從腎氣虧虛探討帕金森病的治療思路及驗案舉隅

喬丹丹 韓富華 孫林娟

帕金森病(parkinson’s disease，PD)是僅次于癡呆的第二大神經系統(tǒng)退行性疾病[1]。流行病學顯示在 60歲以上人群發(fā)病率為1.7%左右。目前，中國帕金森患者人數已近300萬[2]。PD的臨床癥狀主要以靜止性震顫、肌強直、運動遲緩姿勢平衡障礙為運動主癥[3]，以及其伴隨的非運動癥狀，主要包括精神障礙、睡眠障礙、自主神經功能障礙等[4]。PD運動癥狀與非運動癥狀相互影響，不僅嚴重影響老年人的身體和心理健康，也影響了患者的生活質量[5-7]。目前，針對帕金森病的治療，仍然停留在對癥治療上，非運動癥狀改善不明顯，無法遏制疾病進展，且長期服藥，毒副作用大，且患者依從性差[8]。因此，通過臨床長期診療觀察，總結并提出從腎氣虧虛探討帕金森病及其非運動癥狀的診療思路，追本溯源，拓展臨床思路，提高診療水平。

1 腎氣虧虛是PD運動癥狀及其伴隨非運動癥狀的核心

1.1 腎主骨生髓，腎氣虧虛則骨枯失用、肢體震顫

帕金森病臨床主要以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直為主要特征。其病理變化主要是是中腦黑質致密部路易小體形成和多巴胺能神經元變性、缺失。成金枝等[9]研究發(fā)現用地黃飲子干預PD大鼠可提高大鼠的抗氧化能力，降低細胞凋亡，說明腎氣虧虛參與了PD的發(fā)生。中醫(yī)學認為腎主骨生髓，腎虛則骨骼筋脈失養(yǎng)，故見肢體震顫，肢節(jié)拘急，行動緩慢，如《素問·脈要精微論篇》云“骨者，髓之府。不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，指出腎氣虧虛，骨骼失養(yǎng)，肢體震顫，骨枯失用，不能久立，甚則行走緩慢或行走不能。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中也指出：“人之腦髓空者，知覺運動俱廢，因腦髓之質，原為神經之本源也。”說明PD震顫、強直等運動癥狀與腦髓密切相關，基于腎主骨生髓，故可進一步推斷出PD患者知覺運動俱廢，其本源在腎。

1.2 腎主骨生髓通于腦，腎氣虧虛則神機失用

帕金森病除運動癥狀外，常伴隨非運動癥狀，其中認知障礙是PD最為常見的非運動癥狀之一，多數PD患者，晚期會進展為癡呆[10]。現代醫(yī)學認為PD合并癡呆，主要病理變化是大腦皮層和邊緣系統(tǒng)路易小體形成，也可能與氧化應激相關。多項臨床研究發(fā)現，蓯蓉益腎顆?？捎行ПＷo乙酰膽堿酯酶神經元、降低膽堿酯酶活性、清除自由基，改善神經功能和認知[11-13]。蔡雪峰等[11]認為PD患者認知功能障礙，其發(fā)病機制為腎中精氣虧虛。張慧和等[14]認為腎虛是癡呆的基礎。腎主骨生髓通于腦，腦為髓海，元神之府，神機之用，腎虛不能生髓，髓減腦竅空虛，清竅失養(yǎng)，神機失用，故可見健忘、癡呆等，如《醫(yī)學心悟》云 “腎主智，腎虛則智不足，故喜忘”；清代唐容川《內經精義》明確指出：“事物之所以不忘，賴此記性，記在何處，則在腎經，益腎生精，化為髓，而藏于腦中?！本鞔_表明PD合并認知障礙、癡呆、健忘與腎中精氣不足相關。

