心臟瓣膜置換術(shù)后病人異常出血的判斷與處理

周羽靖，梁法禹，曲 揚(yáng)

（山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,山西030000）

出血是心臟外科病人術(shù)后最早發(fā)生、最為常見的并發(fā)癥之一。研究顯示：心臟外科病人術(shù)后嚴(yán)重出血發(fā)生率為出血病人的2%～11%[1-4]，術(shù)后因出血導(dǎo)致的再次開胸探查止血率為2%～6%[5-10]。由于心臟外科手術(shù)本身用血量較大，約占整個外科用血量的20%[11]，其術(shù)后一旦發(fā)生嚴(yán)重出血，極有可能造成病人輸血量過大，進(jìn)而造成病人術(shù)后并發(fā)癥和死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）停留時(shí)間延長，病人預(yù)后不良[12-15]。因此，及早對心臟術(shù)后病人出血情況做出準(zhǔn)確判斷并制定科學(xué)的止血方案，是救治病人生命，提高病人預(yù)后的重要舉措。就目前而言，臨床上對心臟術(shù)后大出血的定義并不明確，醫(yī)生對病人大出血的判斷難度較大。本研究對29 例術(shù)后異常出血病例進(jìn)行分析，旨在為心臟外科臨床醫(yī)生提高病人大出血判斷準(zhǔn)確性，科學(xué)制定治療方案提供參考。

1 臨床資料

2013 年1 月—2018 年11 月我科共683 例病人接受心臟瓣膜置換術(shù)，30 例病人出現(xiàn)術(shù)后異常出血。術(shù)后異常出血判斷標(biāo)準(zhǔn)：①因引流液過多或血流動力學(xué)不穩(wěn)定再次開胸且發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)或大量積血；②引流液量不隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間推移而減少或減少后又增多。30例病人中20 例病人再次接受手術(shù)治療后存活，9 例病人保守治療后存活，1 例病人死亡。異常出血后存活的29 例病人年齡30～75（59.3±9.2）歲；體重48～87（65.0±9.8）kg；男20 例，女9 例；主動脈瓣膜置換術(shù)7例，二尖瓣置換術(shù)13 例，二尖瓣及主動脈瓣置換術(shù)9例；同期行三尖瓣成形術(shù)（Devega 手術(shù)）13 例，因左心房血栓行左心房血栓清除術(shù)及左心耳縫閉術(shù)9 例，未行心臟瓣膜置換之外的其他手術(shù)7 例；竇性心律10 例，心房纖顫19 例；心功能Ⅱ級或Ⅲ級（NYHA）28 例，Ⅳ級1 例；中度或重度肺動脈高壓13 例，輕度肺動脈高壓或肺動脈高壓正常16 例；首次行心臟瓣膜置換術(shù)25例，第二次行心臟瓣膜置換術(shù)4 例（距首次手術(shù)時(shí)間16～27 年；3 例經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后手術(shù)，1 例因二尖瓣機(jī)械瓣卡瓣、急性心力衰竭，在華法林抗凝狀態(tài)下緊急手術(shù)治療）。

2 手術(shù)方法

29 例病人手術(shù)時(shí)均采用全身麻醉、胸正中切口、淺度或中度低溫體外循環(huán)；2 例病人經(jīng)股動脈行動脈灌注插管，27 例經(jīng)升主動脈插管；13 例病人經(jīng)右心房行下腔靜脈引流，9 例經(jīng)右心房行上腔靜脈引流管，7例經(jīng)上腔靜脈行上腔靜脈引流；14 例病人經(jīng)主動脈根部灌注4 ℃含血心肌麻痹液，15 例病人經(jīng)冠狀動脈開口灌注4 ℃含血心肌麻痹液。29 例病人體外循環(huán)時(shí)間90～246 min,手術(shù)時(shí)間3～11 h。拔除體外循環(huán)管道后25 例病人間斷縫合心包，4 例病人未縫合。術(shù)后29 例病人均常規(guī)于心包及縱膈各放置1 根引流管；此外，6例胸膜破裂者中有5 例病人于左側(cè)胸膜腔放置1 根引流管連接負(fù)壓引流，1 例病人于右側(cè)胸膜腔放置1 根引流管連接負(fù)壓引流。

