兒童重癥腺病毒肺炎不同階段的臨床影像學(xué)特征

黨 潤，艾 斌，楊鎰宇，洪 婕，何小紅，鄧高燕

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心1兒童重癥監(jiān)護(hù)室(兒童院區(qū))；2兒童影像科(兒童院區(qū))；3兒童外科(兒童院區(qū))，廣東廣州 510120

腺病毒（ADV）感染輕微且自限，然而對于兒童，特別是2歲以下兒童ADV感染是導(dǎo)致重癥病毒性肺炎的主要病因，可出現(xiàn)嚴(yán)重肺部癥狀甚至多器官功能障礙，死亡率高達(dá)10%，存活者有14%～60%遺留有難以逆轉(zhuǎn)的肺部后遺癥[1]。腺病毒肺炎是兒童呼吸重癥關(guān)注的重點(diǎn)，如何早期識別重癥腺病毒肺炎的征象并采取有效治療措施是診治的難點(diǎn)[2]，胸部X線檢查做為肺炎的快速診斷依據(jù)為兒科醫(yī)生廣泛使用，而其在腺病毒肺炎方面的特異性表現(xiàn)卻未得到重視。Shen等[3]研究發(fā)現(xiàn)合并胸腔積液的腺病毒肺炎患兒臨床癥狀更重，李燕等[4]描述了腺病毒肺炎急性胸部X線和CT的主要影像學(xué)特點(diǎn)為肺部大片實(shí)變影，尹丹萍等[5]總結(jié)了多發(fā)生于腺病毒感染后的閉塞性毛細(xì)支氣管炎的臨床及高分辨CT特點(diǎn)，對腺病毒肺炎不同階段肺部影像學(xué)特征與臨床表現(xiàn)進(jìn)行相關(guān)性分析研究較少，本研究擬對重癥腺病毒肺炎急性期的胸部X片浸潤范圍與肺損傷嚴(yán)重程度的相關(guān)性進(jìn)行分析，并對恢復(fù)期閉塞性細(xì)支氣管炎等肺部后遺癥的變化過程及其與發(fā)病年齡的特點(diǎn)進(jìn)行探討，從而為臨床診療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2016年1月～2017年12月在我院重癥監(jiān)護(hù)室住院的31例患兒的臨床資料，其中男23例，女8例，年齡4月～5歲，其中25例＜2歲，6例≥2歲，發(fā)病前均體檢健康，入院前均有高熱，熱峰39.6～41 ℃（39.2±1.79 ℃）。入院實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：2.3×109/L～8.7×109/L，中性粒細(xì)胞比例：34%～55%，淋巴細(xì)胞比例：47%～28%，血小板：50×1012/L～129×1012/L，Hb：61～104 g/L。

入院后均給予呼吸支持（面罩吸氧3例，常頻呼吸機(jī)通氣25例，高頻呼吸機(jī)通氣3例），氣道護(hù)理，丙種球蛋白支持[1 g/（kg·d），2 d]，布洛芬退熱、抗炎、化痰，合并細(xì)菌感染選用敏感抗生素等治療，其中12例患兒進(jìn)行纖維支氣管鏡探查和沖洗，部分患兒在早期使用激素治療，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室后未再使用激素。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2013版中華醫(yī)學(xué)會兒科分會《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：嬰幼兒：腋溫≥38.5 ℃；呼吸頻率≥70次/min（除外發(fā)熱、哭鬧等因素影響）胸壁吸氣性凹陷、鼻扇、紫紺、間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟、拒食；年長兒：腋溫≥38.5 ℃，呼吸頻率≥50次/min（除外發(fā)熱、哭鬧等因素影響）鼻扇、紫紺、呼吸呻吟，有脫水征象，或診斷肺炎具有以下一項(xiàng)者：吸入氧濃度≥60%，SaO2≤92%；休克和（或）意識障礙；呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；反復(fù)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。

收集患兒咽拭子或肺泡灌洗液標(biāo)本，提取病毒核酸，采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR的方法進(jìn)行ADV檢測和分型，包括ADV3、ADV7、ADV4、ADV11、ADV14和ADV55型，未檢出這6種分型的其他型別列為未定型組。

1.1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥1月，＜18歲兒童臨床符合2013年版《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有基礎(chǔ)心肺疾??；（2）有原發(fā)性免疫缺陷疾病或長期使用激素、免疫抑制劑等。

