新型冠狀病毒肺炎疫情期間發(fā)熱篩查相關問題的證據(jù)總結

劉雨薇，龔仁蓉，許瑞華，蔣 艷，龔 姝

（四川大學華西醫(yī)院/華西護理學院，四川 610041）

2019 年12 月以來，我國暴發(fā)了新型冠狀病毒肺炎疫情。截至2020 年2 月9 日，全國已逾3 萬人確診為新型冠狀病毒肺炎[1]。發(fā)熱是新型冠狀病毒肺炎的重要臨床表現(xiàn)[2]，自疫情暴發(fā)以來，我國在各大交通樞紐、醫(yī)院、機關、學校乃至社區(qū)入口均設置了發(fā)熱篩查點。本研究旨在回顧國際應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時采取的發(fā)熱篩查措施，對相關問題進行證據(jù)總結，為提高當前發(fā)熱篩查的規(guī)范性與有效性提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

按優(yōu)先級逐個檢索EBM Guidelines，Essential Evidence Plus，Dynamed，UpToDate，Jonna Briggs Institute 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫，British Medical Journal Best Practice，Clinical Key，Cochrane Library，National Guideline Clearinghouse(NGC)，NHS Evidence，中國臨床指南協(xié)作網，PubMed，EMbase，CINAHL，中國知網（CNKI），萬方（WanFang Data）等數(shù)據(jù)庫。檢索時間截至2020 年2 月8 日。關鍵詞為：fever,screen,noncontact,infrared thermography or thermometers，thermal screening,thermal scanners,SARS,H1N1,MERS,2019-nCoV,發(fā)熱篩查。對檢索出的相關文獻進行綜述。

2 問題與對策

2.1 發(fā)熱篩查對控制疫情能發(fā)揮多大作用？隨著國際交流合作的增加、交通運輸業(yè)的發(fā)展，地區(qū)暴發(fā)的流行性疾病可能迅速蔓延至全球。當嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome,SARS）、甲型H1N1 流感、埃博拉出血熱、新型冠狀病毒肺炎等對全球衛(wèi)生健康構成巨大威脅時，多個國家（如中國、美國、加拿大、新加坡、日本等）啟動了大規(guī)模的發(fā)熱篩查以控制疾病傳播[3-7]。2003 年SARS 流行期間，我國在航空、鐵路、公路主要交通干道設置了檢驗檢疫站，24 h不間斷開展排查工作[8]。據(jù)北京市統(tǒng)計數(shù)據(jù)，自2003年4 月22 日—6 月30 日各交通系統(tǒng)檢測約1 400 萬人，設備總投入在4 000 萬元以上，篩查出的發(fā)熱病人占0.008%～0.200%，最終確診者12 例[3,9]。從直接由發(fā)熱篩查確診的病人數(shù)量來看，發(fā)熱篩查對疫情的防控作用有限，成本效益較低，主要原因在于：一方面，發(fā)熱篩查不能識別處于潛伏期的無癥狀感染者，也不能識別提前服用退熱藥物的病人；另一方面，由于技術手段的限制，發(fā)熱篩查設備只能檢測人體體表溫度，故準確性 較 差[3,9]。Bitar 等[10]系統(tǒng)回顧了1975 年—2009 年 在機場、醫(yī)院等場所應用非接觸紅外體溫計進行發(fā)熱篩查的文獻，由于使用設備、測量環(huán)境、測量部位、參照體溫以及判斷發(fā)熱閾值不同，不同研究報道的數(shù)據(jù)波動范圍較大，主要表現(xiàn)出較低的敏感度（4.0%～89.6%，提示可能遺漏發(fā)熱病人）與較低的陽性預測值（0.9%～76.0%，統(tǒng)一校正發(fā)熱率至1% 后為3.5%～65.4%，提示可能錯誤判斷需要進一步醫(yī)學觀察的對象）。但是發(fā)熱篩查還存在未被量化的潛在效應——既可以警示有癥狀者取消出行計劃，降低疾病傳播風險，也可以提高公眾對疾病流行的警覺度[10-11]。Cowling等[11]比較了2009 年世界衛(wèi)生組織宣布甲型H1N1 流感作為公共衛(wèi)生緊急事件之后啟動了入境發(fā)熱篩查的國家和未進行入境發(fā)熱篩查的國家，發(fā)現(xiàn)不管是基于數(shù)學模型還是事實結果，實施入境篩查政策都不能阻止H1N1 病毒在當?shù)氐膫鞑?，但是可以將發(fā)現(xiàn)首例病人的時間推遲7～12 d，從而為當?shù)靥崆安渴鹁C合防控計劃爭取到寶貴的緩沖時間，例如提前關閉學校等場所，以更好地應對和減輕疫情帶來的沖擊。從Cowling等[11]的研究中還可以發(fā)現(xiàn)不同國家采取的入境篩查策略有4 種：上飛機前測量體溫；填寫健康聲明表單；評估是否有癥狀；出機場前使用熱掃描儀再次檢測體溫。

