運用對藥治療腹瀉型腸易激綜合征

趙蓓蓓 李京堯 劉文靜 張乃霖 鄭曉佳 衛(wèi)靜靜 王盼 韓增銀 劉啟泉

“對藥”又稱“對子”“藥對”和“姐妹藥”，通過2味藥相對固定的配伍組合，發(fā)揮著增效減毒的作用?！皩λ帯笔侵兴幣c方劑的橋梁，是長期醫(yī)療實踐證明其行之有效的藥物組合，以其獨有的靈活性和固定性，常使其“游于方之中，超乎方之外”，起到畫龍點睛、事半功倍之效。早在春秋戰(zhàn)國時即有《雷公藥對》，北宋醫(yī)家徐之才亦著有《藥對》。根據(jù)腹瀉型腸易激綜合征(Diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D)主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)病名屬于“泄瀉”“痛瀉”“腹痛”等范疇。病因不外乎感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)及久病臟腑虛弱等。主要病機是肝郁脾虛，腸道分清泌濁、傳導(dǎo)功能失司[1]。筆者認為IBS-D病位雖在腸，但與肝、脾(胃)、腎密切相關(guān)，且與肺、心有一定的關(guān)系。在治療中，重在健脾、理氣、化濕，巧用對藥，慎用補脾之藥，諸如黃芪、人參等。針對部分怕涼患者，較少使用附子、肉桂等過于溫補之品。對于肝氣乘脾證，在疏肝治療時，做到理氣而不耗氣，選用佛手、香櫞、八月札等較為平和之藥?，F(xiàn)將治療IBS-D常用對藥略做歸納整理，以期對臨床治療有所幫助。

1 薏苡仁配芡實

脾胃受損，日久即導(dǎo)致脾胃虛弱，清濁不分，混雜而下，遂成泄瀉。治療上補益與祛濕并重。薏苡仁配伍芡實，有利濕而不傷陰，補益而不壅滯之效。薏苡仁，甘、淡，涼，歸脾、胃、肺經(jīng),功善利水滲濕，健脾，除痹，清熱排膿。芡實，甘、澀，平，歸肺、腎經(jīng)，功善益腎固精，健脾止瀉，除濕止帶。薏苡仁屬利水滲濕藥，芡實屬收澀藥，二藥相伍，以薏苡仁為主，芡實為輔，芡實可增薏苡仁健脾利濕之功，又起收澀之效，防止利濕太過。如此甘以益脾，燥以除濕，脾運健則水濕化，胃氣旺則納谷增，自有止瀉之功。用于脾虛濕盛，久泄不愈者，癥見大便溏瀉、周身乏力、勞累加重、舌淡紅、兩側(cè)有齒痕、苔白膩、脈虛弱者。

薏苡仁，《名醫(yī)別錄》記載：“利腸胃，消水腫，令人能食”[2]。薏苡仁為陽明藥也，能健脾，益胃，最善利水，且其不至損耗真陰之氣，泄痢水腫常用之。龐張祥[3]研究發(fā)現(xiàn)，薏苡仁及其拆分組均能調(diào)節(jié)脾虛水濕不化大鼠紊亂的血漿胃腸激素水平趨于正常，從而改善和促進胃腸運動功能；且薏苡仁蛋白在代謝籠、水負荷實驗中利尿作用尤為明顯。現(xiàn)代藥理研究薏苡仁內(nèi)酯對小腸有抑制作用。芡實，《本草求真》記載：“芡實如何補脾，以其味甘之故……惟其味甘補脾，故能利濕，而泄瀉腹痛可治”[4]。孫以民等[5]研究發(fā)現(xiàn)，將生芡實300 g、生雞金150 g、面粉750 g研末烙成焦餅可治愈慢性腸炎患者。孫浩[6]在臨床治療中常選用薏苡仁、芡實治療小兒脾虛腹瀉，效果良好。盛淦新[7]在臨床治療脾虛濕盛型腹瀉常在薯蕷芣苢湯基礎(chǔ)上加以薏苡仁、芡實以增健脾利濕之功。

