主動(dòng)脈夾層病人便秘影響因素及護(hù)理措施研究進(jìn)展

周 荃，黃素芳

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北430030）

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是指血液通過主動(dòng)脈管壁內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜形成夾層血腫，并沿主動(dòng)脈長軸方向擴(kuò)展延伸，剝離主動(dòng)脈管壁造成真假腔分離的病理改變。該病起病急驟，病情進(jìn)展迅速，未經(jīng)治療的AD 病人起病24 h 死亡率為25%[1]，是兇險(xiǎn)的心血管急癥之一。便秘是臨床常見胃腸功能紊亂疾病，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、排便困難和排便不盡感[2]。調(diào)查顯示：因便秘或排便困難導(dǎo)致的心源性猝死為9.72%[3]，便秘是心血管疾病病人發(fā)生不良心血管事件甚至猝死的常見誘因之一。AD 病人受多種因素影響容易發(fā)生便秘，其住院病人中發(fā)生率為77.8%[4]。便秘或用力排便時(shí)會(huì)引起腹壓和血壓升高，極易造成夾層撕裂范圍擴(kuò)大、夾層術(shù)后復(fù)發(fā)甚至夾層血腫破裂等嚴(yán)重后果，不僅影響AD 病人生活質(zhì)量，還會(huì)對病人生命安全造成威脅。因此，盡早對AD 病人實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，對AD 病人康復(fù)尤為重要。研究者查閱文獻(xiàn)，現(xiàn)將AD 病人便秘相關(guān)因素及AD 病人便秘護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展綜述如下，以期提高公眾及醫(yī)務(wù)人員對AD 病人便秘的關(guān)注和管理，預(yù)防AD 病人便秘發(fā)生，降低AD 死亡風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)病人康復(fù)。

1 AD 病人便秘影響因素

1.1 飲食因素 大便主要由水分及未消化的食物殘?jiān)鼧?gòu)成，飲食與排便量、排便頻率密不可分。AD 病人由于疼痛、術(shù)前禁食水等原因食欲減退、進(jìn)食量減少，導(dǎo)致大便量減少，對直腸機(jī)械刺激減弱。此外，研究顯示：AD 病人日常飲食中的水果量、蔬菜量和攝入水分與其便秘發(fā)生情況有關(guān)[4]。不合理的飲食結(jié)構(gòu)不僅導(dǎo)致便秘發(fā)生、發(fā)展，還可能增加高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等心血管疾病罹患風(fēng)險(xiǎn)[5]。

1.2 活動(dòng)因素 AD 一經(jīng)診斷即要求病人臥床休息，術(shù)后病人身上也會(huì)常規(guī)安置各種病情監(jiān)護(hù)設(shè)備和管路，使得病人活動(dòng)進(jìn)一步受限。活動(dòng)量減少使得病人胃腸蠕動(dòng)減慢，食物殘?jiān)谀c道停留時(shí)間延長，糞便中的水分被重吸收變得干硬，可能增加便秘風(fēng)險(xiǎn)，且臥床時(shí)間越長，便秘發(fā)生率越高[6]。

1.3 藥物因素 疼痛是AD 病人最主要的癥狀，超過90%的病人有突發(fā)劇烈撕裂樣、刀割樣胸背痛的臨床表現(xiàn)[7]。除疼痛刺激本身會(huì)加重便秘[8]外，應(yīng)用嗎啡、哌替啶等阿片類鎮(zhèn)痛藥也會(huì)干擾胃腸道正?；顒?dòng)節(jié)律和黏膜分泌功能，導(dǎo)致大便干結(jié)、排出困難[9]。此外，國外研究報(bào)道：70%～90% 的AD 病人合并有高血壓[10]，多數(shù)AD 病人需要終生控制血壓，而常見降壓藥中非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑也具有導(dǎo)致便秘的不良反應(yīng)[11]。

