非酒精性脂肪肝的中醫(yī)治療思路與方法

劉素芳 梁平書 王璐 祁愛風(fēng) 白雪艷 霍萌 邢峰麗

非酒精性脂肪肝指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的,以肝細(xì)胞彌漫性脂肪病變?yōu)橹饕±硖卣鞯呐R床綜合征。病理發(fā)展過程分為單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、肝癌[1]?！峨y經(jīng)》中曾說“肝之積,名曰肥氣”,應(yīng)該是對(duì)脂肪肝最早記載。非酒精性脂肪肝可歸屬于中醫(yī)“脅痛”“肝著”“痰濁”“癥瘕”“積聚”“痰痞”“肥氣”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療非酒精性脂肪肝方法主要應(yīng)用護(hù)肝、降酶、降脂、調(diào)節(jié)免疫等藥物,治療效果欠佳且不良反應(yīng)大。中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪肝具有明顯的優(yōu)勢(shì),尤其對(duì)改善臨床癥狀及降低不良反應(yīng)方面具有優(yōu)勢(shì),本文通過對(duì)非酒精性脂肪肝病因病機(jī)、中醫(yī)治療方法的整理,總結(jié)出非酒精性脂肪肝常用的中醫(yī)治療思路。

1 治療思路與方法

非酒精性脂肪肝病因病機(jī)可概括為：飲食不節(jié)(高脂高糖)、情志失調(diào)(工作壓力增大)、勞逸失度(久坐不動(dòng)、熬夜、作息不規(guī)律)等病因?qū)е赂斡?、脾虛、腎虧,影響氣血津液運(yùn)化輸布,從而出現(xiàn)痰濕血瘀蘊(yùn)結(jié)于肝,表現(xiàn)為脂肪肝。本病初期多表現(xiàn)為脾虛濕盛,肝郁和痰瘀可貫穿該病的各個(gè)時(shí)期,久病之后才會(huì)出現(xiàn)腎虧?！胺S證立,方從法出”,基于上述病機(jī)特點(diǎn),非酒精性脂肪肝常從以下幾方面辨證論治。

1.1 從利濕法論治

《靈樞·百病始生篇》說：“卒然外中于寒,若內(nèi)傷于憂怒,則氣上逆,氣上逆則六輸不通,濕氣不行,凝血蘊(yùn)裹而不散,津液澀滲,著而不去,而積成矣。”《臨證指南醫(yī)案》中說“但濕從內(nèi)生者,必其人膏粱酒醴過度”。平素嗜食肥甘厚味,損傷脾胃；或長期緊張焦慮壓抑,肝氣不暢,橫逆犯脾；或者先天脾胃虛弱等各種原因?qū)е陆蛞核\(yùn)化失常,輸布不均,聚而生濕,濕邪內(nèi)蘊(yùn)于肝或者阻滯肝脈,釀生此病。周世印教授認(rèn)為濕邪為脂肪肝主要發(fā)病原因,治療時(shí)常用青蒿、黃芩、陳皮、枳殼、竹茹、茯苓、半夏、白術(shù)、薏苡仁等利濕之品,兼加疏肝健脾清熱之藥,臨床療效顯著[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦印證了利濕法的有效性。翁育才等[3]用健脾化濕的茵芩清肝降脂湯治療非酒精性脂肪肝,與口服血脂康比較,可明顯降低患者的甘油三酯、總膽固醇,對(duì)輕、中度脂肪肝有改善效果。譚丹楓等[4]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),具有祛濕清熱作用的院內(nèi)制劑膽石六號(hào)顆?？梢悦黠@改善高脂飲食誘導(dǎo)模型小鼠的非酒精性脂肪肝的病理形態(tài),顯著增強(qiáng)肝組織中超氧化物歧化酶的活性,降低肝組織中丙二醛的含量。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院藥學(xué)部相關(guān)人員[5-6]研究本院自制的護(hù)肝清脂片,發(fā)現(xiàn)具有防治非酒精性脂肪肝作用；在宏觀方面,中、高劑量組能有效改善肝臟脂質(zhì)堆積及炎癥反應(yīng),緩解非酒精性脂肪肝的發(fā)展；在微觀方面,護(hù)肝清脂片藥物血清能有效改善非酒精性脂肪肝細(xì)胞脂肪變性及功能狀態(tài)。濕性黏滯,濕邪致病纏綿難愈,易反復(fù)發(fā)作,因此從濕邪論治非酒精性脂肪,很多醫(yī)家在治療非酒精性脂肪肝早期用利濕法,為預(yù)防非酒精性脂肪肝的進(jìn)展提供了一個(gè)研究方向。