基于文獻查閱結果，總結出對發(fā)熱篩查的建議：①啟動發(fā)熱篩查對控制疫情快速擴散十分必要；②需要進一步提高設備技術水平，制定更優(yōu)化的篩查方案，以提升成本效益；③不以監(jiān)測體溫作為唯一的篩查措施，有條件者應結合流行病學接觸史、個人癥狀綜合評估哪些對象需要接受進一步的密切觀察。

2.2 發(fā)熱篩查可以選擇什么篩查工具？紅外體溫測量裝置是目前唯一可用于大規(guī)模人群快速發(fā)熱篩查的工具[12]。對于機場、車站等量大且無定向人群，主要通過在固定地點安裝紅外熱像儀（infrared thermography,IRT），可遠距離快速掃描人群的頭部皮膚溫度，提供非接觸的、可量化的皮膚熱成像，并配備自動報警功能[13]。近距離的個人篩查則采用手握便攜型的非接觸紅外額式溫度計（non-contact infrared thermometers,NCITs）測量體溫。顳動脈溫度計、紅外線鼓膜溫度計等設備需要直接接觸人體皮膚，有病毒交叉?zhèn)鞑サ娘L險，因此，不適宜于快速大規(guī)模人群篩查。2003 年SARS 期間，我國在機場、火車站使用的測溫儀器主要為新加坡和我國臺灣、武漢高德等提供的紅外成像測溫儀、清華力合生產的懸掛式紅外測溫儀，手持紅外測溫儀在各系統(tǒng)廣泛采用，品種繁多，最后復測均用腋下體溫表[8]。國外文獻報道的紅外檢測系統(tǒng)中，主要有FLIR ThermoVision，Wahl Fever Alert Imager，Opto-Therm Thermoscreen，Thermofocus 等多個品種[14-15]。綜上所述，對于發(fā)熱篩查工具的建議：紅外熱像儀與非接觸紅外額式溫度計是目前可用于大規(guī)模人群快速篩查發(fā)熱的工具，具體可供選擇的品種繁多。