1.4 精神心理因素 AD 大多發(fā)病突然，病人常伴有劇烈疼痛、呼吸困難、瀕死感等，容易產(chǎn)生緊張、恐懼情緒，對疾病預(yù)后的擔(dān)憂也會(huì)加重病人焦慮等不良情緒。相關(guān)研究表明：腸道活動(dòng)會(huì)受精神、心理狀態(tài)影響[12-14]，AD 病人焦慮、抑郁等不良情緒會(huì)引起交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)減慢而導(dǎo)致病人出現(xiàn)便秘。

1.5 排便方式改變 AD 病人臥床期間需要在床上排便，平躺時(shí)不能很好地利用腹壓和重力作用排便，加之多數(shù)AD 病人由急診入院，并未接受床上排便指導(dǎo)和訓(xùn)練，排便方式突然改變，不習(xí)慣臥位排便、不習(xí)慣使用便盆、擔(dān)心弄臟床單等都會(huì)使病人有意克制便意，抑制腸道活動(dòng)，從而引起排便反射減弱或消失。

1.6 手術(shù)因素 胃腸功能紊亂是心臟大血管外科常見術(shù)后并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐等癥狀，其中便秘發(fā)生率為75.5%[15]。對于需要手術(shù)的AD 病人，術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)中、術(shù)后體液丟失和補(bǔ)充不足均會(huì)造成全身有效循環(huán)血量減少、胃腸道灌注不足，從而影響其正常生理功能。同時(shí)，多數(shù)AD手術(shù)需要體外循環(huán)支持[16]，手術(shù)時(shí)間較長、低灌注壓、血液循環(huán)不良等因素會(huì)使AD 病人術(shù)后出現(xiàn)胃腸道功能紊亂[17]，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：體外循環(huán)術(shù)后病人便秘發(fā)生率為75.34%[18]。此外，AD 手術(shù)一般采用全身麻醉，術(shù)中使用鎮(zhèn)靜、麻醉藥物通常也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腸麻痹和便秘發(fā)生[19]。

1.7 環(huán)境因素 排便通常是件隱秘的事情，而在住院環(huán)境下，排便聲音和氣味會(huì)影響他人，也會(huì)讓病人感到尷尬和緊張，無形中會(huì)增加病人心理壓力，導(dǎo)致病人潛意識里抑制便意、拒絕排便[20]。同時(shí)，病房陌生的環(huán)境、儀器設(shè)備噪聲及頻繁檢查易使病人精神緊張，自主神經(jīng)功能紊亂，從而抑制規(guī)律排便[21]。

2 AD 病人便秘管理

2.1 AD 病人便秘評估 便秘評估可分為便秘癥狀評估與風(fēng)險(xiǎn)評估2 方面。①癥狀評估始于詳細(xì)的病史和體格檢查。通過評估便秘嚴(yán)重程度及其對病人生活質(zhì)量的影響可幫助醫(yī)護(hù)人員決定是否需要進(jìn)一步干預(yù)[22]。于艷艷等[23]對心內(nèi)科病人便秘評估進(jìn)行探索，責(zé)任護(hù)士在病人入院時(shí)、住院期間按照連續(xù)性護(hù)理評估流程建立護(hù)理評估表，對病人個(gè)人情況進(jìn)行全面、全程動(dòng)態(tài)評估，特別是對病情、體重、意識情況、感覺活動(dòng)、排便能力、營養(yǎng)狀況及治療措施等方面給予關(guān)注，隨時(shí)詢問病人是否排便及排便性質(zhì)，根據(jù)所收集資料，分析便秘原因，制訂連續(xù)性護(hù)理干預(yù)方案，在預(yù)防和處理心內(nèi)科病人便秘上取得較好效果。②在便秘風(fēng)險(xiǎn)評估方面，目前國外已有用于腫瘤病人、骨科病人和腹部手術(shù)病人的便秘風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，如Richmond 等[24]編制的便秘風(fēng)險(xiǎn)評估量表（Constipation Risk Assessment Scale，CRAS）和Kyle 等[25]編制的Norgine 便秘風(fēng)險(xiǎn)評估工具（Norgine Risk Assessment Tool for Constipation，NRAT）。但由于人種、文化等差異，國外量表在中國人群中的適應(yīng)性還有待考究，適用于AD 病人的便秘風(fēng)險(xiǎn)評估工具還需進(jìn)一步研發(fā)。