1.2 分析方法及項(xiàng)目

1.2.1 分析方法 （1）臨床資料分析：急性期使用P/F比值（P：動脈血氧分壓；F：吸入氧濃度）評估患兒肺損傷嚴(yán)重程度，其中P/F＜100為重度肺損傷，P/F100～200為中度肺損傷，P/F200～300為輕度肺損傷[7]。另外統(tǒng)計(jì)患兒機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、總住院時(shí)間、死亡率、肺部馬賽克征發(fā)生率。（2）影像學(xué)資料分析：胸部X線檢查采用日本Toshiba KXO-50R DR機(jī)拍攝胸部正位或正側(cè)位片。胸部CT檢查設(shè)備為Toshiba Aquilion 64層螺旋CT機(jī)，由胸廓入口到肋膈角連續(xù)掃描；掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流50～70 mA，球管轉(zhuǎn)速0.5 s/r，螺距0.843:1，掃描層厚0.5 mm。對比劑為優(yōu)維顯，經(jīng)前臂靜脈團(tuán)注，總劑量為2～3 mL/kg，注射速度為1.0～1.5 mL/s，增強(qiáng)掃描在靜脈注射對比劑后45～50 s掃描。所有影像學(xué)資料均由兩位胸部影像學(xué)醫(yī)師和高年資臨床呼吸科或重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師判定。

1.2.2 分析項(xiàng)目 （1）X片評價(jià)內(nèi)容包括：X片嚴(yán)重程度按肺部滲出范圍大小分級，左右兩側(cè)肺葉按上、中、下和內(nèi)、中、外帶各分為9個區(qū)，病變侵犯1～3個區(qū)為1級，侵犯4～6個區(qū)為2級，侵犯7～9個區(qū)或以上為3級;（2）CT評價(jià)內(nèi)容包括病變大小、形態(tài)、性質(zhì)、數(shù)量、分布，具體描述為葉性、段、亞段性，斑片狀，小結(jié)節(jié)樣病灶以及實(shí)變、肺不張、毛玻璃樣改變，肺氣腫、“馬賽克”征等[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用成組設(shè)計(jì)的方差分析（單因素方差分析）檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。采用Pearson相關(guān)系數(shù)研究指標(biāo)間的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

31例咽拭子或肺泡灌洗液腺病毒DNA陽性的重癥肺炎患兒被納入研究對象，急性期根據(jù)病情需要每天或3～5 d行1次胸片檢查，16例患兒在急性期行胸部CT檢查，15例患兒在恢復(fù)期行胸部CT檢查。急性期死亡4例，胸片滲出范圍分級均達(dá)到肺野9區(qū)及以上。

2.1 急性期（起病1月內(nèi)）

2.1.1 急性期胸部X片表現(xiàn) 雙肺內(nèi)帶實(shí)質(zhì)性浸潤最為多見，隨病情進(jìn)展，炎癥逐步向肺段及大葉實(shí)質(zhì)性浸潤，以右上肺葉最多見（11例），其次為左下肺葉（8例），左肺上葉最少見（1例），胸腔積液29%（9/31）。胸片分級程度越高，肺部氧和指數(shù)越低，肺損傷越嚴(yán)重，兩者呈正相關(guān)（P=0.001，r=0.728，表1）。胸片滲出范圍分級程度越高，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間越長，但與總住院時(shí)間無明顯相關(guān)（P＞0.05，表2）。同一患兒隨病情加重胸部X片滲出呈明顯擴(kuò)大趨勢（圖1）。

表1 肺部氧合指數(shù)與胸片滲出范圍分級的相關(guān)性

表2 存活患兒機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間與胸片滲出范圍的相關(guān)性（Mean±SD）

2.1.2 急性期胸部CT表現(xiàn) 16例患兒在急性期行胸部CT檢查，主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)大片實(shí)變影11例，向心性分布多見。大葉性或單側(cè)肺實(shí)變影5例，其內(nèi)可見支氣管充氣征，合并少量-中量胸腔積液9例（圖2）。

2.2 恢復(fù)早期（起病1～6月）

恢復(fù)期患兒復(fù)查胸片一般表現(xiàn)為肺紋理增粗或肺部少許斑片狀滲出，與普通支氣管炎及肺炎胸片比較無特異性（圖3A）。14例患兒在恢復(fù)早期行胸部CT檢查，11例表現(xiàn)為肺部“馬賽克”征（圖3B），＜2歲10例，＞2歲僅1例，其余3例患兒恢復(fù)期胸部CT基本恢復(fù)正常。

2.3 恢復(fù)后期（起病6月以后）

12例患兒在恢復(fù)后期行胸部CT檢查，11例為恢復(fù)早期出現(xiàn)”馬賽克”征后復(fù)查，1例為僅在恢復(fù)后期行胸部CT檢查，表現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張、單側(cè)透明肺病變。典型馬賽克征最早出現(xiàn)在1例4月起病男性患兒，在感染后1月行胸部CT檢查時(shí)即出現(xiàn)，在感染后4、10月復(fù)查胸部CT均未見改善，并更加顯著（圖4）。