3 異常出血病人情況

3.1 1 例病人明確大出血，再次接受手術(shù)治療 1 例為二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)后27 年，因二尖瓣周纖維組織過度增生致機(jī)械瓣啟閉障礙行二尖瓣置換術(shù)病人，其術(shù)后返回ICU 1 h，血壓升高為196/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），引流液突然增多，3 h 引流液870 mL，持續(xù)觀察2 h 無減少趨勢，于返回ICU 后5.5 h再次入手術(shù)室止血。再次探查時(shí)見縱膈內(nèi)大量血凝塊，未見活動性出血點(diǎn)，術(shù)中見創(chuàng)面彌漫性滲血，以紗布填塞手術(shù)視野壓迫止血，再次返回ICU。68 h 后第3次入手術(shù)室，取出紗布，滲血停止，搶救成功，未發(fā)生切口感染。術(shù)后總引流量（含填塞紗布血量）2 900 mL。第3 次術(shù)后5 h 拔除氣管插管。

3.2 9 例病人持續(xù)出血，再次接受手術(shù)治療 9 例病人返回ICU 后引流液量多且無減少趨勢，補(bǔ)充血容量及使用血管活性藥物（如多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等）后，血壓可維持在正常范圍，但心率持續(xù)增快，8 例病人中心靜脈壓降低，1 例病人正常。術(shù)后6.5～

17.0 h 再次開胸探查止血，3 例病人發(fā)現(xiàn)胸膜腔大量凝血塊。9 例病人中靜脈輸注濃縮紅細(xì)胞最多為38 U、冷沉淀為16 U、血小板為2 U。9 例病人均搶救成功，未發(fā)生切口感染及胸骨延遲愈合。

3.3 4 例病人出血間斷增多但無停止趨勢，再次接受手術(shù)治療 4 例病人返回ICU 初期引流液不多，術(shù)后4 h，麻醉藥物減量，病人血壓回升至正常值或大于正常值，此時(shí)引流液量增多，且病人心率持續(xù)加快，血壓降低后引流液量減少。術(shù)后17～21 h 再次開胸探查，其間1 例病人引流液血紅蛋白濃度與同時(shí)段血液血紅蛋白接近，1 例病人為劍突下右側(cè)脂肪組織內(nèi)小動脈出血，2 例病人為劍突下小動脈出血，無大量血凝塊沉積。術(shù)后2～6 h 拔除氣管插管，無切口感染。

3.4 6 例病人存在引起心臟壓塞癥狀的出血，再次接受手術(shù)治療 6 例病人術(shù)后6 h 引流液量增多且無明顯減少趨勢。術(shù)后5～17 h，5 例病人因心率增快，血壓下降，靜脈壓上升再次開胸探查；1 例病人先出現(xiàn)持續(xù)心率增快、血壓下降，隨后突然變慢（52/min），故再次開胸探查。6 例病人中2 例病人于ICU 開胸，4 例病人返回手術(shù)室開胸。探查術(shù)中5 例病人心臟前方可見大量血凝塊，1 例病人右心房與上腔靜脈間有血凝塊壓迫，容易導(dǎo)致竇房結(jié)受壓引起心率過慢。探查術(shù)后在ICU 緊急開胸的2 例病人均發(fā)生心率過快及血壓快速下降；2 例病人發(fā)生尿量減少，但解除心臟壓迫后迅速恢復(fù)，住院期間未發(fā)生腎功能損害。

3.5 9 例病人引流液多，接受保守治療 9 例病人術(shù)前病情較重，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中止血困難。其中，3例病人為第2 次行心臟瓣膜置換術(shù)病人，6 例病人為首次手術(shù)病人。6 例病人術(shù)后引流量無明顯減少趨勢，但引流液中紅細(xì)胞及血紅蛋白濃度明顯少于同時(shí)段血液，且病人心率和血壓能夠較穩(wěn)定地維持在生理范圍。9 例病人保守治療成功，但輸血量明顯多于手術(shù)探查組，且有5 例病人有較多胸腔積液，需重新放置引流管。

