產(chǎn)生新的證候要素。劉燕等[8]認為肝郁脾虛日久，既可引起氣血生化不足，元神失養(yǎng)，又可導致津停為痰，停滯于肺、胃和心竅等?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》言“脾胃者倉廩之官，五味出焉”。脾虛的程度進一步加重，這一關鍵的病理環(huán)節(jié)，將導致氣血生化不足，先天之本失于滋養(yǎng)，腎氣虧虛?！端貑枴の迮K生成篇》中有“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”，即言脾腎之間緊密相關。而由腎中精氣化生，依賴后天水谷精微化生的元氣，亦會虧虛。脾氣虧虛，氣血生化不足，亦會導致陰血和津液不足。氣虛、血虛和陰液虧虛等可相兼存在，呈嚴重的虛損狀態(tài)。

元氣是由先天之精化生的先天之氣與后天的水谷精微所化的谷氣相合而成。《素問·刺節(jié)真邪篇》有“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身也”?！峨y經(jīng)》中有“命門者,諸神精之所舍,原氣之所系也”。元氣是最根本、最重要的氣，對臟腑經(jīng)絡的功能活動有激發(fā)作用，具有保衛(wèi)機體，抵御病邪的作用?！峨y經(jīng)》中記載“此五臟六腑之本、十二經(jīng)脈之根，一名守邪之神”。元氣虛衰，則臟腑經(jīng)絡功能減退，難以抵御病邪的侵襲，病邪容易深入。元氣虛衰又可引起氣血陰陽不同程度的偏損，進而可導致氣滯、血瘀、痰濕和毒邪等邪氣的留滯；往往以氣滯為先，進而出現(xiàn)痰濕、血瘀和毒聚[9]。清代的葉天士認為“至虛之處，便是留邪之地”，指出了虛氣容易導致邪氣留滯。虛氣與留滯相互作用，互為因果，以虛氣為本，以留滯為標，可見于缺血性腦白質病、血管性抑郁、帕金森病等多種疾病的發(fā)生發(fā)展過程中[9-11]。

肝氣郁結進一步發(fā)展，也會導致痰濕、瘀血和毒邪等邪氣的留滯。清代唐容川的《血證論》中論及“肝屬木，木氣沖和條達”。肝臟失于疏泄，氣機阻滯不通，津液和血液運行不利，停滯為痰濕和血瘀；氣郁日久，郁而化火；痰濕、瘀血和火熱蘊久，則釀生毒邪。氣滯、痰濕、瘀血和毒邪留滯，阻滯氣機，造成臟腑功能失調，氣血生化乏源，將使氣血陰陽虧虛愈加嚴重。元氣虧虛，又伴有氣滯、痰濕和瘀血等阻滯，即為“虛氣留滯”病機特點?！疤摎饬魷笔峭跤姥自菏扛鶕?jù)中醫(yī)理論，引用宋代楊士贏《仁齋直指方》中提及的“虛氣留滯”，結合其自身多年的中醫(yī)腦病臨床實踐，總結出的中醫(yī)病機理論，指的是元氣虛衰導致氣血津液等運行發(fā)生阻滯的病理變化。

臨床醫(yī)家對不同疾病中的肝郁脾虛證進行了研究，對其證候演變規(guī)律進行了探討。陳瑞年等[12]認為肝郁脾虛、肝膽濕熱是慢性乙肝初期階段的核心證候，脾腎陽虛、肝腎陰虛為中期證候，到晚期則是在肝脾腎虧虛的基礎上，出現(xiàn)氣血不通、濕熱瘀阻；而肝臟病變隨著證候演變逐漸加重，晚期發(fā)展到肝纖維化、肝硬化甚至肝癌。李軍祥指出肝郁脾虛是非酒精性脂肪性肝病的主要病機，而且肝郁脾虛進而產(chǎn)生一些病理產(chǎn)物例如氣滯、痰濕、瘀血、脂濁等，而這些病理產(chǎn)物又會加重肝郁脾虛[13]。李丹青等[14]指出酒精性肝病早期的病機為肝郁脾虛，濕郁互結；進一步發(fā)展會演變成濕熱痰阻，氣滯血瘀；到晚期階段，則演變成肝脾腎同病，氣血水互結，痹阻脈絡；在證候演變的同時，肝臟病變逐漸發(fā)展到肝硬化。劉華認為胰腺癌的病機是肝脾功能失調，進而引起氣滯、血瘀和痰濕內停，日久化熱成瘤，使正氣受損，形成瘤毒[15]。以上研究都表明肝郁脾虛進一步發(fā)展會導致痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物生成，而且這樣會進一步損傷正氣，形成虛氣留滯，導致疾病的進展和加重。