1.2 從化痰法論治

《靈樞·剛?cè)崞吩疲骸叭酥?有剛有柔,有短有長,有陰有陽?！薄督饏T要略》云：“血不利則為水,水聚則成痰?！辈煌瑐€(gè)體在先后天因素作用下導(dǎo)致了體質(zhì)的差異。羅偉等[7]研究發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)是易患非酒精性脂肪肝的主要體質(zhì)之一。素體痰濕壅盛、脾氣虧虛,致使脾陽困遏,脾失健運(yùn),水谷精微不能四布,津液運(yùn)行不暢形成痰濕,痰濁水飲蓄積于肝而形成脂肪肝。現(xiàn)代研究證明化痰法治療非酒精性脂肪肝具有很大優(yōu)勢(shì)。黃天生等[8]自擬化痰助運(yùn)方治療非酒精性脂肪肝,治療后患者的甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白均有所改善；與口服阿托伐他汀組比較,中藥組在改善癥狀方面存在優(yōu)勢(shì)。國醫(yī)大師沈?qū)毞R床應(yīng)用多年的化痰脈通片能夠改善小鼠的脂肪肝,可能與其降脂作用有關(guān),實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示隨著化痰脈通片劑量的增加,脂肪肝的程度減輕[9]。祁佳等[10]通過對(duì)多個(gè)數(shù)據(jù)庫內(nèi)二陳湯治療非酒精性脂肪肝實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià),表明二陳湯治療非酒精性脂肪肝療效顯著。從化痰法論治非酒精性脂肪肝是主流方法之一,臨床效果較為顯著。

1.3 從化瘀法論治

《靈樞·百病始生篇》中早有“腸胃之絡(luò)傷,則血溢于腸外,腸外有寒,汁沫與血相摶,則并合凝聚不得散而積成矣”“凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”之說?！兜は昼R》曾說：“因食、酒、肉、水、涎、血、氣入積,皆因偏愛,停留不散,日久成積塊,在中為痰飲,在右為食積,在左為血積?！边@些論述均強(qiáng)調(diào)了積聚的形成與瘀血有著密不可分的聯(lián)系?，F(xiàn)代研究表明化瘀法治療非酒精性脂肪肝療效顯著。青海大學(xué)附屬醫(yī)院的研究人員[11-12]發(fā)現(xiàn)院內(nèi)自制藥活血消脂膠囊可改善非酒精性脂肪肝患者的癥狀,且能降低患者血清中同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞介素18、丙二醛、細(xì)胞色素P450水平,提高患者血清中超氧化物歧化酶水平,起到減輕脂質(zhì)過氧化、炎癥反應(yīng)、肝臟損傷的作用而治療脂肪肝。楊靜等[13]自擬活血降脂保肝湯可通過上調(diào)非酒精性脂肪肝大鼠肝組織微粒體甘油三脂轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá),降低甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白,改善大鼠肝臟病理組織學(xué)變化。運(yùn)用化瘀法治療非酒精性脂肪肝亦為臨床常用的方法,化瘀之藥的應(yīng)用可見于非酒精性脂肪肝治療的各個(gè)時(shí)期。

1.4 從健脾法論治

《衛(wèi)生寶鑒》曰：“凡人脾胃虛弱,飲食不節(jié)或生冷過度,不能克化,致積聚結(jié)塊?！薄稄埵厢t(yī)通》曰：“壯人無積。惟虛人則有之。皆由脾胃怯弱。氣血兩衰。四氣有感。皆能成積。若遽以磨堅(jiān)破積之藥治之。疾似去而人已衰。藥過則依然。氣愈消。痞愈大。竟何益哉。善治者。當(dāng)先補(bǔ)虛。使血?dú)鈮?。積自消也。”脾胃為氣血津液運(yùn)化輸布關(guān)鍵,脾虛則運(yùn)化輸布失常,凝結(jié)成積。王文健教授認(rèn)為脾氣虛弱為非酒精性脂肪肝早期的病機(jī),精微物質(zhì)化生及輸布乏力,從而邪熱、濕濁、痰瘀乘虛而入,稽留人體所致,因此他在治療非酒精性脂肪肝時(shí)攻補(bǔ)兼施,常加重黃芪、白術(shù)、茯苓等補(bǔ)氣健脾之藥[14]。楊家耀等[15]觀察四君子湯、理中湯、附子理中湯三種湯劑對(duì)非酒精性脂肪肝細(xì)胞模型的作用,在給藥48小時(shí)后,三種藥物組出現(xiàn)細(xì)胞增殖能力下降,尤其附子理中湯組細(xì)胞增殖能力下降顯著,在72小時(shí)后對(duì)照組出現(xiàn)細(xì)胞增殖力下降,此三種湯劑均有溫陽健脾功效,尤其附子理中湯溫脾陽作用更甚。金玲等[16]和張玉佩等[17]發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散可有效地降低血脂、肝內(nèi)脂質(zhì)含量,改善脂肪肝的病理損傷,主要作用機(jī)制可能與參苓白術(shù)散能上調(diào)磷酸化腺苷酸活化蛋白激酶的表達(dá),激活抗氧化反應(yīng)元件信號(hào)通路等作用有關(guān)。很多醫(yī)家認(rèn)為非酒精性脂肪肝發(fā)病基礎(chǔ)為脾虛,是濕痰瘀形成的條件,“祛邪當(dāng)先扶正”,因此非酒精性脂肪肝的早期以虛為主、晚期邪實(shí)正虛時(shí),均用健脾之藥以扶正祛邪。

