單兆偉教授辨治消化系統(tǒng)頑疾醫(yī)案四則

吳星星 吳靜

單兆偉教授系南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師,首屆全國(guó)名中醫(yī),國(guó)家優(yōu)秀中醫(yī)人才專家指導(dǎo)委員會(huì)委員,中醫(yī)脾胃病臨床研究基地學(xué)術(shù)帶頭人,全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。先后師承著名中醫(yī)學(xué)家、孟河醫(yī)派傳承人張澤生教授,國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授,繼承孟河醫(yī)學(xué)、吳門醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)精髓。懸壺濟(jì)世50余載,對(duì)消化系統(tǒng)疾病診治形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想及理論。筆者有幸侍診左右,今舉醫(yī)案四則,與同道共享。

1 腹腔積液案

患者,男,59歲,2019年3月14日初診。主訴：腹脹間作1月?？滔拢焊姑?兩脅肋部隱痛,口干口苦；近日時(shí)感胸悶氣短,納呆,夜寐差,大便2日1行、質(zhì)干,小便量少,大量飲水后眼瞼浮腫；舌紅苔少且膩、有裂紋,脈細(xì)。既往史：血吸蟲(chóng)感染病史。檢查：2019年2月28日行肝膽脾胰B型超聲示：血吸蟲(chóng)性肝改變；腹腔少量積液；膽囊多發(fā)性息肉樣改變；另見(jiàn)心包腔少量積液。肝功能：未見(jiàn)異常。證屬脾胃陰虛,痰飲內(nèi)停；治以滋養(yǎng)脾胃,峻下逐水；處方：商陸6 g、澤瀉 15 g、大腹皮15 g、 檳榔10 g、車前子15 g、南沙參12 g、北沙參 12 g、蒼術(shù) 10 g、姜厚樸 10 g、茯神 12 g、浙貝母 10 g、茵陳15 g、白茅根15 g、蜣螂蟲(chóng)5 g,14劑,日一劑,濃煎。2019年3月28日二診：藥后尿量增加,苔膩已化,腹脹轉(zhuǎn)輕,余癥同前。處方：上方去南沙參、北沙參、蒼術(shù)、厚樸、茯神,加太子參10 g、炒白術(shù) 10 g、茯苓 12 g、麥冬 15 g、蘆根 15 g,14劑,用法同前。2019年4月11日三診：腹腔積液、心包積液已除,腹脹、脅痛偶作,口干口苦已緩,二便已調(diào),舌苔逐增。復(fù)查肝膽脾胰B型超聲：血吸蟲(chóng)性肝改變；膽囊多發(fā)性息肉樣改變。處方：(1)上方去商路、大腹皮、車前子、蘆根,14劑,用法同前。(2)西洋參3 g,14劑,泡茶飲,每日一劑。

按 此案乃虛實(shí)夾雜,陰虛與水飲共存。水谷之受納與運(yùn)化,在于戊己之土升清、降濁之功。脾居中焦為水液代謝樞紐,一則輸布水谷精微；一則樞轉(zhuǎn)水液。脾胃陰虛,升降失司,出現(xiàn)腹脹、納呆、脅痛等癥狀。《銀海精微》記載：“胞瞼屬肉輪,屬脾土。”[1]脾胃陰虛,樞轉(zhuǎn)失司,內(nèi)不能運(yùn)化水谷之濕,水邪上泛于眼瞼,出現(xiàn)眼瞼浮腫、小便量少；水氣壅結(jié),津不上承,出現(xiàn)口干一癥。濕濁蘊(yùn)結(jié),三焦氣機(jī)閉阻,又因“無(wú)水舟?！?腸腑失其潤(rùn)降,糟粕滯澀難下,則二便不利。