1.3 腎為作強之官，腎氣虧虛則智不多、力不強

性功能障礙也是PD患者常見的非運動癥狀之一，發(fā)病率較高[15]，其發(fā)病機制主要是中樞神經系統(tǒng)大量多巴胺神經元缺損，并與多巴胺能藥的劑量、患者年齡、社會壓力、婚姻關系等相關[16-17]。段艷麗[18]認為PD合并性功能障礙的發(fā)病機制多以腎中陽氣虧虛為主。薛紅等[19]認為PD的基本病機是腎中陰氣不足，虛風動為主?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》中提到：“腎者，作強之官，伎巧出焉?！逼渲校白鲝姟睔v代醫(yī)家認為有“做強有力、有耐勞動、動作輕勁有力、精力充沛、房事”等釋義，“技巧”有“精巧靈敏、巧妙技能、房事”等釋義。腎氣充足則可統(tǒng)轄技能、才能、技藝、性功能等方面正常運轉。腎氣虧虛可見肢體震顫、筋脈拘急，不耐勞作，行動遲緩笨拙，健忘癡呆及性功能障礙。正如唐容川在《醫(yī)學精義》中謂：“蓋髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內，髓足則骨強，所以能作強，而人才力過人也。精以生神，精足神強，自多伎巧。髓不足者力不強，精不足者智不多?！边M一步指出腎中精氣不足，除可見活動笨拙，行動緩慢，不耐勞作等臨床癥狀之外，亦可見陽痿早泄、房事不舉等性功能障礙性疾病。除此之外，腎藏精、主生殖，腎氣虧虛則天癸隨之衰竭，生殖機能逐漸衰退，生殖器官逐漸萎縮，正如《素問·上古天真論篇》云“女七七……天癸竭，故行壞而無子”“男子五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁”。帕金森病患者多為60歲以上老年人，先天不足，后天失養(yǎng)以致腎氣虧虛，故性欲減退者多見。

1.4 腎為胃之關，腎氣虧虛則關門不利

二便失調是PD非運動癥狀中自主神經紊亂的典型表現，也是帕金森的危險因素之一，其中便秘和夜尿增多較常見，其發(fā)病率超過50%[15]?，F代研究表明，PD路易小體形成，可使腸神經系統(tǒng)的抑制性運動神經元消失，腸內平滑肌反射性放松受損，導致腸蠕動遲緩，從而出現便秘[20]。也有研究證實，帕金森便秘與抗帕金森藥物、飲食結構及PD患者焦慮、抑郁等情志因素相關[21]。目前研究發(fā)現，PD患者合并小便障礙，是由于基底節(jié)區(qū)黑質病變，導致多巴胺和乙酰膽堿失衡，造成大腦對腦橋的排尿中樞控制減弱所致[22]。周華梅等[23]認為腎虛證既是顫證的基本病機，同時也是誘發(fā)便秘的病理基礎。王李潤等[24]認為帕金森病夜尿增多癥以腎陽虛為本。中醫(yī)學認為腎為胃之關，“關”即門戶之意，是指腎在水液代謝中為胃的關卡，胃為津液之“上源”，腎為津液之“下源”。若腎氣不化，則二便不利，可見便秘、癃閉及水腫。若腎氣不固，閉藏失職，見尿頻尿急，甚則五更泄瀉。正如《類經》云“腎主下焦，開竅于二陰，水谷入胃，清者由前陰而出，濁者由后陰而出。腎氣化則二陰通。腎氣不化則二陰閉，腎氣壯則二陰調，腎氣虛則二陰不禁，故曰腎者胃之關”，是指腎在調節(jié)水液代謝過程中為胃的閘門，腎氣足則開合有度，水液得以合理的排出和儲存，腎氣虧虛，則開合失調，水液排泄紊亂。其次，腎開竅于前后二陰，前陰司排尿和生殖，后陰主排泄糞便，腎氣虛衰，固攝失司，故可見尿頻尿急、夜尿增多及大便溏泄。腎氣不足，氣化不利，或推動無力，故見便秘、排便困難甚至癃閉。

1.5 腎氣上升，腎氣虧虛則目不瞑、不得臥

帕金森病患者合并睡眠障礙的情況臨床十分常見[25]，其發(fā)病與多巴胺神經元的丟失或服用多巴胺能藥物的劑量相關，并受夜尿多、焦慮、抑郁等非運動癥狀的影響[26]。楊芳等[27]認為PD伴失眠，與中醫(yī)“心腎相關”理論關系密切, 當以交通心腎為主要治則。失眠屬中醫(yī)學“不寐”范疇，不寐在《內經》稱為“不得臥” “目不瞑”，其與腎氣密切相關，而腎氣包含腎陰、腎陽，腎陽鼓動腎陰，化為腎氣上升，心腎相交，維持人體上下協(xié)調。若腎陰不足，腎水虧虛，不能上濟于心，可致心火偏亢、心腎不交；若腎陽虧虛，無力鼓動腎陰上濟心陰以制心火，亦可致心火偏盛、心腎不交。兩者均可見心煩、多夢及不寐。正如清代馮兆張《馮氏錦囊秘錄·卷十二》云“是以壯年腎陰強盛，則睡沉熟而長，老年陰氣衰弱，則睡輕而短”，指出老年人腎陰不足無以上濟心陰以制心火，心腎不交，故見睡眠淺而短?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·不寐》進一步提出：“腎水不足，真陰不升而心陽獨亢，亦不得眠。”說明睡眠質量與腎陰密切相關。汪蘊谷在《雜癥會心錄·不寐》中言：“若肝腎陰虧之輩，陽浮于上，營衛(wèi)不交。神明之地，擾亂不寧，萬慮紛紜，卻之不去。”《辨證錄》言：“人有晝夜不能寐，心甚煩躁，此心腎不交耳?！薄毒霸廊珪るs證謨》曰：“真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳?！?進一步表明不寐的原因與心腎不交、水火不濟相關。

