近視的影響因素及防控方法的中西醫(yī)研究進(jìn)展

陳玲玲，何慧琴

隨著我國現(xiàn)代化快速發(fā)展，人們用眼強(qiáng)度增大，近視已成為威脅人們身心健康的重大問題之一。國家衛(wèi)健委2018年的調(diào)查表明，目前我國近視人群已超4.5 億，其發(fā)病呈現(xiàn)低齡化、進(jìn)展迅速、程度深的趨勢(shì)，其中小學(xué)生近視發(fā)病率約30%，大學(xué)生約90%[1]。應(yīng)當(dāng)引起家庭及社會(huì)的高度重視。

中醫(yī)稱其為“能近怯遠(yuǎn)癥”，《諸病源候論·目病諸侯》謂：“勞傷肝腑，肝氣不足，兼受風(fēng)邪，使得精華之氣衰弱，故不能遠(yuǎn)視?！薄秾徱暚幒?nèi)障》則認(rèn)為本病病因病機(jī)乃“肝經(jīng)不足腎經(jīng)病，光華咫尺視模糊”及“陽不足陰有余，病于少火者也”。目為司視之竅，五臟六腑之精氣皆上注于目而能視。近視多是因過用目力，耗傷氣血，臟腑功能失調(diào)，精血不能上榮于目，目中神光不易發(fā)散于遠(yuǎn)處，故成近視。近年來，諸多學(xué)者對(duì)近視從多方面展開研究并取得一定成果，本文就近視的最新研究進(jìn)展綜述如下。

1 近視的發(fā)生機(jī)制

目前，近視的發(fā)生機(jī)制尚不明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生與睫狀肌調(diào)節(jié)相關(guān)，長期近距離用眼，睫狀肌持續(xù)收縮痙攣，加快消耗眼調(diào)節(jié)儲(chǔ)備，導(dǎo)致調(diào)節(jié)靈敏度下降，使眼軸增長，形成近視[2]。此外還有多種近視假說，如形覺剝奪能導(dǎo)致鞏膜異常擴(kuò)張及變薄，拉長眼軸，導(dǎo)致近視[3-4]；周邊視網(wǎng)膜的遠(yuǎn)視性離焦能夠引發(fā)眼軸的延長[5]；近視很有可能是周邊局限網(wǎng)膜信息指導(dǎo)的鞏膜主動(dòng)重塑所致[6-7]；留存于視網(wǎng)膜和鞏膜間的生長因子具有傳遞調(diào)控鞏膜自我重塑信息的作用[8]；基質(zhì)金屬蛋白酶能降解鞏膜細(xì)胞外基質(zhì)導(dǎo)致鞏膜變薄而引發(fā)近視[9-11]；視網(wǎng)膜產(chǎn)生的近視信號(hào)因子如視黃酸、多巴胺、M 受體等可通過改變鞏膜結(jié)構(gòu)及眼軸長度而致近視[12-15]。而最新的近視假說—鞏膜缺氧為近視的發(fā)生提供全新的思路和理論，即異常視覺信號(hào)使脈絡(luò)膜變薄及血流減少，引起脈絡(luò)膜缺氧，激活低氧誘導(dǎo)因子-1 信號(hào)通路，促使成纖維細(xì)胞分化為肌成纖維細(xì)胞，使1 型膠原蛋白合成減少，最終導(dǎo)致鞏膜變薄、眼軸延長，發(fā)生近視[16]。