《金匱要略》中記載：“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之?！倍瞬±?陰虛水停,恐用溫藥,稍有不甚,更傷陰液。單教授曰：“治病當(dāng)以平為期,水濕與陰虛同在,雖為難治。不宜操之過(guò)急,滋陰太過(guò),慮其助濕；利水不當(dāng),反傷津液。權(quán)衡之下,遂予邪正合治之法。”單教授師承孟河,雖用藥輕靈,但亦秉持《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》“是故無(wú)殞,亦無(wú)殞”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。先予瀉水逐飲,治其腹水之標(biāo)；邪實(shí)已去,遂健脾益氣以固本。故以疏鑿飲攻逐水飲,方中配伍苦溫蒼術(shù),祛無(wú)形之濕邪,其溫又可折方中滋陰、利水藥之苦寒；厚樸辛溫,瀉中宮之脹滿；茵陳,辛苦,宣濕郁而動(dòng)生發(fā)之氣,除口苦之癥；檳榔《本草備要》中記載“其可瀉胸中至高之氣,使之下行,又可治大小便氣秘,里急后重者”[2]；蜣螂蟲(chóng),又稱“推車蟲(chóng)”“鐵甲將軍”,《長(zhǎng)沙藥解》記載“味咸,微寒,善破癥瘕,能開(kāi)燥結(jié)”[3],為單教授治療便秘常用藥對(duì)。二診,苔膩已化,則以甘淡、平補(bǔ)之藥顧護(hù)脾胃。三診,腹腔積液、心包積液已消,瀉下之品,當(dāng)見(jiàn)效則止后服,防戕正氣,予緩和之車前子、澤瀉,以鞏固利水之效。水邪初去,脾胃漸復(fù),不可妄用峻補(bǔ)之劑,另予輔以清補(bǔ)之西洋參泡茶飲,滋養(yǎng)脾胃。

2 小兒嗜酸性粒細(xì)胞性腸炎案

患者,男,8歲,2018年10月30日初診。主訴：腹痛隱作2年?；颊?年前,診斷為“嗜酸性粒細(xì)胞性腸炎”,平素口服甲潑尼龍12 mg/2d控制癥狀?？滔拢焊共侩[痛振作,多汗易感,口腔潰瘍時(shí)作,大便日行一次,質(zhì)稀,無(wú)黏液膿血,納可,寐欠安,舌紅苔薄膩,脈細(xì)。既往史：有哮喘病史、過(guò)敏性鼻炎病史。檢查：腸鏡：結(jié)腸炎。病理：升結(jié)腸、回腸末端、回盲瓣示慢性非活動(dòng)性腸炎；固有層內(nèi)見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(最密集處均＞30個(gè)/hp)。食物過(guò)敏檢驗(yàn)：大米、大豆、鱈魚(yú)、小麥等過(guò)敏。證屬肺脾兩虛,衛(wèi)氣失司；治以健脾補(bǔ)肺,固衛(wèi)御邪；處方：太子參6 g、炒白術(shù)10 g、法半夏3 g、陳皮5 g、焦山楂12 g、焦神曲 12 g、炒薏苡仁 12 g、百合 15 g、雞內(nèi)金10 g、葛根6 g、馬齒莧10 g,14劑,日一劑,水煎服。2018年11月13日二診：藥后腹痛較前好轉(zhuǎn),大便仍欠成形,但受風(fēng)后加重,多汗,口腔潰瘍易作,寐欠安,余癥同前。處方：上方去焦山楂、焦神曲、炒白術(shù),加炙黃芪10 g、防風(fēng)10 g、生白術(shù)10 g,14劑,用法同前。2018年11月27日三診：藥后腹痛已除,大便已調(diào),盜汗,寐仍欠安,咽喉部不適時(shí)作。處方：上方加糯稻根15 g、黃精10 g、木蝴蝶2 g,14劑,用法同前。用此基礎(chǔ)方加減,隨訪至今,現(xiàn)已停用甲潑尼龍,腹痛未作,余無(wú)不適。

按 嗜酸性粒細(xì)胞性腸炎是一種較為少見(jiàn),可累及消化道多層組織的胃腸道嗜酸性細(xì)胞增多性疾病。本病多為病因致病,食物過(guò)敏為其病因之一。典型的臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等,病程具有緩解與復(fù)發(fā)交替的特點(diǎn)。目前激素是其標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。嗜酸性粒細(xì)胞性腸炎雖少見(jiàn),但根據(jù)其典型的臨床癥狀當(dāng)屬中醫(yī)“腹痛”范疇。痛證有二：一曰不榮則痛；一曰不通則痛。小兒“臟腑嬌嫩,行氣未充”,中焦脾土尚弱,飲食略有不甚,損傷脾胃,氣血生化乏源,脈絡(luò)失養(yǎng)發(fā)生疼痛。肺脾五行相生關(guān)系,母病及子,水谷彪悍之衛(wèi)氣不足,而致肺衛(wèi)失其防御外邪、調(diào)控腠理的功能,故出現(xiàn)平素易感、易汗出?！疤撜哐a(bǔ)之”,治以肺脾雙補(bǔ)、益氣固衛(wèi)。單教授臨證辨證秉持病證結(jié)合的觀點(diǎn),強(qiáng)調(diào)臨證施藥,切中病機(jī),精簡(jiǎn)為要,當(dāng)“因人制宜”。本病案患者年齡尚小,小兒不喜苦寒,藥味不宜繁多,口味當(dāng)以甘淡為主；另《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》曰“脾為孤臟,中央土以灌四傍”,治病當(dāng)先治脾,脾旺則五臟六腑得以滋養(yǎng)。故首診選甘淡六君子湯加減,補(bǔ)中焦、化氣血、榮臟腑以止痛,又可生肺金。二診合“玉屏風(fēng)散”,加強(qiáng)益衛(wèi)固表,防御外邪之功,除易感、汗出之癥。三診,單教授認(rèn)為,小兒汗證,病機(jī)不似成人復(fù)雜,常為肺尚不足或氣陰兩虛所致。肺衛(wèi)得固,汗出仍作者,佐以黃精、糯稻根補(bǔ)氣養(yǎng)陰,固表止汗。諸藥相合,余癥皆緩。