圖1 患兒胸部X片

圖2 患者胸部CT

圖3 恢復(fù)早期

圖4 重癥ADV肺炎后復(fù)查胸部CT

2.4 不同年齡階段重癥腺病毒肺炎患兒預(yù)后情況

小于2歲重癥腺病毒肺炎患兒恢復(fù)期發(fā)生肺部后遺癥的比例較＞2歲年齡發(fā)病組更高（表3），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 不同年齡階段重癥腺病毒肺炎患兒預(yù)后情況

3 討論

腺病毒肺炎是導(dǎo)致嬰幼兒時(shí)期重癥病毒性肺炎的首要因素之一，與其他病毒性肺炎不同[9-10]，ADV肺炎患者肺部羅音出現(xiàn)較晚，而影像學(xué)改變較肺部體征出現(xiàn)早，影像學(xué)檢查對于重癥腺病毒肺炎的診斷及病情判斷尤為重要[11]，但關(guān)于兒童重癥ADV肺炎影像學(xué)特點(diǎn)的描述較少。

腺病毒肺炎的病理改變?yōu)榫衷钚曰蛉诤闲詨乃佬苑谓櫤椭夤苎祝瑢?dǎo)致大片肺實(shí)變，實(shí)變以外的肺組織多有明顯肺氣腫，支氣管及其周圍的肺泡腔內(nèi)炎癥常進(jìn)展成壞死，滲出物充滿管腔，炎癥區(qū)域的邊緣可見支氣管或肺泡上皮增生，因此在影像學(xué)方面表現(xiàn)為大片的肺實(shí)變及間質(zhì)性炎癥[12]。既往的研究發(fā)現(xiàn)X線改變與腺病毒肺炎患兒病情、病期密切相關(guān)，早期可表現(xiàn)為肺紋理增厚、模糊，在發(fā)病3～5 d即可出現(xiàn)大小不等的片狀病灶或融合性病灶，以兩肺下葉及右上肺多見，如病情繼續(xù)進(jìn)展，病灶密度增強(qiáng)，分布更廣，呈現(xiàn)葉段、單側(cè)或雙側(cè)彌漫性大片肺不張或?qū)嵶儯匕Y病例并常合并胸腔積液[3，11-13]。本研究中16例患兒在急性期行胸部CT檢查，主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)大片實(shí)變影、大葉性或單側(cè)肺實(shí)變影、支氣管充氣征以及胸腔積液等，與李燕等[4]研究一致，然而上述表現(xiàn)與胸部X線比較并不具有CT表現(xiàn)的特異性，因此對于重癥腺病毒肺炎的患兒，本研究仍推薦首選胸部X片做為主要影像學(xué)檢查，進(jìn)一步原因在于：（1）基于倫理學(xué)考慮，胸部X片檢查的輻射量大大低于CT檢查[14-15]；（2）胸片檢查對于兒童腺病毒肺炎的診斷敏感性高；（3）重癥腺病毒肺炎患兒病情進(jìn)展迅速，可在短時(shí)間內(nèi)病情急劇惡化，胸片動態(tài)復(fù)查可快速了解病情變化；（4）危重癥患兒不適合轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行CT檢查。本研究總結(jié)了31例重癥ADV肺炎患兒急性期X線檢查的變化情況，發(fā)現(xiàn)胸部X片的浸潤范圍分級與反映肺損傷嚴(yán)重程度的氧和指數(shù)（P/F比值）密切相關(guān)，即胸部X片顯示滲出范圍越大，肺部氧和狀態(tài)越差，且同一患兒隨病情進(jìn)展胸片滲出范圍呈明顯擴(kuò)大趨勢。因此胸部X片與肺部氧合指數(shù)結(jié)合可快速準(zhǔn)確評估重癥ADV肺炎急性期病情嚴(yán)重程度及進(jìn)展情況，并可減少CT檢查對患兒的輻射以及危重患兒轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，為采取更加積極的治療措施（如肺保護(hù)通氣策略、俯臥位通氣、高頻震蕩通氣及體外膜肺氧合等）提供依據(jù)。

