生殖器皰疹中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)（2020年）

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)性病學(xué)組

生殖器皰疹（genital herpes，GH）是由單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染泌尿生殖器及肛門(mén)部位皮膚黏膜而引起的性傳播疾病。導(dǎo)致GH的病毒有兩種類型，即HSV?1、HSV?2，多數(shù)GH 由HSV?2 引起［1］。GH 在全球廣泛流行，已經(jīng)成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。2012 年全球15～49 歲人群中HSV?2 感染者為 4.17 億例，感染率為 11.3%，每年有 1 920 萬(wàn)例新發(fā)感染［2］。2008—2017 年中國(guó) GH報(bào)告發(fā)病率為 6.14/10 萬(wàn)～8.65/10 萬(wàn)［3］。由于目前治療尚不能將體內(nèi)潛伏感染的HSV 徹底清除，因而該病遷延復(fù)發(fā)，給患者的身心健康和生活質(zhì)量帶來(lái)很大影響。為了給臨床醫(yī)生診療GH 提供指導(dǎo)意見(jiàn)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)性病學(xué)組于2009 年制定并發(fā)表第1 版GH 中西醫(yī)結(jié)合診療指南［4］。近期我們參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)2009年版的指南進(jìn)行修訂。隨著新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和藥物的出現(xiàn)，我們將不斷對(duì)本指南予以修訂。

一、診斷［5?7］

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析，作出診斷。

（一）流行病學(xué)史

有不安全性行為史，或多性伴史，或性伴感染史。

（二）臨床表現(xiàn)

1.初發(fā)性GH：指第1 次出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的GH，包括原發(fā)性GH（第1 次感染出現(xiàn)癥狀）和非原發(fā)性GH（再次感染另一型HSV 并出現(xiàn)癥狀）。潛伏期2～20 d，平均6 d。初起為紅斑和丘皰疹，很快發(fā)展為集簇或散在的小水皰，2～4 d 后破潰形成糜爛或淺表潰瘍，有燒灼感和疼痛。病程可持續(xù)2～3周。男性好發(fā)于包皮、冠狀溝、龜頭、陰莖體、陰阜等，可伴有尿道炎表現(xiàn)。女性好發(fā)于大小陰唇、陰道、宮頸、會(huì)陰和陰阜等。有肛交性行為者可有肛門(mén)、直腸受累，表現(xiàn)為肛周水皰或潰瘍，肛門(mén)疼痛，里急后重、便秘和直腸黏液血性分泌物等。

原發(fā)感染的初發(fā)性GH，臨床癥狀相對(duì)較重，常伴全身不適、乏力、發(fā)熱、頭痛、肌痛等全身癥狀，腹股溝淋巴結(jié)腫大，有壓痛，病程較長(zhǎng)。

2.復(fù)發(fā)性GH：與初發(fā)性GH 相比，復(fù)發(fā)性GH自覺(jué)癥狀較輕，水皰、糜爛或潰瘍皮損數(shù)目較少，病程較短，多在1 周內(nèi)愈合，腹股溝淋巴結(jié)腫大和全身癥狀少見(jiàn)。發(fā)疹前可有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為局部燒灼感、刺痛、感覺(jué)異常等。少部分患者臨床癥狀不典型，僅表現(xiàn)為發(fā)作性外生殖器或肛門(mén)周?chē)t斑、裂隙、糜爛等。

此外，尚有特殊類型的GH（皰疹性宮頸炎、皰疹性直腸炎等）和亞臨床感染（無(wú)明顯臨床癥狀和特征的生殖器部位HSV感染）。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

病原學(xué)檢測(cè)（核酸檢測(cè)、病毒培養(yǎng)和抗原檢測(cè)）需要采集的標(biāo)本包括皰液、潰瘍面滲液、尿道拭子、宮頸拭子或直腸拭子等；血清抗體檢測(cè)需要采集血液標(biāo)本。

1.核酸檢測(cè)：應(yīng)用核酸擴(kuò)增試驗(yàn)從臨床標(biāo)本中檢測(cè)到HSV DNA。該檢測(cè)方法敏感性和特異性高，有條件的單位可作為首選檢測(cè)方法。

2.病毒培養(yǎng)：通過(guò)細(xì)胞培養(yǎng)法從臨床標(biāo)本中分離出HSV。

3.抗原檢測(cè)：以免疫熒光試驗(yàn)或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)臨床標(biāo)本，HSV抗原陽(yáng)性。

4.抗體檢測(cè)：HSV?2 特異性血清抗體檢測(cè)陽(yáng)性。

（四）診斷分類

1.臨床診斷病例：符合上述臨床表現(xiàn)，同時(shí)有或無(wú)流行病學(xué)史及HSV?2 特異性血清抗體檢測(cè)陽(yáng)性。

2.確診病例：符合臨床診斷病例，并且病毒培養(yǎng)、抗原檢測(cè)、核酸檢測(cè)中任一項(xiàng)陽(yáng)性。

二、治療［1，8］

治療目的是消除癥狀，縮短排毒時(shí)間，減輕傳染性，縮短病程，減少并發(fā)癥，預(yù)防或減少?gòu)?fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量?？筛鶕?jù)患者的實(shí)際情況選用如下方法。