2.2 AD 病人便秘的護(hù)理措施

2.2.1 飲食護(hù)理 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向病人及其家屬講解便秘與AD 預(yù)后的關(guān)系，引起其思想上的重視，并根據(jù)病人病情為其制定合理的飲食計(jì)劃。建議給予病人清淡、易消化、高蛋白、高維生素、低鹽、低脂飲食，忌食辛辣刺激性食物[26]；增加膳食中高纖維素食物含量，纖維素具有親水性，可使食物殘?jiān)蛎洸⑿纬蓾櫥z，促使糞便排出體外[27]；注意勿進(jìn)食過快、過飽；若無禁忌應(yīng)保證每天飲水至少2 000 mL，攝入充足的水分利于使大便軟化、排出[22]；血糖正常者，可每日晨起、睡前飲用蜂蜜水以潤滑腸道，改善便秘[28]。

2.2.2 心理護(hù)理 應(yīng)積極主動(dòng)與病人溝通，建立醫(yī)患間的信任感，認(rèn)真傾聽病人傾訴，耐心解釋病人提出的問題，了解病人生活習(xí)慣、心理動(dòng)態(tài)和排便習(xí)慣；向病人及家屬介紹醫(yī)院醫(yī)療水平、手術(shù)成功案例，減輕或消除病人緊張、焦慮感，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；安撫家屬，讓家屬與醫(yī)務(wù)人員配合，共同做好病人的心理支持[29]。

2.2.3 術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食 當(dāng)前加速康復(fù)外科（ERAS）理念主張AD 病人拔除氣管插管后2 h 開始飲少量水，若無嗆咳即可經(jīng)口進(jìn)流食，以刺激胃腸道，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，其間應(yīng)注意觀察病人有無腹脹，腸鳴音是否正常。趙孝英等[30]在AD 病人術(shù)后連續(xù)5 d 每日給予3 次復(fù)合膳食纖維30 g 加入溫開水50 mL 中口服或鼻飼，發(fā)現(xiàn)其肛門排氣、排便時(shí)間與未進(jìn)行飲食干預(yù)的病人相比縮短且未出現(xiàn)便秘情況，表明其改良的飲食護(hù)理模式能促進(jìn)AD 術(shù)后病人胃腸功能恢復(fù)，有效降低便秘風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.4 活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后早期活動(dòng)一方面有利于加快胃腸蠕動(dòng)，減少便秘發(fā)生；另一方面也有利于AD 病人康復(fù)，預(yù)防不良心血管事件發(fā)生[31-32]。病情允許情況下，腹部環(huán)形按摩對促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加速糞便排出效果較好。栗林等[33]在ERAS 理念指導(dǎo)下，協(xié)助AD 病人術(shù)后早期床上活動(dòng)雙下肢，指導(dǎo)病人做踝泵運(yùn)動(dòng)、翻身叩背、雙下肢垂于床邊練習(xí)踩板凳等，在預(yù)防肺部感染、深靜脈血栓等AD 術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)，促進(jìn)了病人胃腸功能恢復(fù)。

2.2.5 藥物干預(yù) AD 病人術(shù)后可合理使用藥物預(yù)防、治療便秘，可遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，如口服乳果糖或飲用番瀉葉茶等，也可使用開塞露塞肛或以開塞露加生理鹽水灌腸等。疼痛易使血壓升高，增加心臟負(fù)擔(dān)，而使用鎮(zhèn)痛劑又會(huì)增加便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究表明：緩瀉劑治療使用阿片類藥物后出現(xiàn)的便秘效果較好[8]，故對具備高齡、臥床活動(dòng)減少、情緒焦慮等高風(fēng)險(xiǎn)因素的AD 病人使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛后，可使用緩瀉劑以預(yù)防便秘。但長期應(yīng)用藥物排便會(huì)使正常排便反射消失，為避免依賴性，治療便秘藥物不宜長期使用[34]。