1.6 腎開竅于耳，腎氣虧虛則耳不能聞

臨床上PD伴耳鳴者也較常見，腎中精氣虧虛是耳鳴常見證型之一[28]。中醫(yī)學認為腎開竅于耳，故聽覺是否靈敏，與腎精、腎氣關系密切。如《靈樞》云:“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音?！蹦I中精氣充盈，髓海得養(yǎng)，則聽覺靈敏，如腎中精氣虧虛，髓海失養(yǎng)，故見聽力減退，耳鳴，甚者可見耳聾。腎藏精，主骨而生髓，髓聚為腦，腦為髓海，耳竅內通于腦，正如《濟生方·耳論治》曰：“腎者，精之所藏。腎氣實則精氣上通，聞五音耳聰。”進一步闡述腎中精氣與雙耳功能密切相關，腎精是腎開竅于耳的物質基礎。

2 補腎氣為治療PD之大法

2.1 補腎之陰氣

腎氣，即腎中精氣。精即精血，屬陰；氣即陽氣，屬陽。腎氣虧虛，則主要表現為腎陰、腎陽虧虛。PD早期以腎陰虛證最多，陰虛、氣虛是貫穿PD病程的主要病理機制[29]。腎陰不足，精血虧虛，以致骨骼筋脈失用。明代王肯堂《證治準繩·顫振》指出：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治?！蹦I中陰氣虧虛，以肢顫，見或不見頭搖，持物體不穩(wěn)，步履急趨，筋脈拘急，肌肉瞤動，伴腰膝酸軟為主癥，兼見失眠多夢，心煩焦慮，癡呆，頭暈耳鳴，盜汗，大便秘結，小便淋漓澀痛等。舌質紅，舌苔薄白，或紅絳無苔，脈象細數。以“滋補腎陰，填精益髓”為基本治則。韋一佛等[30]認為滋腎益髓方輔助治療PD可提高患者的生存質量。陳路等[31]研究發(fā)現，補腎益髓法可改善PD腎虛髓減證患者疲勞、日間嗜睡、睡眠障礙、便秘等非運動癥狀。薛紅等[19]研究證實六味地黃丸以滋陰補腎為治則，可改善PD患者性功能及其他非運動癥狀，是改善自主神經功能方面的藥物。孫平等[32]認為，基于肝腎同源理論治療PD，能提高患者認知，改善臨床癥候。顧超等[33]發(fā)現PD合并癡呆患者以補腎生髓,佐以醒腦開竅的治則，應用地黃益智方可改善記憶減退、頭暈耳鳴、腰膝酸軟等中醫(yī)證候。楊芳等[27]臨床研究發(fā)現以補腎寧心為治則治療PD合并睡眠障礙患者，可提高總體療效，改善睡眠質量。綜上所述，大量臨床觀察及實驗研究發(fā)現PD以腎氣虧虛為基礎，補腎益氣，填精益髓，可以改善患者震顫、肌強直、行動緩慢等運動癥狀，尤其對健忘、癡呆等認知功能障礙，失眠、便秘、耳鳴、尿頻尿急等自主神經功能紊亂及其他的非運動癥狀療效顯著，患者獲益良好，值得臨床進一步研究推廣。PD晚期漸及陰陽兩虛，故在帕金森后期的治療，補陰時也應注重補陽，陽中求陰[29]。