2 近視的影響因素

近視的發(fā)生受遺傳和環(huán)境等多種因素的綜合影響。遺傳因素是前提，環(huán)境因素是直接原因。

2.1 先天因素

先天因素中以遺傳為主。近視發(fā)病率具有家族聚集性的特點(diǎn)，且同一家族中的近視發(fā)生率可達(dá)2.09%～3.86%[17]。有研究證實(shí)，參與形成近視的基因有6 個(gè)：MYP1（Xq28）、MYP2（18p11.31）、MYP3（12q21-q23）、MYP4（7q36）、MYP5（17q21-q22）、MYP6（22q12）[18]。楊俐麗等[19]將1019 例2～5 年級(jí)學(xué)生，按其醫(yī)學(xué)驗(yàn)光結(jié)果分為無近視組、低度近視組和中高度近視組，發(fā)現(xiàn)學(xué)生近視程度越低者其父母近視程度越低。而父母中的一方近視或雙方均近視都是導(dǎo)致近視發(fā)生的危險(xiǎn)因素[20]。但即使父母親完全沒有攜帶高度近視基因，若生育時(shí)父親年齡＞35 歲，那下一代發(fā)生高度近視的概率將最高增加50%[21]。除遺傳外，先天個(gè)人虹膜顏色深淺也與近視相關(guān)，較深的虹膜顏色可能是青少年近視的危險(xiǎn)因素[22]。

2.2 環(huán)境因素

人眼發(fā)育經(jīng)歷著從遠(yuǎn)視到正視到老化的過程，當(dāng)眼處于從遠(yuǎn)視到正視發(fā)展眼軸增加的過程中，如果持續(xù)存在用眼危險(xiǎn)行為，就會(huì)導(dǎo)致視力不良程度逐年上升[23]。視近時(shí)間較長、戶外活動(dòng)少、學(xué)業(yè)壓力大以及接受光照時(shí)間不足等都與近視有關(guān)[24]。年朝霞等[25]采集1780 名學(xué)生的年齡、性別、日常用眼習(xí)慣和生活習(xí)慣后發(fā)現(xiàn)年齡≥12 歲，讀書眼距≤30 cm，弱光下看書、電腦或手機(jī)≥3 h/d 是中小學(xué)生近視發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。家庭教育也是重要的因素，即使父母雙方都有近視，但母親有較高文化程度，其子女更不易患近視[20]。研究表明，若兒童在發(fā)育階段嗜食甜食，更易引發(fā)眼部肌肉無力導(dǎo)致近視[26]。

2.3 發(fā)育因素

青春期是孩子生長發(fā)育的第二高峰，除體型、第二性征等變化外，眼軸的變化不可忽視，發(fā)育也可導(dǎo)致近視[26]。李艷輝等[27]在中國7 個(gè)省市抽取17210 名中小學(xué)生按照青春期發(fā)育指標(biāo)將其分組，發(fā)現(xiàn)中國學(xué)生月經(jīng)初潮/首次遺精與視力不良有密切關(guān)聯(lián)；不論男、女生，已出現(xiàn)青春期發(fā)育者更易發(fā)生視力不良。研究表明，其主要與生長激素、雌激素水平等相關(guān)[28]。

2.4 體質(zhì)因素

在許多情況下，體質(zhì)決定了機(jī)體對(duì)某些疾病的易感性和病變過程的傾向性。鐘瑞英等[29]對(duì)4755 例6～12 歲近視患兒進(jìn)行散瞳驗(yàn)光及體質(zhì)問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，兒童近視屈光度進(jìn)展與氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)以及血瘀質(zhì)密切相關(guān)。且有研究發(fā)現(xiàn)，高度近視患者中醫(yī)體質(zhì)類型構(gòu)成中雖以平和質(zhì)為主，但虛性體質(zhì)是高度近視患者的偏頗體質(zhì)[30]。

3 近視的干預(yù)措施

3.1 西醫(yī)方面

3.1.1 體育活動(dòng) 殷榮賓等[31]認(rèn)為在近視尚未發(fā)生甚至早期時(shí)，籃球、乒乓球、棒球等具有視遠(yuǎn)-視近交互練習(xí)特點(diǎn)的體育運(yùn)動(dòng)可以對(duì)形成青少年近視的相關(guān)因素產(chǎn)生積極影響從而改善近視。胥芹等[32]發(fā)現(xiàn)延長戶外活動(dòng)時(shí)間在一定程度上可保護(hù)小學(xué)生視力，延緩近視眼的進(jìn)展。研究表明，其主要是通過減少視近來放松睫狀肌，且日光中的藍(lán)光能對(duì)抑制近視起到積極作用[33]。