2.2.6 疼痛護(hù)理 疼痛可能導(dǎo)致病人活動(dòng)受限、活動(dòng)量減少，增加便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；鎮(zhèn)痛藥物的使用也可能抑制回腸與結(jié)腸蠕動(dòng)，造成大便不能良好的排出。故需做好AD 病人的疼痛預(yù)防及管理干預(yù)，以減少病人便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士應(yīng)在早期準(zhǔn)確評估病人疼痛部位、性質(zhì)、程度，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物；需對病人及其家屬做好知識宣教，使其理解鎮(zhèn)痛藥物的作用、用法用量、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)和便秘預(yù)防措施，告知其按時(shí)、按量服藥重要性，囑其切勿擅自減量或停藥，以避免漏服、遲服等原因引起疼痛控制不佳，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥物加量。唐敏等[35-36]研究發(fā)現(xiàn)，將Roy 適應(yīng)模式應(yīng)用于AD 病人疼痛護(hù)理中能有效改善AD 病人的疼痛癥狀和負(fù)性情緒，提高他們對疼痛的適應(yīng)能力，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)病人康復(fù)。沈云等[37-38]在臨床實(shí)踐中通過對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行疼痛護(hù)理知識培訓(xùn)，對病人及家屬進(jìn)行疼痛知識、用藥知識、血壓監(jiān)測、心理護(hù)理等健康宣教，逐漸形成規(guī)范化的AD 病人疼痛護(hù)理方案，有利于緩解AD 病人疼痛癥狀。

2.2.7 其他 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為病人提供隱秘的排便環(huán)境，如使用床簾遮擋，減少探視，保護(hù)病人隱私，從而減輕病人排便時(shí)的心理負(fù)擔(dān)，幫助病人順利排便；注意環(huán)境溫度適宜，避免寒冷刺激誘發(fā)病人排便時(shí)發(fā)生不良心血管事件[39]；病人臥位排便時(shí)可適當(dāng)搖高床頭，訓(xùn)練病人在床上使用便盆，密切觀察病人生命體征；病室及時(shí)通風(fēng)換氣，保持病室內(nèi)空氣清新；囑AD 病人出院后養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，最好每日晨起或早餐后排便；建議采用坐位或臥位排便，嚴(yán)禁蹲位排便，不要一邊排便一邊看手機(jī)或報(bào)紙，更不要用力排便，排便時(shí)間不宜超過10 min，以防增加肛門和心臟負(fù)擔(dān)[40-41]。

3 小結(jié)

研究報(bào)道：約80%的AD 死亡病人死因?yàn)橹鲃?dòng)脈破裂[42]。便秘或用力排便是AD 病人發(fā)生血管破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是AD 病人術(shù)前猝死的重要誘因[43]。AD 病人便秘風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，均衡的飲食結(jié)構(gòu)、保持良好的心理狀態(tài)、術(shù)后早期進(jìn)食、適度活動(dòng)、合理使用藥物、控制疼痛、提供舒適的排便環(huán)境等措施都是預(yù)防AD 病人便秘的關(guān)鍵。此外，對AD 病人進(jìn)行便秘早期評估也有利于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)采取干預(yù)措施降低病人死亡風(fēng)險(xiǎn)，但臨床上尚無適用于心血管病病人便秘風(fēng)險(xiǎn)評估的工具，因此，如何進(jìn)行早期便秘風(fēng)險(xiǎn)評估、篩查，形成規(guī)范的AD 病人便秘管理路徑還有待研究。目前對于AD 病人便秘的關(guān)注主要在住院期間，而病人出院后仍面臨便秘風(fēng)險(xiǎn)，因此評估AD 病人出院準(zhǔn)備度，提供出院隨訪等延續(xù)護(hù)理服務(wù)仍需進(jìn)一步完善。