2.2 補腎之陽氣

帕金森病晚期以氣虛、陽虛為主[29]。元陽虛衰，失于溫煦，以致筋脈不用，如《素問·至真要大論篇》謂：“諸寒收引，皆屬于腎?！蹦I中陽氣不足，以肢體震顫，筋脈拘急，畏寒肢體冷，四肢麻木為主癥，兼見精神抑郁、頭暈、健忘、自汗、小便清長、尿頻尿急、大便或溏泄或排便無力。故治療應以“溫補腎陽，填精補髓”為基本治則。目前，大量研究證實PD主要病理特征是中腦黑質多巴胺能神經元的死亡[34]，鄭超群[35]觀察補腎復方(淫羊藿、肉蓯蓉、黃精)對MSE 23.5多巴胺能神經細胞的氧化損傷影響，結果表明補腎復方可以通過調節(jié)抗氧化酶的水平而改善氧化應激引起的細胞損傷。韋楚楚等[36]認為PD以腎陽虛為本，肝血虛為標，提出在治療帕金森病時，對于震顫不明顯，以僵直型為主者，多責之腎陽虛衰，故臨床常用肉蓯蓉溫腎助陽，益精填血。PD夜尿增多癥以腎陽虛為本，治療以溫腎陽以治本[25]。王開軍等[37]研究發(fā)現補腎滋陰潤腸方應用當歸、肉蓯蓉滋補腎陽，潤腸通便，對PD合并便秘患者療效明顯。段艷麗[18]研究發(fā)現參附四仙飲以溫腎陽、疏經通絡為治則，尤其在改善PD患者性功能、情緒、認知等非運動癥狀方面療效顯著。綜上所述，溫補腎陽，填精益髓，可以改善腎中陽氣虧虛型PD運動及非運動癥狀。PD晚期漸及陰陽兩虛，故PD后期的治療，補陽時亦要兼顧補陰，陰中求陽[29]。

3 驗案舉隅

患者，男，80歲，2017年10月20日初診。主因右側肢體震顫3年，行走困難伴跌倒半年就診?；颊?年前出現右側肢體輕微震顫，當地診斷為帕金森病，予美多芭1/4片，每日4次，服藥半年后出現活動緩慢，進行性加重，伴行走困難，多次跌倒，予美多芭1/2片，每日4次，森福羅1片，每日4次，服藥后血壓出現明顯升高，故停用森福羅，予泰舒達1片，每日2次，血壓仍高，伴下肢浮腫?？淘\：右側肢體微顫，行走困難，多次跌倒，床上翻身困難，疲乏無力，頭暈，腰酸腰痛，視物模糊，頭部、手足心汗出，口水多，偶有吞咽嗆咳，眼瞼及雙下肢浮腫，大便干結，排便無力，日2次，需藥物輔助通便，小便頻數。舌質紅，舌苔薄白，脈象弦數。西醫(yī)診斷：帕金森病，中醫(yī)診斷：顫證 (腎陰虧虛)。治法：滋補腎陰，填精補髓。處方：五子衍宗丸加減，五味子6 g、覆盆子10 g、枸杞子10 g、女貞子10 g、菟絲子10 g、益智仁10 g、丹參30 g、桑枝30 g、白芍30 g、紅景天10 g，共7劑，水煎服，日1劑，早晚2次溫服。

2017年10月27日二診，患者肢體震顫、僵直好轉，仍覺疲乏無力，頭暈，自汗盜汗，口水多，大便秘結，小便頻數。舌脈同前。原方加生黃芪30 g、生地10 g、麥冬15 g、黃芩10 g、天麻10 g、山藥15 g、火麻仁30 g、合歡花30 g、玫瑰花10 g，7劑，服法同前。

2017年11月2日三診，諸癥均明顯改善。舌質、舌苔同前，脈弦。效不更方?；颊唛g斷口服中藥至今，病情控制平穩(wěn)。

按 患者高齡久病，腎陰虧虛，筋脈失養(yǎng)，癥見肢體震顫，活動緩慢，腰酸腰痛，甚則摔倒；精血同源，久病傷精耗血，清竅失養(yǎng)，或腎陰虧虛，陰不制陽，癥見頭暈；血為氣之母，久病耗血散氣，以致氣陰兩虛，故見頭部、手足心汗出，大便干結無力，小便頻數。舌質紅，舌苔薄白，脈象弦數。予五子衍宗丸加減以填精補髓。治療7劑后震顫、活動緩慢等癥狀好轉，未見跌倒，仍見頭暈、便秘、手足心汗出、大便干結無力，小便頻數等，故予生黃芪、生地、麥冬、山藥益氣養(yǎng)陰；黃芩清虛熱；天麻平抑肝陽，息風止痙；火麻仁潤腸通便；合歡花、玫瑰花疏肝解郁、寧心安神。再服7劑，震顫明顯減輕，頭暈好轉，汗出減少，二便調和。原方繼服以鞏固療效。

4 結語

中醫(yī)學認為帕金森病證屬“本虛標實”，其本源在腎，以腎氣虧虛為主。大量臨床研究和觀察表明，以補腎氣、益精血為治則治療帕金森病，在改善帕金森病運動癥狀方面長期療效明顯，可延緩病情進展，在治療非運動癥狀方面起效快、不良作用少，可明顯提高患者生存質量。其次，中醫(yī)藥在帕金森病的預防和預后方面有潛在優(yōu)勢，需進一步探索，拓展思路，以獲取更大的臨床價值。()