2.3 紅外篩查工具的準確性如何？

2.3.1 紅外熱像儀 吸取SARS 期間紅外熱像儀報告結果不一致的經驗，國際標準化組織（International Organization for Standardization,ISO）和國際電工委員會(International Electrotechnical Commission,IEC）成立了聯(lián)合工作組，分別制定了2008 年版紅外熱像儀國際標準和2017 年版ISO 技術報告，從篩查場地條件、篩查過程策劃、篩查熱像儀的選擇、系統(tǒng)設置、篩查方案、篩查結果解釋、操作人員要求、責任機構要求、數(shù)據(jù)存儲和安全9 個方面給出了指南推薦意見，以規(guī)范發(fā)熱篩查紅外熱像儀的設計開發(fā)和使用，有效提升了紅外熱像儀篩查的可靠性[13]。近年來越來越多的文獻報道紅外熱像儀的準確性已逐漸超過了手持非接觸紅外額式溫度計[12]。Selent 等[14]比較了3 種紅外熱像儀，其中OptoTherm 和FLIR Thermo 的敏感度和特異度均優(yōu)于Thermofocus(敏感度分別為83.0%、83.7%、76.8%，特異度為86.3%、85.7%、79.4%）。Nguyen等[15]比較 了OptoTherm，F(xiàn)LIR Thermo 和Wahl Fever Alert Imager 3 種紅外熱像儀對大規(guī)模發(fā)熱篩查的有效性，發(fā)現(xiàn)OptoTherm 和FLIR Thermo 區(qū)分發(fā)熱病人的敏感度（91%和90%）和特異度（86%和80%）較好，高于病人自我報告發(fā)熱（敏感度為75.0%，特異度為84.7%），Wahl Fever Alert Imager 表現(xiàn)較差，但也可達到敏感度80%及特異度65%，得出紅外熱像儀是快速、非接觸大規(guī)模篩查發(fā)熱的有效工具的結論。袁浩期等[16]報道，隨著神經網絡的快速發(fā)展，采用深度網絡可實現(xiàn)對多姿態(tài)人臉的定位檢測，有助于提高對運動中人臉部溫度檢測精度，可將測量誤差控制在0.2 ℃以內。

2.3.2 非接觸紅外額式溫度計 因體表皮膚溫度容易受環(huán)境溫度、皮膚出汗等因素影響，紅外額式體溫計的準確性較差，僅用于初步篩查發(fā)熱病人。田永明等[17]研究發(fā)現(xiàn)，當病人體溫在正常范圍內時，紅外額式溫度計測量額溫與腋溫差異無統(tǒng)計學意義，但對于發(fā)熱病人（腋溫≥38 ℃），額溫比腋溫平均低0.5 ℃。Rubia等[18]使用紅外額式溫度計測得右側太陽穴部位溫度比肺動脈溫度平均低1.0 ℃，波動范圍可達-0.4～2.4 ℃；以肺動脈溫度38.5 ℃作為判斷發(fā)熱的閾值，紅外額式體溫計判斷發(fā)熱的敏感度只有47%。Liu 等[19]在戶外條件下測得非接觸紅外額式溫度計測量前額平均溫度比鼓膜平均溫度低0.81 ℃；以37.5 ℃作為判斷發(fā)熱的閾值，敏感度只有17.3%。因此，對于初篩發(fā)現(xiàn)的發(fā)熱病人需再次復測體溫。證據(jù)小結：紅外測溫裝置僅可用于初步篩查發(fā)熱病人，對于初篩發(fā)熱者應再次復測體溫。

2.4 個人使用紅外額式溫度計如何選擇測量部位？皮膚溫度是身體深部器官所產生的熱量，經由組織傳導和血液循環(huán)帶至體表的結果，故皮膚表面溫度與皮膚下方血流分布、脂肪層厚度密切相關[20]。皮膚作為人體散熱的重要場所，其血液循環(huán)的結構特點決定了皮膚血流量可以在很大范圍內變動，故皮膚表面溫度波動較大[21]。龐誠等[20,22]使用接觸式測溫儀在不同環(huán)境溫度下測量健康男性青年頭頸部皮膚溫度，發(fā)現(xiàn)頭頸部平均皮膚溫度隨氣溫降低而降低，但前額、顳部、頸部變化幅度最小，為熱穩(wěn)定區(qū)，面頰、耳郭、鼻等部位更易受氣溫影響，為熱不穩(wěn)定區(qū)。喻春雨等[23]研究結果同樣支持前額的溫度穩(wěn)定性高于鼻、眼、面頰、下頜等部位。其生理機制為：額、顳、頸部等以舒張血管神經支配占優(yōu)勢，而鼻、唇、眼及耳郭等區(qū)域則以收縮血管神經支配為主導，因此，前額不會產生由寒冷刺激引起的反射性血管收縮反應，僅會因環(huán)境溫度的直接作用引起皮膚溫度小幅度下降[20,24]。以上研究提示額部、顳部、頸部都可作為體溫測量點。