3 頑固性嘔吐案

患者,女,82歲,初診2019年6月25日。主訴：嘔吐1月?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)食后嘔吐、納少,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,理化檢查未見(jiàn)異常,治療1月,病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。遂求治于中醫(yī)。刻下：患者面色無(wú)華,乏力,就診時(shí)因體力不支,伏案不語(yǔ)；家人代訴食后即吐,納少,無(wú)反酸噯氣,無(wú)胃痛、胃脹,寐差,二便調(diào),舌紅無(wú)苔,有裂紋,脈弱無(wú)力。有“房性早搏”病史。證屬氣陰兩虛,胃氣上逆；治以益氣養(yǎng)陰,和胃降逆；處方：陳皮5 g、姜竹茹5 g、生曬參3 g、姜半夏6 g、麥冬15 g、炒白術(shù) 10 g、炒谷芽 15 g、炒稻芽 15 g、百合 15 g、茯神12 g、石菖蒲 5 g,3劑,日一劑,濃煎,少量頻服,100 mL。2019年6月27日復(fù)診：患者服藥后,嘔吐已除,納食欠佳,余無(wú)明顯不適。處方：上方去石菖蒲,14劑,善后調(diào)理。

按 胃為六腑之一,體陽(yáng)而用陰,無(wú)病之時(shí),本氣自然下降,今為虛邪蟠距于中,胃氣下降而不能,出現(xiàn)食后即吐癥狀,不進(jìn)水谷,日久氣血生化乏源,傷及陰液,兼顧其“早搏”病史,結(jié)合舌脈,為胃失和降、氣陰兩傷證。單教授強(qiáng)調(diào),嘔吐一病,病機(jī)復(fù)雜而多變,臨證施藥當(dāng)慎之。偏實(shí)者,適用性味厚重之品,謹(jǐn)記見(jiàn)效即收,不可久用；偏虛者,當(dāng)用輕靈柔和之藥,常言“虛不受補(bǔ)”,于藥性偏頗者,即使病情需要,亦當(dāng)斟酌用之。故方選橘皮竹茹湯合生脈飲加減。因患者津液已傷,故不用原方大劑辛溫走竄之生姜。方中姜竹茹甘、寒,入肺、胃經(jīng),具有清熱除煩、降逆止嘔、生津解渴的功效；陳皮辛、溫,下氣調(diào)中、和胃止嘔。兩藥相合,一則清降,一則溫降,寒溫同用,相互制約,共奏降逆止嘔之功。顧其年邁體虛,不耐大補(bǔ)之劑,當(dāng)以緩補(bǔ)氣陰,故予生曬參益氣養(yǎng)陰,因其性偏溫,用量?jī)H為3 g。因患者脈弱無(wú)力,兼顧脈律不齊病史,故加用麥冬,合生曬參,寓“生脈飲”之意,既可加強(qiáng)滋養(yǎng)胃陰之效,又可復(fù)脈定律。麥冬合半夏為單教授臨證固護(hù)胃陰常用藥對(duì),麥冬可制半夏辛燥之性,半夏可防麥冬之滋膩礙胃。半夏用姜制之品,加強(qiáng)止嘔之功。炒谷芽、炒麥芽消食和中,以助納食。藥后諸癥悉減,稍作加減,則收桴鼓之效。