1.5 從疏肝法論治

《內(nèi)經(jīng)》曰：“人之所有者,血與氣耳。”《丹溪心法》“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁”。《讀書隨筆》云：“凡病之氣結(jié),血凝,痰飲,積聚,痞滿……皆肝氣之不能舒暢所致也?！备沃魇栊?調(diào)暢全身氣機(jī),氣能運(yùn)血行津,氣行則血運(yùn)津布。肝的疏泄功能正常,氣機(jī)調(diào)達(dá),血行流暢,津液輸布。若肝失疏泄,氣機(jī)不暢,血運(yùn)不暢而成瘀,津液失布而成濕痰,濕痰瘀留滯于肝,可導(dǎo)致脂肪肝。鐘堅(jiān)老中醫(yī)認(rèn)為脂肪肝的發(fā)病關(guān)鍵為肝郁,他在治療非酒精性脂肪肝時(shí)非常重視疏肝法的運(yùn)用[18]。鄧遠(yuǎn)軍等[19]研究發(fā)現(xiàn)柴胡疏肝散可通過調(diào)控非酒精性脂肪肝大鼠肝臟織沉默信息調(diào)節(jié)因子蛋白通路相關(guān)蛋白的表達(dá)水平,起到減輕肝組織脂質(zhì)沉積,改善肝臟脂質(zhì)代謝紊亂的作用。徐中菊等[20]研究丹芍疏肝顆粒對(duì)不同中醫(yī)分型的非酒精性脂肪肝具有很好的臨床療效,可明顯改善患者的臨床癥狀,降低脂肪肝嚴(yán)重程度,改善脂代謝和胰島素抵抗。肝臟的疏泄功能失常是導(dǎo)致非酒精性脂肪肝形成的重要因素,運(yùn)用疏肝法治療非酒精性脂肪肝,為臨床治療提供了更為開闊的思路與方法。

1.6 從補(bǔ)腎法論治

中醫(yī)認(rèn)為“腎為一身之本”,久病入腎?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣”,人到中老年,腎中精氣漸衰,腎主水,水的蒸騰氣化失常,水泛亦為痰。因此對(duì)于脂肪肝患病日久及中老年患者在治療時(shí)多會(huì)選用溫腎陽、滋腎陰的藥物,同時(shí)兼顧疏肝、健脾、化痰降濁、活血化瘀。呂寶偉等[21]研究自擬的補(bǔ)腎降濁飲具有補(bǔ)腎陰降濁功效,高劑量組(20 g/kg)可明顯降低非酒精性脂肪肝大鼠的c-Jun氨基端激酶1、磷酸化c-Jun氨基端激酶及磷酸化胰島素受體底物1絲氨酸307位點(diǎn)的表達(dá)水平,改善非酒精性脂肪肝大鼠胰島素抵抗。楊斯皓等[22]研究一貫煎合六味地黃湯配合二甲雙胍可明顯改善2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者的肝功能指標(biāo),改善患者臨床癥狀。補(bǔ)腎法的應(yīng)用對(duì)患非酒精性脂肪肝日久者或年老者的治療提供了一個(gè)新的思路與方法。

2 結(jié)語

綜上所述,非酒精性脂肪肝以脾虛、肝郁、腎虧為本,以痰濕瘀為標(biāo),屬于本虛標(biāo)實(shí)之癥,治療有利濕法、化痰法、化瘀法、健脾法、疏肝法、補(bǔ)腎法等不同思路與方法。然而人是復(fù)雜機(jī)體,臨床應(yīng)用時(shí)并非單一方法的局限應(yīng)用,常聯(lián)合治療,如脾虛兼濕者常健脾利濕,脾虛生痰者采用健脾化痰法,肝郁犯脾者采用疏肝健脾法,痰瘀互結(jié)者采用祛瘀化痰等。無論采用何種思路方法,對(duì)非酒精性脂肪肝患者進(jìn)行辨證論治是基本前提。