到目前為止，尚沒有足夠證據(jù)支持額部、顳部、頸部之間的溫度是否存在差異。龐誠等[20]采用紅外熱像儀對熱穩(wěn)定區(qū)進行體表溫度測定，發(fā)現(xiàn)顳部、頸側部的溫度高于前額，在不同環(huán)境溫度下的穩(wěn)定性也比前額高（前額32.7 ℃，變異率為5.5%；顳部33.5 ℃，變異率為1.4%；頸側32.9 ℃，變異率為1.2%；環(huán)境溫度26 ℃，n=15），提示顳部、頸側部可能是比前額更加理想的體表溫度監(jiān)測點。然而周嫻等[25]使用紅外測溫儀比較病人的額溫、頸側部溫度[前額(36.21±0.06)℃，頸側部(36.18±0.06)℃]，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能與溫度差值不大，非接觸紅外溫度計的靈敏度反映不出這一細微差異有關。

另外，內眼角、外耳道或許也可作為溫度測量點。Liu 等[19]在SARS 期間使用非接觸紅外溫度計測量前額與外耳道溫度，發(fā)現(xiàn)外耳道溫度與鼓膜溫度更接近[前額(35.63±0.36)℃，外耳道(36.20±0.30)℃，鼓膜(36.44±0.37)℃]，以37.5 ℃作為判斷發(fā)熱的閾值，因前額溫度低于鼓膜溫度，增大了假陰性結果的概率（前額82.7%，外耳道17.3%），可能造成漏檢；因該研究測量地點為醫(yī)院入口外臨時搭建的發(fā)熱門診，故作者認為在戶外環(huán)境選用耳道作為篩查點比前額更可靠，考慮到大部分篩查均在戶外環(huán)境進行，此研究可能更接近真實環(huán)境。另一篇文獻同樣得出結論，外耳道比前額溫度判斷發(fā)熱敏感度更高（67.0%，4.0%）[26]。但是以上研究以鼓膜溫度作為參照標準可能不夠準確，因紅外鼓膜溫度測量儀并不能準確反映核心溫度。關于內眼角，Haddadin 等[27]依據(jù)頭頸部的紅外熱成像圖，發(fā)現(xiàn)內眼角與鼻根部之間的眼眶內上部區(qū)域無皮下脂肪組織，呈現(xiàn)最高的熱排放量，可作為理想的體溫監(jiān)測部位。郭振華[28]研究發(fā)現(xiàn)，與腋窩溫度相比，在內眼角處覆蓋隔熱材料后測得體溫更接近肺動脈溫度（平均溫度差值0.46 ℃和0.34 ℃）。Ng 等[29-30]對頭頸部的紅外熱成像掃描同樣發(fā)現(xiàn)，顳部溫度與耳蝸溫度最接近，其次是內眼角與前額。但是對于非接觸紅外額式溫度計，可能無法區(qū)分這一細微的溫度差異，且對于佩戴眼鏡的測量對象會增加操作程序，不能確定內眼角是否為更佳的手持紅外溫度計篩查點。

證據(jù)小結：①前額、顳部、頸部是頭頸部的熱穩(wěn)定區(qū)，前額面積大、暴露明顯，頸側和顳部熱穩(wěn)定性好，而且測量人員可避免直接面對被測量者，均可作為體溫測量部位；②需要更多證據(jù)支持經外耳道、內眼角作為體溫篩查部位的準確性與可行性。