3.1.2 視覺訓(xùn)練 郭繼兵等[34]對(duì)患者進(jìn)行視覺訓(xùn)練干預(yù)（在距患者40 cm 位置放視力卡，運(yùn)用±2.00 D 雙面鏡對(duì)患者視力進(jìn)行調(diào)節(jié)），發(fā)現(xiàn)其能夠調(diào)節(jié)青少年調(diào)節(jié)滯后的量，改善青少年近視現(xiàn)象。伍嵐[35]發(fā)現(xiàn)凸透三棱鏡配合生理性眼操訓(xùn)練防控青少年近視效果比單純凸透三棱鏡更為理想，并能緩解凸透三棱鏡長期使用帶來的不良問題。吳西西等[36]對(duì)50 例7～12歲未合理矯治的近視兒童進(jìn)行合理矯治半年后，發(fā)現(xiàn)通過合理矯治的兒童眼睛除負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)力外的眼動(dòng)參數(shù)均有所增長，患者視力有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1.3 外用眼藥 孫攀鋒[37]研究發(fā)現(xiàn)阿托品眼膏在青少年早期近視治療中效果確切，利于控制近視加重與眼軸延長，且不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。王文秀[38]在兒童近視治療中，發(fā)現(xiàn)與復(fù)方托吡卡胺滴眼液相比，消旋山莨菪堿滴眼液效果更好，可明顯改善近視兒童的裸眼視力和屈光度，減少不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.1.4 口服藥物 吳靜蕊等[39]研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合口服歐米伽3 脂肪酸和葉黃素可有效促進(jìn)青少年視力改善。楊金崗[40]將100 例青少年近視患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組予低濃度阿托品滴眼液，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用葉黃素膠囊，結(jié)果觀察組近視改善情況優(yōu)于對(duì)照組，近視屈光度及不良反應(yīng)率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1.5 角膜塑形鏡 角膜塑形鏡能有效、可逆地降低近視度數(shù)，尤其對(duì)中高度近視的控制非常明顯，有效率約為30%～70%[41]。高揚(yáng)等[42]觀察青少年近視者發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡18 個(gè)月后，雖眼軸長度無明顯改變，但其球鏡屈光度同配鏡前相比顯著下降，裸眼視力明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1.6 激光手術(shù) 隨著科技進(jìn)步，準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。準(zhǔn)分子激光角膜表面切削術(shù)是眼科最先應(yīng)用的激光矯正屈光不正的手術(shù)方法。近年來，準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)和準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)明顯增多，均是在準(zhǔn)分子激光角膜表面切削術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。角膜屈光手術(shù)最新、最熱的方式非飛秒激光技術(shù)莫屬，其高精準(zhǔn)性、高預(yù)測(cè)性及高安全性，成為越來越多的屈光不正患者的選擇。

3.1.7 超高度近視治療 以眼內(nèi)接觸鏡（intraocular contact lens,ICL）為代表的有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)，突破角膜屈光手術(shù)局限，成為矯正超高度近視的最佳手術(shù)方式。新型帶孔型ICL 植入術(shù)無需術(shù)前行虹膜激光打孔或虹膜周邊切除術(shù)，可使房水通過中心孔自然流向前房，降低術(shù)后急性瞳孔阻滯發(fā)生幾率，減少患者顧慮[43]。且植入術(shù)后視覺質(zhì)量與傳統(tǒng)ICL 無明顯差異[44-46]。

3.2 中醫(yī)方面

中醫(yī)在近視防控方面發(fā)揮了其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，穴位療法、中藥等可降低西藥點(diǎn)眼、手術(shù)等療法的副作用，且避免其他眼部疾病的發(fā)生。耳穴結(jié)合揉眼部周圍穴位能疏通經(jīng)絡(luò)，針灸在穴位施針通過脈絡(luò)活血行氣、舒經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑、平衡陰陽以明目。其次，配合推拿解除眼肌疲勞、恢復(fù)眼調(diào)節(jié)?？诜幹械乃幬锍煞志哂凶萄a(bǔ)肝腎、益氣健脾、活血通絡(luò)、開竅明目等功用，增加患者眼部血流以改善視力。