2 徐長卿配木香

泄瀉多因邪滯腸道、氣血壅塞、腸道傳化失司而成，腸腑氣機不暢、通降不利則產(chǎn)生腹痛、大便失常等癥。治療此類患者應(yīng)以消滯氣，除脹滿為原則。徐長卿，辛、溫，歸肝、胃經(jīng)，功善祛風(fēng)化濕，止痛止癢。木香，辛、苦、溫，歸脾、胃、大腸、膽、三焦經(jīng)，功善行氣止痛，健脾消食。徐長卿配伍木香，對于腹脹、腹痛明顯的腸易激綜合征尤為適宜。二藥合用，徐長卿可以提高木香健脾行氣之功效，且徐長卿具有良好的止痛效果，可以減輕腹痛。二藥配伍，辛行苦降，行氣化滯，如此大腸之滯氣可消，脘腹之脹滿可除，泄瀉可止。用于肝郁脾虛型泄瀉，癥見腹痛即瀉，瀉后痛減，急躁易怒，兩脅脹痛，舌淡胖，苔薄白，脈弦細。

徐長卿，《吉林中草藥》云：“利尿，強壯，鎮(zhèn)靜止痛，驅(qū)寒散瘀，解蛇毒，通絡(luò)和血。治腳氣，水腫，腹水，脹滿，寒性腹痛”[8]。臨床治療痧癥、腹痛、食積、霍亂、小兒腹脹療效頗佳。藥理研究發(fā)現(xiàn)徐長卿中的多糖成分，丹皮酚成分能對抗免疫分子，對抗炎癥介質(zhì)，這與其可治療腹瀉密切相關(guān)。木香，《日華子本草》載：“心腹一切氣，止瀉，霍亂，痢疾，安胎，健脾消食。療贏劣，膀胱冷痛，嘔逆反胃”[9]。林明俠[10]研究發(fā)現(xiàn)木香75%乙醇提取物能抑制二甲苯引起的小鼠耳腫、角叉菜膠引起的小鼠足跖腫脹，減少小鼠小腸性腹瀉和大腸性腹瀉次數(shù)，對小鼠墨汁胃腸推進運動也有弱的抑制作用。臨床木香常煨用，如此行氣之力緩而實腸止瀉，治療泄瀉腹痛藥效增強。黎俊民[11]臨床治療腹瀉常選用徐長卿伍以補脾藥治療，從而促進腸胃的消化和吸收，調(diào)整機體適應(yīng)性，改善患者臨床癥狀。夏桂成在治療更年期綜合征滋補太過出現(xiàn)腹脹便稀常選用9 g的木香；朱良春治療慢性泄瀉常選用5～6 g的木香，取其健脾調(diào)氣之意；仝小林治療腹瀉濕熱證，常配伍15 g木香，因其可達到清熱燥濕、行氣止痛之效[12]。

3 仙鶴草配地錦草

部分IBS-D患者反復(fù)發(fā)作，日久由氣及血，氣血同病。此時治療應(yīng)氣血兼顧。而在腹瀉病例中只要抓住病機，在分型治療前提下，加用仙鶴草、地錦草兩藥，可提高療效。仙鶴草配伍地錦草，二藥相互輔佐，相須為用，調(diào)氣和血，宣通痹阻，流通血脈。仙鶴草，苦、澀、平，歸心、肝經(jīng)，功善收斂止血，止痢，截瘧，補虛。地錦草，辛、平，歸肝、大腸經(jīng)，用于痢疾，泄瀉，咯血，尿血，便血等。二藥配伍，既可活血又可止血，起雙向調(diào)節(jié)之功。仙鶴草既有止瀉的作用，而又非專一固攝，其具有明顯的升清降濁作用，可使胃腸功能盡快恢復(fù)，且具有發(fā)汗解表之功。

仙鶴草，既可散痞滿，又可治跌撲吐血，血崩，痢，腸風(fēng)下血等癥。現(xiàn)代研究證明，仙鶴草治療急慢性腹瀉、心律失常、過敏性紫癜、盜汗等疾病，均有顯著療效。藥理研究證實仙鶴草的主要成分有仙鶴草素甲、乙、丙、丁及仙鶴草醇、仙鶴草內(nèi)酯、維生素K等，有止血、抗炎、抑菌、抗過敏作用，可以減緩腸蠕動，緩解腸痙攣，有止痛、止瀉作用[13]?！渡虾３Ｓ弥胁菟帯吩唬骸暗劐\草：止血，利尿，健胃，活血解毒。治黃疸，痢疾，腹瀉等”[14]。現(xiàn)代研究證明用單味地錦草做成片劑，用于治療痢疾、腹瀉、小兒疳積、肺出血、子宮出血、支氣管出血、胃出血、咳嗽等病癥，有效率達97%[15]。郝海英等[16]給予地錦草合劑足浴治療小兒秋季腹瀉伴心肌酶異常，有效率達92.31%。陸為民認為久瀉脾虛患者，蘊久化熱，故在治療腹瀉時常選用仙鶴草，增強清熱止瀉之效[17]。李晏齡常以地錦草10～15 g、兒茶1.5～3 g、山楂炭3～6 g、烏梅3～6 g、茯苓10～15 g為基礎(chǔ)方治療小兒秋季腹瀉，效果極佳[18]。