2.5 對需復測體溫者，應選擇什么測量部位？體溫監(jiān)測方法分為中心測溫法與外周測溫法。傳統(tǒng)技術條件下，中心測溫包括經肺動脈、鼻咽、食管、直腸、膀胱等部位，需采用侵入性設備才能測量核心體溫；外周測溫法包括經鼓膜、顳動脈、口腔、腋窩、皮膚（前額）等部位測溫[31]。分析人體正常體溫的系統(tǒng)評價表明，按從高到低排序，分別為：直腸（37.04±0.36）℃，鼓膜（36.64±0.44）℃，口腔（36.57±0.42）℃，腋窩（35.97±0.48）℃[32]。另一篇系統(tǒng)評價顯示，與核心溫度相比，口腔溫度偏差-0.25～0.12 ℃，電子溫度計測得腋下溫度偏差-1.25～0.60 ℃，顳動脈溫度計測得溫度偏差-0.44～1.30 ℃，鼓膜溫度偏差-1.06～0.98 ℃[33]?？梢?，只有口腔溫度最接近核心體溫，且波動幅度最小，而紅外鼓膜溫度計、顳動脈溫度計、電子腋下溫度計測得溫度均與核心體溫有較大的偏差，因此，國外某兒童醫(yī)院的循證護理小組倡議以測量口溫代替腋下溫度[34]。德國的一篇預防術中低體溫指南也認為無創(chuàng)體溫監(jiān)測中口腔溫度最可靠[35]。但是以上結論是在實驗條件下進行的，臨床真實情境下口腔溫度容易受張口呼吸、冷熱飲、環(huán)境溫度等因素影響，故我國目前普遍的臨床習慣仍為測量腋下溫度。證據(jù)小結：推薦復測腋下溫度。

2.6 復測腋下溫度應選擇什么設備？腋下溫度可采用傳統(tǒng)水銀體溫計或醫(yī)用接觸式腋下電子體溫計進行測量。傳統(tǒng)水銀溫度計在我國使用最廣泛，具備性能穩(wěn)定、讀數(shù)準確的優(yōu)點，但缺點在于測量時間長、容易破碎，其中包含的汞被世界衛(wèi)生組織定為危害公眾健康的十大化學物質之一[36]，具有很強的生物毒性、生物蓄積性、持久性和全球遷移性[37]。鑒于汞外泄帶來的危害，世界衛(wèi)生組織已呼吁至2020 年淘汰使用水銀溫度計[38]，國外許多醫(yī)療機構已使用電子溫度計代替水銀體溫計[18,33-34]。但是基于苗逢雨等[37]的調查，無汞溫度計在我國的推進進程仍十分緩慢，主要與缺乏十分理想的替代電子產品以及一直以來以水銀體溫計作為金標準的固有觀念有關。對于腋下電子溫度計的準確性，不同的研究報道差異較大。Rubia 等[18]認為，腋下電子體溫計測得腋溫與肺動脈溫度平均相差0.2 ℃（-0.6～1.0 ℃），具有臨床可接受的精確度，并且其判斷發(fā)熱的ROC 曲線下面積大于顳動脈溫度計和鼓膜溫度計；然而也有研究表明電子溫度計的波動較大，穩(wěn)定性不夠高[34]。一項系統(tǒng)評價表明，所有的傳統(tǒng)外周體溫設備都不能準確地反映核心溫度[39]。近年來隨著體溫監(jiān)測技術的進展，經由體表模擬核心溫度技術已經較為成熟并投入市場使用。例如國產無線體溫傳感器iThermonitor?可以腋窩溫度為基礎，采用人工智能算法擬合核心體溫，與食管溫度相比偏差僅（0.14±0.26）℃，95%一致性界限為-0.38～0.66 ℃，具有較好的精確度與穩(wěn)定性[40]；美國3M 公司生產的SpotOnTM體溫監(jiān)測系統(tǒng)，通過在前額皮膚放置零熱通量傳感器估算核心溫度，與核心溫度平均誤差0.26 ℃[24]?？梢灶A見人工智能的飛速發(fā)展將深度改變測量體溫與臨床實踐的方式。證據(jù)小結：①推薦采用水銀體溫計或醫(yī)用電子接觸式溫度計復測腋下溫度，但應盡量減少水銀體溫計的使用；②已有權威文獻驗證精度的新型可穿戴設備也可用于臨床測量體溫。