3.2.1 耳穴療法 通過刺激耳穴，能夠改善局部血液微循環(huán)，使眼內(nèi)氣血通暢，消除睫狀肌緊張或痙攣。鮮瀏霖等[47]發(fā)現(xiàn)耳穴操結(jié)合眼保健操有恢復(fù)、改善視力，延緩近視發(fā)展的效果。王志強(qiáng)[48]發(fā)現(xiàn)耳穴埋豆療法能在一定程度上提高患者裸眼視力（平均0.14）、降低屈光度（平均0.1 D）。

3.2.2 推拿療法 耳通百脈，頸背是膀胱經(jīng)和督脈所過之處。推拿眼周、耳廓、頸背可疏通筋脈調(diào)和氣血，激發(fā)腎氣，通調(diào)諸脈上輸于目，以益目力。鐘瑞英等[49]發(fā)現(xiàn)，每隔3 d 進(jìn)行1次推拿聯(lián)合配戴遠(yuǎn)用框架眼鏡治療，能有效控制近視屈光度和眼軸進(jìn)展。孫軍[50]對(duì)（-1.00～-2.00）DS 的青少年單純性近視患者進(jìn)行眼球推拿治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)推拿治療青少年單純性近視療效明顯。

3.2.3 針刺療法 針刺療法直接作用于眼周，能夠調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)之氣血，改善局部血供。現(xiàn)代研究認(rèn)為，針刺可以有效的刺激支配睫狀體的交感神經(jīng)，緩解長時(shí)間肌肉緊張導(dǎo)致的睫狀體的痙攣狀態(tài)，從而相應(yīng)地調(diào)節(jié)了眼睛的屈光度治療近視[51]。丁英霞等[52]發(fā)現(xiàn)眼周取攢竹、太陽、四白、睛明四穴，多用奇穴處施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，能有效治療近視。趙海龍等[53]研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)推拿結(jié)合普通針刺療法可有效提高治療近視的臨床療效，改善患者視力。馬朝廷等[54]觀察眼三針配合耳穴治療青少年近視，發(fā)現(xiàn)其可改善患者眼部癥狀、提升短期治療效果。田昭春等[55]也認(rèn)為針刺治療近視的療效肯定，不論是針刺單用還是聯(lián)合其他療法，相較單純藥物或戴鏡效果顯著。

3.2.4 中醫(yī)綜合療法 陰平陽秘，精神乃治。疾病不外乎陰陽失調(diào)，臟腑失衡。王訓(xùn)剛等[56]采取中醫(yī)綜合療法包括口服湯藥、針灸、推拿、按摩等治療近視，改善患者體質(zhì)，其總有效率為92%，高于總有效率為72%的單純西藥治療的常規(guī)組患者。王翠芳等[57]從中醫(yī)整體觀念和辨證論治的觀點(diǎn)出發(fā)，采用內(nèi)調(diào)臟腑、外通經(jīng)絡(luò)、改善體質(zhì)、整體治療的“三維一體療法”，治療青少年近視療效顯著。

4 小結(jié)

綜上所述，目前近視雖無法治愈，但有許多行之有效的干預(yù)措施。平日以對(duì)孩子進(jìn)行正確的學(xué)習(xí)、生活習(xí)慣引導(dǎo)為前提，積極參與戶外活動(dòng)，并進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，將近視度數(shù)增幅控制在小范圍。在防控近視手段中可能存在一些如學(xué)生無法準(zhǔn)確定位眼操穴位，角膜塑形鏡價(jià)格不菲，佩戴不當(dāng)增加角膜損傷、感染的風(fēng)險(xiǎn)等問題，這些都可與醫(yī)生配合解決，尋求最適合的個(gè)體化方案。同時(shí)，學(xué)校也需加強(qiáng)眼操的教導(dǎo)力度。另外在重視預(yù)防近視的同時(shí)，已近視者更應(yīng)注重保護(hù)用眼，防止病理性近視。與正常人相比，高度近視者發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、撕裂、裂孔、黃斑出血和新生血管的危險(xiǎn)性要大得多。