4 無異常出血病人的引流規(guī)律

對2016 年10 月—2018 年10 月的121 例無異常出血病人的引流規(guī)律進(jìn)行分析，病人體外循環(huán)時(shí)間98～180 min，平均時(shí)間119 min；主動脈阻斷時(shí)間32～126 min，平均時(shí)間57 min。自鋼絲閉合胸骨開始每小時(shí)總結(jié)病人引流液量，結(jié)果顯示：病人引流管放置期間（34～89 h，中位數(shù)為41 h）總引流液量146～890 mL,平均472 mL，其中，前6 h 引流液量占總引流液量的42%；前1 h 引流液量最多，個體間差異大；1～2 h 引流液紅細(xì)胞（RBC）和血紅蛋白(Hb)濃度及紅細(xì)胞比容(HCT)與全血接近；3 h 后引流液量開始減少；4 h 時(shí)引流液量明顯下降；6 h 及以后引流液以漿液滲出為主。

5 討論

5.1 心臟手術(shù)后的出血與止血 體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)中會有血小板和凝血因子的稀釋和消耗[16]，是出血特有的危險(xiǎn)因素，且隨著手術(shù)時(shí)間延長，病人出血風(fēng)險(xiǎn)加大。術(shù)中肝素的應(yīng)用及魚精蛋白中和肝素拮抗不徹底造成的“肝素反跳”等是術(shù)后出血增加的又一原因。此外，病人體質(zhì)及代償能力也可能影響術(shù)后出血情況。止血發(fā)生在組織損傷部位，是由受損部位血管、血液中參與凝血的血小板、凝血因子及纖維蛋白溶解系統(tǒng)等廣泛參與的、復(fù)雜的生物學(xué)過程[4,7]。一般情況下，血小板暫時(shí)性功能損傷在術(shù)后6～12 h 即能恢復(fù)[17]，6 h 后，因體外循環(huán)所致出血將明顯減少。本研究中，4 例病人術(shù)后3 h 引流液量不多，隨著術(shù)后麻醉及鎮(zhèn)靜藥物減量，血壓逐漸或快速上升，引流液量開始增多，血壓控制后又開始減少；1 例病人在術(shù)后1 h 血壓突然升高為196/92 mmHg，隨后出現(xiàn)大量引流液，可能與術(shù)中采用了控制性降壓，血壓較低，而術(shù)后血壓升高導(dǎo)致電凝止血形成的凝塊脫落有關(guān)。對此，有研究者建議在手術(shù)止血時(shí)可嘗試將血壓升高至180 mmHg[18]，如無出血，則術(shù)后因外科技術(shù)原因引起的出血可以避免；同時(shí)，還可以在關(guān)閉胸骨前使用止血核查表[19]，降低術(shù)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

5.2 術(shù)后出血情況的判斷 準(zhǔn)確的出血情況判斷是及時(shí)實(shí)施救治的重要前提。本研究部分病人存在持續(xù)但非大量的快速出血，有活動性出血表現(xiàn)，但由于缺乏準(zhǔn)確的大出血判斷依據(jù)，醫(yī)生未能做出及時(shí)再次開胸手術(shù)止血的決定。其中1 例病人未及時(shí)再次開胸，不僅未能避免執(zhí)行手術(shù)操作，還在術(shù)中輸注了大量血制品?？梢?，對于引流量和引流趨勢超過正常情況的病人，早期、及時(shí)予以準(zhǔn)確的病情判斷和合理治療意義重大，不僅能減少血制品及大量血管活性藥物的使用，還能縮短病人在ICU 的停留時(shí)間。