2.2 虛氣與留滯相互作用

虛氣與留滯相互作用，呈現(xiàn)虛實夾雜的復雜特點，導致疾病愈加嚴重。虛氣指的是元氣虧虛，不僅指氣虛，還包括精血津液的虧損。明代張介賓《類經(jīng)》中有“元氣足則運化有常，水道自利”，《景岳全書》中提出“止以元氣不能運化，愈虛則痰愈盛矣”。元氣虧虛，則氣、津液和血液的運行乏力，則氣阻滯于局部，津液停聚為痰，血液停滯為瘀，也會使原有的氣滯、痰濁和瘀血阻滯等進一步加重。而且津液和血液虧虛本身，也會導致運行不利，脈道不充，易停滯于局部為痰濁和瘀血。因此，元氣虧虛易于導致氣滯、痰濁和瘀血等實邪留滯，或者使原有的實邪留滯進一步加重?！端貑枴ぴu熱病論篇》中有“邪之所湊，其氣必虛”，指出了邪氣阻滯往往導致正氣虧虛。氣滯、痰濕和瘀血等相互搏結，則釀生毒邪。氣滯、痰濕、瘀血和毒邪等阻滯，氣機不暢，經(jīng)脈不通，臟腑組織器官失養(yǎng)，則元氣虧虛進一步加重。瘀血不去，則新血不生；痰濁不化，則津液難生，進而又導致津液虧虛和血液虧損。元氣愈虛，則留滯愈甚；留滯愈甚，則正愈虛而愈難抗邪。元氣虧虛與實邪留滯相互作用，則疾病遷延難愈、逐漸加重。

證候演變與疾病的發(fā)展演變及預后轉歸密切相關，對疾病的治療具有一定的指導作用。王永炎院士指出，在疾病的發(fā)展過程中，證候要素及證候要素靶位存在顯著的動態(tài)演變規(guī)律；證候的基本特征是階段性和演變性，而且證候的動態(tài)演變要從多側面、多層次進行研究[16-17]。高穎等[18-20]指出證候具有動態(tài)性，和疾病的發(fā)展演變以及預后轉歸具有密切關聯(lián)性；其中“候”是“證”的動態(tài)變化，是表示時間的序列；證候的動態(tài)時空特征，是反映證候與疾病內在關聯(lián)性的最重要的特征；因此在構建病證結合臨床評價體系時，證候評價應該是以“候”為主體，病證結合應該重視動態(tài)時空性特點。

3 針對肝郁脾虛證的虛氣留滯病機演變的治療方法

把握證候的發(fā)展演變規(guī)律，“先安未受邪之地”，阻斷證候和疾病的發(fā)展傳變過程，是“治未病”的一個重要方面。因此，根據(jù)肝郁脾虛證的虛氣留滯病機演變規(guī)律，在不同階段采用相應的治法，能起到“治未病”的作用。