4 潰瘍性結(jié)腸炎案

患者,男,17歲,2017年10月20日初診。主訴：膿血便間作5月余?；颊?月前,診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎”,經(jīng)治療癥狀緩解不顯,遂自停用相關(guān)藥物?？滔拢捍蟊闳招?～2次,糊狀便,夾膿血,無(wú)黏液,乏力,消瘦,畏寒,無(wú)腹痛腸鳴,納可,寐安,小便調(diào)；舌淡胖大,苔薄,脈細(xì)滑。證屬脾虛濕熱,下注大腸；治以健脾助運(yùn),清利濕熱；處方：黨參15 g、炙黃芪10 g、云茯苓12 g、炒白術(shù)10 g、炒山藥 15 g、炒薏苡仁15 g、仙鶴草 15 g、馬齒莧 15 g、焦山楂 15 g、焦神曲 15 g、石榴皮10 g、葛根10 g、荷葉15 g,14劑,日一劑,水煎服。2017年11月7日二診：藥后大便日行一次,糊狀便,膿血仍作,乏力好轉(zhuǎn),余癥如前。處方：上方加敗醬草15 g、白及10 g,14劑,日一劑,水煎服。2017年11月21日三診：藥后大便日行一次,糊狀便,膿血時(shí)有,乏力不顯,受涼易感,余癥同前。處方：上方加石菖蒲5 g、浙貝母10 g、紫蘇葉5 g,14劑,日一劑,水煎服。2017年12月8日四診：膿血已除,大便日行一次,口微干。處方：上方加蘆根10 g,14劑,用法同前。

按 潰瘍性結(jié)腸炎是是消化系統(tǒng)疑難病之一,其發(fā)病機(jī)制尚未明確。中醫(yī)認(rèn)為,其常見(jiàn)病因?yàn)楦惺芡庑?、飲食不?jié)、情志失調(diào)等,脾氣虛弱為病理基礎(chǔ)。病位在大腸,與脾、肝、腎等臟腑相關(guān)?；顒?dòng)期實(shí)證居多,緩解期為正虛邪戀。此患者病程較長(zhǎng),久則殃及脾胃,運(yùn)化失健,出現(xiàn)腹瀉、消瘦、乏力等癥狀；余邪未清,繼則灼傷腸絡(luò),絡(luò)損血溢,又因正氣虧虛,無(wú)力抗邪于外,濕熱之邪留戀不去,故纏綿不愈。

四診合參,辨為脾虛不健,濕熱未清,治以益氣健脾為主,清熱化濕為輔。方選參苓白術(shù)散加減,黨參、黃芪、山藥健脾益氣,白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾化濕,焦山楂、焦神曲,健脾和胃調(diào)中,《內(nèi)經(jīng)》“清氣在下則生飱瀉,濁氣在上則生脹”,葛根、荷葉升陽(yáng)祛濕,仙鶴草、馬齒莧清利濕熱,因濕熱之邪不著,加石榴皮澀腸止瀉、止血。單教授認(rèn)為,對(duì)于泄瀉類疾病,臨證施藥,可用藥性平和收澀之品,無(wú)閉門留寇之虞,但其藥量當(dāng)斟酌用之。二診效不更方。三診,膿血便仍作,合用敗醬草加強(qiáng)清化之功,白及收斂止血。其后鞏固治療,病情控制尚佳。單教授認(rèn)為,炎癥性腸病患者活動(dòng)期口服西藥(如糖皮質(zhì)激素)或口服清熱解毒苦寒中藥控制病情,如此長(zhǎng)期服用,病情雖控,但易傷陰、陽(yáng)。如本案雖以柔和清化之品,后期患者陰虛之象初現(xiàn),故以蘆根固護(hù)津液,務(wù)在先安未受邪之地[4],以防更傷陰液。

5 體會(huì)與感悟

單教授治療消化系統(tǒng)頑疾秉持“謹(jǐn)守病機(jī),靈活思辨；病證結(jié)合,從本論治”的學(xué)術(shù)理念?？v觀四則醫(yī)案,患者年齡盡不相同,當(dāng)“因人而宜”,兼顧患者生理特點(diǎn),擬定適宜治則。病機(jī)雖以虛為本,但不可見(jiàn)虛,皆投補(bǔ)劑,當(dāng)遵守“急則治其標(biāo),緩則治其本”的治療原則。腹腔積液案,雖陰虛為本,水邪為標(biāo),但標(biāo)病急重,當(dāng)急治標(biāo)；潰瘍性結(jié)腸炎案,脾虛余邪未盡,病程雖長(zhǎng),但標(biāo)本兼緩,當(dāng)標(biāo)本同治；頑固性嘔吐案,中焦氣陰不足,虛邪上犯所致及嗜酸性粒細(xì)胞性腸炎案,為肺脾兩虛所致,此則病生于本者,治本則病自愈。遣方用藥,以病機(jī)為核心,常用柔和之品,若病情需要,當(dāng)慎用峻下有毒之劑。單教授每遇證情繁雜之頑疾,以病機(jī)為核心,有的放矢。立法,以簡(jiǎn)馭繁；遣方,以和為貴；用藥,以精為主。理法方藥,環(huán)環(huán)相扣,方收佳效。