臨床關(guān)于兒童肺損傷嚴(yán)重程度的分級標(biāo)準(zhǔn)多種，但應(yīng)用最為廣泛的仍是急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，重癥腺病毒肺炎是兒童肺源性ARDS的重要組成部分。美國歐洲共識會議和柏林標(biāo)準(zhǔn)均要求X線胸片存在雙肺浸潤，兒童ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)中雖未強(qiáng)調(diào)雙肺浸潤，但強(qiáng)調(diào)胸部影像學(xué)資料判斷者進(jìn)行規(guī)范化解讀和培訓(xùn)[7，16]。影像科醫(yī)生由于對患兒病情不熟悉，對胸片病變范圍和程度難以給予詳細(xì)的描述，這往往需要臨床醫(yī)生自己仔細(xì)閱片，結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)判斷病情嚴(yán)重程度和趨勢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒病情變化，采取相應(yīng)的治療措施，對改善患兒病情預(yù)后、降低死亡率有重要意義[17]。本研究顯示，胸片病灶范圍與機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間、死亡率有明顯相關(guān)，即胸片滲出范圍越廣，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間越長，死亡率越高。因此胸片病灶范圍對重癥腺病毒肺炎短期預(yù)后評估有重要參考價(jià)值，

重癥ADV肺炎死亡率高，存活患兒近一半有不同程度的肺損害，常見后遺癥為：閉塞性細(xì)支氣管炎（BO）、單側(cè)透明肺、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)纖維化等。其中BO為其基礎(chǔ)病變[18]，是由小氣道炎癥病變伴血流灌注不均引起，前者引起慢性氣流阻塞，后者通常表現(xiàn)為肺密度減低區(qū)域合并血管管徑的細(xì)小，相鄰的肺密度增高區(qū)域血管影粗，表明灌注增高。ADV是公認(rèn)的引起兒童感染后BO的主要病原[19]，Colom 等[20]研究分析80例確診感染后BO，ADV占所有病原的72%。本文報(bào)道的重癥ADV感染后患兒恢復(fù)期胸部X片僅有肺紋理增粗或少許斑片狀滲出表現(xiàn)，與普通支氣管炎及肺炎比較無明顯差異，而肺部高分辨率CT顯示11例患兒呈片狀分布的馬賽克灌注征，可見胸部X線平片診斷BO價(jià)值不大 ，高分辨率CT提示的典型馬賽克征是診斷BO的重要征象，這與頡雅蘋[21]的研究一致。本研究發(fā)現(xiàn)，肺部“馬賽克” 征這一改變最早可在腺病毒感染后1月左右出現(xiàn)，大部分患兒肺部“馬賽克”征于感染后3月左右出現(xiàn)，避免反復(fù)感染，抗過敏、局部表面激素霧化治療可用于感染后BO患兒，持續(xù)咳喘癥狀在3～6月后可逐漸減輕，但肺部“馬賽克” 征多無改善，甚至更加顯著。Rajkumar[22]的研究發(fā)現(xiàn)ADV肺炎發(fā)展為B0的危險(xiǎn)因素主要為急性期需ICU住院、機(jī)械通氣、需氧治療和全身激素的應(yīng)用，急性期重癥比輕癥患者更易發(fā)展為BO。本研究發(fā)現(xiàn)小于2歲發(fā)病患兒后期發(fā)生BO等肺部后遺癥的比例較≥2歲年齡發(fā)病組更高，雖然這一結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可能和樣本量較小有關(guān)，這在既往的研究中未見報(bào)道。

綜上所述，重癥ADV肺炎急性期主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱，咳喘氣促，持續(xù)進(jìn)展可有難治性低氧血癥和呼吸窘迫等ARDS表現(xiàn)，胸部X片表現(xiàn)多見肺段及大葉實(shí)質(zhì)浸潤性病變，胸部X片滲出范圍與肺損傷嚴(yán)重程度具有一致性，可作為重癥腺病毒肺炎急性期判定病情嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)，胸部X片動態(tài)復(fù)查結(jié)合臨床表現(xiàn)可快速評估病情進(jìn)展情況，為臨床治療方案的選擇提供參考，為危重患兒救治贏得更多時(shí)間。胸部CT在重癥ADV肺炎急性期不作為首選檢查。重癥腺病毒感染后約一半44.4%（12/27）患兒發(fā)生肺部后遺癥，臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳喘癥狀，活動后氣促，“馬賽克”征是感染后BO肺部CT特征性表現(xiàn)。避免反復(fù)感染，抗過敏，局部表面激素霧化治療可逐步減輕患兒臨床癥狀，但對小氣道閉塞無改善作用，肺部CT”馬賽克”征在較長時(shí)間內(nèi)持續(xù)存在。小于2歲年齡組患兒恢復(fù)期發(fā)生BO等肺部后遺癥的比例可能較＞2歲年齡發(fā)病組更高。臨床醫(yī)生應(yīng)更加重視小年齡組重癥腺病毒感染后患兒的隨訪，探索更加有效的治療措施改善患兒的長期預(yù)后。