肝郁脾虛證的治療應該兼顧肝郁和脾虛兩方面。針對肝疏泄失職，氣機郁滯的病機，應采用疏肝解郁的治法，使肝的氣機條暢，減輕對脾土的困遏。對于脾氣虧虛的病機，應采用健脾益氣的治法，補益后天之本，以助氣血生化，抵抗肝木郁結對脾土的困遏，防止證候和疾病的發(fā)展演變，起到“治未病”的作用。清代葉天士認為“補脾必以疏肝，疏肝即以補脾也”。疏肝解郁與健脾益氣治法合用，可以起到相得益彰、相互促進的作用。在肝郁脾虛證的初期階段，脾虛癥狀不明顯時，就應配合使用健脾益氣的治法，防止肝木乘土；在脾氣虧虛逐漸加重時，更應重視健脾益氣治法，培補后天之本，使五臟六腑能得到氣血的滋養(yǎng)，防止病邪進一步深入，侵犯其他臟腑。因此，李東垣在《脾胃論》中指出“肝強脾弱，舍肝而救脾可也”。郭蓉娟認為治療抑郁癥肝郁脾虛證應重視從中焦論治，采用健脾益氣治法，可明顯改善抑郁癥，減輕線粒體損傷[5-6]。肝郁脾虛證中肝氣郁結和脾氣虧虛的消長轉化，也在一定程度上體現(xiàn)了“虛氣”與“留滯”的動態(tài)關系。脾氣虧虛是肝郁脾虛證發(fā)展演變的關鍵病機，因此在治療時應該抓住健脾益氣這一關鍵環(huán)節(jié)。在肝郁脾虛證初期，就重視采用健脾益氣，在證候發(fā)生演變時，也要把健脾益氣作為重要的治法。

肝郁脾虛證未得到有效治療而進一步發(fā)展，則虛損和郁滯均會進一步加重，出現(xiàn)元氣虧虛，氣滯血瘀痰濁和毒邪留滯。此時，應視氣血陰陽偏損的不同，采用相應的益氣、補血、滋陰和溫陽等治法，補益氣血陰陽的虧虛，鼓舞正氣，為祛除實邪留滯做好鋪墊。對于氣滯、血瘀、痰濁和毒邪等不同病邪的留滯，應采用理氣、活血、化痰和解毒等不同治法。由于氣滯、血瘀、痰濁和毒邪等可能會相兼存在，應綜合使用多種治法。實邪留滯日久，導致元氣進一步虧耗，如果單純地采用祛除實邪的治法，會耗損正氣。因此，應同時采用培補元氣的治法，補益元氣的虧損，鼓舞正氣，有利于氣滯、血瘀、痰濁和毒邪等邪氣的祛除，使祛除實邪而不損傷正氣。在培補元氣為主要治法的同時，應采用理氣、活血、化痰或者解毒的治法，使培補元氣不留邪。培補元氣與祛除實邪的治法相結合，使補虛與祛邪相得益彰。

4 小結

“治未病”是中醫(yī)學特有的超前的醫(yī)學思想，是臨床預防和診治疾病應達到的理想狀態(tài)，其中“既病知傳，先變而治”屬于“治未病”的一個重要方面[21]。肝郁脾虛證的治療也應以“治未病”思想為指導。肝郁脾虛逐漸加重的過程，是由以肝氣郁結為主向以脾氣虧虛為主的轉化過程，其中脾氣虧虛是與肝郁脾虛證進展相關的關鍵環(huán)節(jié)；而肝氣郁結與脾氣虧虛的消長變化，體現(xiàn)了虛氣留滯動態(tài)演變的病機特點。肝郁脾虛證進一步發(fā)展，逐漸出現(xiàn)元氣虧虛以及痰濕、血瘀、火熱和濁毒等病理因素，虛氣與留滯相互作用，導致疾病進展加重、纏綿難愈。證候動態(tài)演變與疾病的發(fā)展演變密切相關，對臨床辨證論治具有一定的指導作用。

在治療方面，應該抓住證候動態(tài)演變特點，從“治未病”的角度出發(fā)，采用相應的治法。對于肝郁脾虛證，在疏肝解郁的同時，要重視采用健脾益氣的治法，防止疾病的進展加重。針對虛氣留滯的病機特點，在治療時，應重視培補元氣，同時采用相應的行氣、活血、化痰和解毒等治法。