4 蘆根配白茅根

濕熱困遏中焦，濕熱困遏中焦，阻滯脾胃氣機，脾失健運，胃失和降，則胸脘部煩熱憋悶、惡心嘔吐、大便泄瀉。蘆根走氣分而清熱，白茅根入血分而涼血，二藥相須為用，有氣血雙清、清熱解毒之功效。蘆根，甘、寒、歸肺、胃經(jīng)，功善清熱瀉火，生津止渴，除煩，止嘔，利尿。白茅根，甘、寒，歸肺、胃、膀胱經(jīng)，功善涼血止血，清熱利尿，清肺胃熱。蘆根、白茅根二藥合用，對于脾胃濕熱所致瀉下急迫或不爽，癥見腹中隱痛，大便臭穢，脘悶不舒，或口臭、口苦，舌紅苔黃膩，脈濡滑或滑數(shù)者尤為適宜，使諸癥得甘則緩、得寒則止。

《玉楸藥解》載“蘆根，清降肺胃，消蕩郁煩，生津止渴，除嘔下食，治噎噦懊憹”[19]。連樸飲將蘆根用至60 g，取其性甘寒質(zhì)輕，清熱和胃，除煩止嘔，生津行水之效強勁。《名醫(yī)別錄》載：“白茅根，下五淋，除客熱在腸胃，止渴堅筋，婦人崩中。久服利人”[2]。臨床治療中，蘆根配伍白茅根，可祛濕熱，清氣血，除憋脹。

5 烏梅配紫蘇葉

泄瀉日久，腸道收澀之功減弱，此時應(yīng)使用收斂之品烏梅，然收澀之藥不可濫用，為防其收澀過度，應(yīng)配伍發(fā)散之藥紫蘇葉。烏梅酸澀收斂之性，配以紫蘇葉發(fā)散之功，相得益彰。烏梅，酸、澀、平，歸肝、脾、肺、大腸經(jīng)，功善斂肺止咳，澀腸止瀉，安蛔止痛，生津止渴，為治療痢疾、泄瀉之要藥。烏梅取其至酸之味，至柔之性，入肝經(jīng)以斂肝瀉肝，不僅可助厥陰春生之氣，平抑肝木，又可制其疏瀉太過，澀腸止痢。紫蘇葉，辛、溫，歸肺、脾經(jīng)，功善解表散寒，行氣寬中。二藥相伍以烏梅為主，紫蘇葉為佐，對于虛火上炎，津液不足，泄瀉甚者尤為適宜。久泄久痢得酸則斂，兩者一收一散，相反相成。

《本草求真》記載：“烏梅，酸澀而溫，似有類于木瓜，但此入肺得收，入腸得澀。”[4]烏梅其酸能斂虛火，化津液，固腸脫?，F(xiàn)代藥理研究烏梅可促進消化液分泌、促進消化吸收，能抑制離體兔腸管的作用?！队耖彼幗狻份d：“紫蘇，辛溫下氣，治咳逆痰喘，嘔吐飲食，利膈通腸”[19]。劉蓉[20]發(fā)現(xiàn)紫蘇梗水提液和紫蘇葉油均可通過增加結(jié)腸平滑肌條收縮振幅和平滑肌細胞收縮率，升高胞內(nèi)Ca2+濃度，從而促進結(jié)腸收縮運動，表現(xiàn)出良好的調(diào)節(jié)胃腸道動力的功效。周仲瑛常選用烏梅丸治療食管癌化療所致寒熱錯雜型腹瀉，認為烏梅可以生津澀腸，常將烏梅用至15 g[21]。黃天錫用烏梅湯治療飧泄，取其味酸能斂，對飧泄可起到固脫之用，常用至10 g[22]。臨床治療中，為防止烏梅收澀太過，特配伍紫蘇葉。兩藥配伍，有收有散，不至偏頗。