5.2.1 出血量判斷 目前醫(yī)學(xué)界關(guān)于心臟術(shù)后大出血定義標(biāo)準(zhǔn)不同，如法憲恩等[20]認(rèn)為成人出血＞150 mL/h,兒童＞100 mL/h，連續(xù)4 h 以上不減少，應(yīng)警惕術(shù)后大出血。Delucia 等[21]認(rèn)為體重＞10 kg 的病人，術(shù)后1 h 胸腔引流量＞10 mL/kg 或術(shù)后3 h 引流量＞20 mL/kg 應(yīng)警惕術(shù)后大出血。Miana 等[22]將心臟手術(shù)后大出血定義為每小時(shí)＞150 mL。Christensen 等[23]將大量出血定義為術(shù)后1 h 出血量達(dá)到200 mL 或術(shù)后6 h連續(xù)2 h 達(dá)到2 mL/（kg·h）。

5.2.2 開胸探查標(biāo)準(zhǔn) 心臟術(shù)后出血參考標(biāo)準(zhǔn)不同，再次開胸探查的參考標(biāo)準(zhǔn)也不同，較常用的出血再開胸指征為術(shù)后1 h 胸腔引流量＞500 mL，2 h 胸腔引流量＞800 mL，3 h 胸腔引流量＞900 mL，4 h 胸腔引流量＞1 000 mL，5 h 胸腔引流量＞1 200 mL；突然大出血或心臟壓塞[10,16-25]。本研究121 例正常引流病人的引流規(guī)律顯示：病人術(shù)后6 h 引流液量多，6 h 后明顯減少，說明術(shù)后6 h 是判斷出血與否的關(guān)鍵時(shí)段。而Choong 等[26-27]研究后認(rèn)為，手術(shù)出血病人術(shù)后4 h 進(jìn)行早期再探索病人康復(fù)效果較好。

5.3 救治方案選擇 心臟術(shù)后出血難以避免，對于出血的判斷及處理卻是由外科醫(yī)生決定。本研究4 例病人術(shù)后出現(xiàn)隨血壓波動的引流液量波動，對此，有醫(yī)生認(rèn)為引流液量為血性（其中1 例引流液與動脈血?dú)獗O(jiān)測的血紅蛋白濃度相近），提示為活動性出血，應(yīng)積極開胸探查；也有醫(yī)生認(rèn)為病人補(bǔ)充血液制品后出血情況有可能自行停止，故應(yīng)保守觀察。開胸探查病人輸血量、新鮮冰凍血漿及紅細(xì)胞懸液使用量均少于不開胸病人[10,12-13]，但再次探查會帶來相應(yīng)的并發(fā)癥及死亡率；而保守治療或延長觀察時(shí)間，等待病人自身止血機(jī)制發(fā)揮止血作用可以免去再次手術(shù)的感染風(fēng)險(xiǎn)，但為達(dá)到血流動力學(xué)穩(wěn)定的目的，需要輸注大量血制品以及長時(shí)間的重癥監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)輔助，主要適用于體質(zhì)弱、手術(shù)時(shí)間及體外循環(huán)時(shí)間長或醫(yī)生認(rèn)為止血結(jié)果不確切的病例。提示，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)不斷加強(qiáng)專業(yè)素養(yǎng)，提高病人病情判斷的科學(xué)性與專業(yè)性，進(jìn)而提高病人術(shù)后出血判斷的準(zhǔn)確性及救治方案的合理性。

從本研究對29 例異常出血病人的救治經(jīng)驗(yàn)來看，心臟瓣膜置換術(shù)后引流異常增多的人如出現(xiàn)難以解釋的異常心率、血壓難以維持在正常低限、引流量持續(xù)不減少或減少后又增加、引流液紅細(xì)胞比容或血紅蛋白濃度與血液接近、紅細(xì)胞比容或血紅蛋白數(shù)量持續(xù)降低等情況時(shí)需要及時(shí)再次開胸探查；出現(xiàn)血流動力學(xué)功能穩(wěn)定、引流量雖偏多但經(jīng)過輸血補(bǔ)液可糾正的情況可以考慮保守觀察。