西醫(yī)治療各種類型GH 參閱中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病控制中心等發(fā)布的《梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南（2014）》［7］及《性傳播疾病臨床診療與防治指南》［9］，具體見(jiàn)本文附錄。

（一）初發(fā)性GH

由于初發(fā)性GH 的全身癥狀比較明顯，皮損嚴(yán)重，為了減輕癥狀，防止（減少）復(fù)發(fā)，治療方法建議選擇中西醫(yī)結(jié)合治療。

初發(fā)性GH 中醫(yī)辨證多為肝經(jīng)濕熱，主要表現(xiàn)為外陰簇集小水皰，基底潮紅，或水皰破潰形成糜爛面。自覺(jué)局部灼熱疼痛或會(huì)陰、大腿內(nèi)側(cè)隱痛不適，可伴有口干口苦，大便干結(jié)，小便短赤不暢，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

內(nèi)服治療：清肝利濕解毒，推薦用龍膽瀉肝湯加減治療（藥物：龍膽草8 g、炒梔子8 g、澤瀉10 g、生地12 g、虎杖10 g、紫草10 g、丹皮10 g、茵陳15 g、板藍(lán)根15 g、蒼術(shù)12 g、苡薏仁15 g、甘草5 g）。大便秘結(jié)者酌加大黃10 g（后下）；疼痛明顯者可加郁金12 g、赤芍12 g、三七末3 g（沖服）。每日1 劑，水煎服，療程為5～7 d。亦可選用中成藥龍膽瀉肝丸治療［8，10］。

外用治療：發(fā)作期糜爛皮損可選用紫草油、甘草油、青黛油、喉風(fēng)散外用；或用紫草30 g、虎杖30 g、大黃 30 g、地榆 30 g，加水 2 000 ml 煎至 1 000 ml 放涼后外洗患處。

（二）復(fù)發(fā)性GH

1.發(fā)作期：治療目的是減少病毒排出，縮短病程，促進(jìn)皮損愈合，減少傳染性，可根據(jù)復(fù)發(fā)的頻率、癥狀選擇治療方法。

（1）發(fā)作頻率每年≤6 次，復(fù)發(fā)皮損少，自覺(jué)癥狀輕，可選擇西醫(yī)或中醫(yī)治療。

中醫(yī)治療可參照初發(fā)性GH 的中醫(yī)治療方案，在上述清肝利濕解毒的處方中去除龍膽草、炒梔子，加黃芪15 g、黃精12 g健脾補(bǔ)腎，扶正祛邪［11?13］。

（2）發(fā)作頻率每年＞6 次，復(fù)發(fā)皮損多，自覺(jué)癥狀重，建議選擇中西醫(yī)結(jié)合治療。

中醫(yī)治療可參照初發(fā)性GH 的中醫(yī)治療方案，根據(jù)患者的體質(zhì)癥狀配合健脾利濕，扶正祛邪［11?13］。

2.非發(fā)作期：治療目的是預(yù)防復(fù)發(fā)或減少?gòu)?fù)發(fā)，建議選擇中醫(yī)調(diào)理治療。

復(fù)發(fā)性GH 非發(fā)作期中醫(yī)辨證多為正虛邪戀。主要表現(xiàn)為陰虛內(nèi)熱或脾虛氣郁。陰虛內(nèi)熱癥見(jiàn)腰膝酸軟，手足心熱，口干心煩，失眠多夢(mèng)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；治宜補(bǔ)腎滋陰清熱，推薦選擇六味地黃湯加味治療（藥物：熟地15 g、山萸肉10 g、山藥15 g、茯苓15 g、丹皮10 g、澤瀉10 g、黃精12 g、白芍15 g、五味子10 g、甘草5 g）。脾虛氣郁癥見(jiàn)精神抑郁焦慮，憂心忡忡，食少困倦，大便溏爛，舌淡苔白，脈細(xì)弱；治宜益氣健脾解郁，推薦選擇參苓白術(shù)散加減治療（藥物：黨參15 g、白術(shù)15 g、黃芪15 g、蓮子15 g、陳皮10 g、山藥15 g、柴胡10 g、白芍15 g、合歡皮15 g、炙甘草5 g）。每日1 劑，水煎服，可連服1 個(gè)月。亦可選用中成藥六味地黃丸（陰虛內(nèi)熱癥）或參苓白術(shù)丸（脾虛氣郁癥）口服治療［8，14］。

（三）孕婦GH

抗病毒治療能否有效降低新生兒HSV 感染的證據(jù)還不充分，且目前的研究資料亦不能完全肯定孕期應(yīng)用抗病毒藥物絕對(duì)安全。但對(duì)有癥狀的HSV 感染，特別是妊娠末期原發(fā)性GH 或臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性GH，口服抗病毒藥物治療的益處顯著高于其風(fēng)險(xiǎn)性。治療前應(yīng)與孕婦及其家屬做好充分溝通工作。