6 炮姜配黃連

下利日久必致虛損，虛久必見郁熱，取炮姜伍以黃連?！吧w利起本寒，成于化熱，始于傷氣”，故而氣機逆亂，寒熱并見。取炮姜之溫，伍以黃連之寒，以此寒熱平調(diào)。炮姜，苦、澀、溫，歸脾、肝經(jīng)，功善溫經(jīng)止血，溫中止痛。黃連，苦、寒，歸心、脾、胃、膽、大腸經(jīng)，功善清熱燥濕，瀉火解毒。臨床炮姜常用6 g，量不可多，黃連常用5 g。炮姜經(jīng)過火炮，辛減轉(zhuǎn)苦澀。故有：生姜走而不守，干姜能走能守，炮姜守而不走之說。黃連苦寒之性味，入心經(jīng)，導(dǎo)瀉心下之虛熱，去脾胃大腸濕熱，為治瀉痢要藥，單用即有效，但因大苦大寒，過服久服易傷脾胃。二藥配伍，一走一守，一溫一寒，量小而效強，起畫龍點睛之筆。

《得配本草》記載：“炮姜守而不走，燥脾胃之寒濕，除臍腹之寒痞，暖心氣，溫肝經(jīng)，能去惡生新，使陽生陰長，故吐衄下血有陰無陽者宜之”[23]。炮姜溫性更強，無辛辣刺激之性，治療直入中焦，守而不走，振奮脾陽。余信恭等[24]利用炮姜加雙氫克尿噻治療小兒秋季腹瀉36例，總有效率達94.4%，臨床效果頗佳。《名醫(yī)別錄》云：“黃連，兼主泄?jié)荨Ｐ拐?，瀉利也；澼者，大腸下血也，俗名為臟毒。除水利骨，厚腸胃，療口瘡者，滌除腸、胃、脾三家之濕熱也”[2]。藥理研究發(fā)現(xiàn)黃連能對抗大腸桿菌引起的腹瀉，且其化學(xué)成分小檗堿還能對抗霍亂毒素引起的腹瀉以及非感染性腹瀉，并減輕小腸絨毛的水腫、分泌亢進等炎癥反應(yīng)[25]。周仲瑛在治療頑固性泄瀉時，常用溫腎暖脾法，取黃連、炮姜以溫清并施[26]。唐旭東認為胃腸病遷延日久而中下焦虛寒，須緩圖，宜炮姜。炮姜最妙之處在于其味苦，補虛祛寒而不上火，無干姜辛熱上炎之弊，臨床可補虛益陽而厚腸使之固[27]。

7 病案舉例

患者，女，46歲，2018年9月7日初診。主訴：反復(fù)腹瀉1年余，加重5天。患者緣于1年前與人爭吵后出現(xiàn)大便次數(shù)增多，伴腹痛，便后痛減，曾于當?shù)蒯t(yī)院查電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡，自訴檢查結(jié)果提示未見明顯器質(zhì)性異常。于當?shù)亻g斷口服中成藥、活菌制劑治療，癥狀時輕時重，后未予重視。5天前患者勞累過度后出現(xiàn)癥狀加重，口服止瀉藥(具體不詳)后癥狀緩解不理想，今為求進一步系統(tǒng)治療，來門診就診。現(xiàn)主癥：大便不成形，2～3次/日，排不盡感，腹中隱痛，周身乏力，氣短倦怠，無噯氣，無口干，無口苦，無燒心反酸，納一般，不敢多食，寐差，小便量少。舌淡紅，兩側(cè)齒痕，苔白膩，脈虛弱。輔助檢查同前。中醫(yī)診斷：泄瀉病，脾虛濕盛證。西醫(yī)診斷：腹瀉型腸易激綜合征。治法：健脾益氣，止瀉化濕。處方：柴胡6 g、生黃芩6 g、木香6 g、薏苡仁15 g、仙鶴草20 g、烏梅6 g、炮姜6 g、紫蘇葉6 g、徐長卿9 g、酒山茱萸15 g、芡實15 g，3劑，日1劑，水煎取汁300 mL，早晚分服。后在上方基礎(chǔ)上隨證加減治療6周，病情好轉(zhuǎn)，精神愉悅，仍堅持服藥以配合治療。2個月后癥狀基本消失。

按 本案患者緣于一年前與人爭執(zhí)后發(fā)病，對癥治療未見明顯好轉(zhuǎn)，后未予重視，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈。此病初期，多為肝氣郁結(jié)，失于疏泄，橫逆乘脾；繼則脾失健運，濕從中生；脾虛日久而致脾陽不足，最終導(dǎo)致IBS-D的病機由實轉(zhuǎn)虛，虛實夾雜。針對本案病人，治以健脾、祛濕、理氣，諸法合用，病邪自除。