2.7 判斷發(fā)熱的體溫標準是什么？李巖等[9]提出，我國在SARS期間存在各地對于體溫的掌握標準不一致的問題，例如：北京首都國際機場采用的發(fā)熱標準是＞37.2 ℃，而上海市虹橋機場、廣州市白云機場采用的標準是＞38 ℃。國外文獻報道不同國家/地區(qū)在進行發(fā)熱篩查時也存在37.5 ℃、37.7 ℃、38.0 ℃等多種標準[10]。經查閱相關文獻，在臨床實踐中，通常以體溫≥38 ℃作為判斷發(fā)熱的分界點[39]；世界衛(wèi)生組織發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎臨床管理臨時指南也以體溫≥38 ℃為判斷標準[41]。但是考慮到紅外額式溫度計的測量結果通常比核心體溫低，故在進行大規(guī)模篩查時需適當調低發(fā)熱的參考線，以減少遺漏。對于當前新型冠狀病毒感染期間的發(fā)熱篩查，尚沒有統(tǒng)一的發(fā)熱閾值，但是四川大學華西醫(yī)院院內發(fā)布的防控方案提出，發(fā)熱門診用體溫槍初篩≥37.3 ℃者需進一步復查腋下體溫，或可作為參考。證據(jù)總結：在大規(guī)模發(fā)熱篩查時，初篩體溫≥37.3 ℃者需進一步復測腋下體溫，復測體溫≥38.0 ℃則認為存在發(fā)熱。

2.8 疑似病人的醫(yī)學隔離觀察可選用哪種體溫監(jiān)測設備？對于密切接觸者或疑似病人，在醫(yī)學隔離觀察期間，體溫變化是明確診斷、判斷病情變化的重要參考依據(jù)。近年來，可穿戴體溫監(jiān)測技術的發(fā)展顯著提升了遠程連續(xù)體溫監(jiān)測的可行性。我國學者高磊等[42]曾在塞拉利昂埃博拉留觀中心使用體溫遠程連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)，該系統(tǒng)由我國軍事醫(yī)學科學院研發(fā)，將紅外探頭粘貼于病人腋下，搭配測溫基站與服務器使用，實現(xiàn)對疑似感染埃博拉病毒者的遠程體溫監(jiān)測。而帶人工智能的可穿戴iThermonitor?無線體溫傳感器具有更好的測量精確度與佩戴舒適性，目前已用于新型冠狀病毒肺炎疑似病人的隔離觀察和確診病人的臨床治療中。遠程連續(xù)體溫監(jiān)測的優(yōu)勢在于：①可自動將病人體溫發(fā)送到測溫基站，代替病人自我報告體溫，醫(yī)務人員遠程查看管理，減少密切接觸；②可實時呈現(xiàn)病人的真實世界體溫曲線體溫，數(shù)據(jù)圖像化，更直觀，易于數(shù)據(jù)分析；③已有權威文獻報道，與傳統(tǒng)的6 h 測量1 次體溫的間斷體溫測量相比，連續(xù)體溫監(jiān)測能夠提前180 min 捕捉到病人體溫上升的早期趨勢[43]，有助于醫(yī)護人員第一時間識別病人病情變化，盡快給予診療措施。推薦意見：采用智能可穿戴設備進行遠程連續(xù)體溫監(jiān)測代替?zhèn)鹘y(tǒng)的間斷式體溫監(jiān)測，可在傳染病留觀中心和隔離病房發(fā)揮作用。

3 小結

在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，啟動發(fā)熱篩查對控制疫情傳播是必要的。但是需要進一步提升設備性能、制定統(tǒng)一的篩查方案，包括選用合適的篩查設備、規(guī)范測量部位、統(tǒng)一發(fā)熱參考標準，以提高發(fā)熱篩查的規(guī)范性與有效性。