孕婦GH 發(fā)作期可采用中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)治療的原則是清熱安胎，在清熱除濕同時(shí)要注意顧護(hù)胎氣，勿用動(dòng)胎及有毒之品。基本方藥可選用黃芩10 g、白術(shù)15 g、白芍15 g、黃芪15 g、蘇葉10 g、山藥15 g、茵陳15 g、生地10 g、茯苓15 g、甘草5 g。每天1劑，水煎服，療程為5～7 d［8，14］。

（四）HIV感染合并GH

由于HIV 感染者的HSV 感染更常見(jiàn)，且病情更嚴(yán)重和不典型，皮損持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)發(fā)頻繁，并發(fā)癥多，治療困難，且易產(chǎn)生耐藥。故對(duì)合并HIV 感染者初發(fā)GH 和復(fù)發(fā)GH 的發(fā)作期建議選擇中西醫(yī)結(jié)合治療。

HIV 感染合并GH 的患者中醫(yī)辨證多為正虛濕熱毒蘊(yùn)，治宜扶正祛邪。由于HIV 感染者正氣虛弱，故治療時(shí)應(yīng)避免用過(guò)于苦寒之品，可選用黃芪 20 g、靈芝 15 g、白術(shù) 15 g、茯苓 15 g、薏苡仁25 g、茵陳 15 g、紫草 10 g、黃柏 10 g、板蘭根 15 g、甘草5 g 為基本方加減治療，每日1 劑，水煎服，療程 7～10 d［8，14］。

三、健康教育［6?7］

對(duì)GH 患者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】到逃妥稍?，并給予相關(guān)調(diào)理的建議：①讓患者了解GH 自然病史，強(qiáng)調(diào)復(fù)發(fā)的可能性，飲酒、疲勞、焦慮、性行為、月經(jīng)等是常見(jiàn)的誘發(fā)因素；②告知GH 患者可以進(jìn)行發(fā)作期抗病毒治療和抑制性抗病毒治療，以上治療有利于防止復(fù)發(fā)和縮短病程；③鼓勵(lì)GH 患者將其疾病狀態(tài)如實(shí)告訴性伴，讓患者了解無(wú)癥狀排毒時(shí)期也可以通過(guò)性接觸傳染，正確和堅(jiān)持應(yīng)用安全套可以減少GH 性接觸傳播風(fēng)險(xiǎn)；④勸告患者出現(xiàn)GH 病損或有前驅(qū)征兆時(shí)避免發(fā)生性行為；⑤患者可根據(jù)體質(zhì)適當(dāng)選用食療調(diào)理身體，如發(fā)作期選用土茯苓、茵陳、薏苡仁煲湯祛濕解毒，非發(fā)作期可選用西洋參、黃芪、靈芝、黨參、淮山等煲湯益氣健脾，增強(qiáng)體質(zhì)。

附錄生殖器皰疹西醫(yī)治療推薦方案［7，9］

1.初發(fā)生殖器皰疹推薦方案［7］：口服阿昔洛韋200 mg 每日 5 次，共 7～10 d；或阿昔洛韋 400 mg 每日 3 次，共7～10 d；或伐昔洛韋500 mg 口服每日2 次，共 7～10 d；或泛昔洛韋 250 mg 每日 3 次，共7～10 d。

2.復(fù)發(fā)性生殖器皰疹的間歇療法［7］：用于病情復(fù)發(fā)時(shí)，可減輕病情的嚴(yán)重程度，縮短復(fù)發(fā)時(shí)間，減少病毒排出。間歇療法最好在患者出現(xiàn)癥狀24 h內(nèi)使用。推薦方案：口服阿昔洛韋200 mg 每日5 次，共5 d；或阿昔洛韋400 mg每日3次，共5 d；或伐昔洛韋500 mg 每日2 次，共5 d；或泛昔洛韋250 mg每日3次，共5 d。

3.生殖器皰疹頻繁復(fù)發(fā)（每年復(fù)發(fā)超過(guò)6次）［7］：可采用長(zhǎng)期抑制療法。推薦方案：口服阿昔洛韋400 mg 每日 2 次；或伐昔洛韋 500 mg 每日 1 次；或泛昔洛韋250 mg每日2次。需長(zhǎng)期持續(xù)給藥，療程一般為4～12個(gè)月。

4.HIV感染者生殖器皰疹［9］：

（1）間歇療法：口服阿昔洛韋400 mg每日3次，共 5～10 d；或伐昔洛韋 1 000 mg 每日 2 次，共 5～10 d；或泛昔洛韋500 mg每日2次，共5～10 d。

（2）抑制療法：口服阿昔洛韋400 mg 每日2 ～3 次；或伐昔洛韋500 mg 每日2 次；或泛昔洛韋500 mg口服每日2次。療程一般為4～12個(gè)月。

5.局部處理：可外用3%阿昔洛韋乳膏或1%噴昔洛韋乳膏。

志謝對(duì)參與本指南2009版編寫(xiě)的專家表示感謝

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