衰弱對老年腫瘤患者的不良影響及干預(yù)研究進(jìn)展

李歡歡，劉祥敏，王艷梅

衰弱是指老年人由于個體脆性增加，保持自我內(nèi)在平衡能力下降，表現(xiàn)為機(jī)體儲備能力、調(diào)節(jié)能力、抵御能力下降，對一系列不良健康結(jié)局的易感性增加[1-2]。衰弱在老年腫瘤人群中的發(fā)生率為6%～86%，中位發(fā)生率為42%[2]，可導(dǎo)致老年腫瘤患者不良結(jié)局增加(如增加治療毒性、死亡風(fēng)險等)，嚴(yán)重影響老年腫瘤患者的生存質(zhì)量[3-4]。針對衰弱進(jìn)行干預(yù)能有效改善老年腫瘤患者預(yù)后[5]。本文就衰弱對老年腫瘤患者不良結(jié)局的影響，以及目前國內(nèi)外干預(yù)措施的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為我國老年腫瘤人群衰弱研究，及醫(yī)護(hù)人員開展相關(guān)治療與護(hù)理提供參考。

1 衰弱對老年腫瘤患者不良結(jié)局的影響

1.1死亡率增加 衰弱是老年腫瘤手術(shù)、化療患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因子，可增加死亡風(fēng)險，增加全因死亡率、30 d、60 d、90 d、1年等死亡率[6-8]。Nieman等[9]研究顯示，衰弱是頭頸部腫瘤住院患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。Konstantinidis等[10]發(fā)現(xiàn)衰弱是唯一與行細(xì)胞減滅術(shù)后腹腔熱灌注化療腫瘤患者死亡率有關(guān)的因素，對死亡率具有強(qiáng)預(yù)測作用。Wang等[6]回顧年齡≥60歲接受一期化療的原發(fā)性肺癌患者，結(jié)果顯示平均隨訪3.9年后，衰弱患者全因死亡風(fēng)險增加2.13倍。Orum等[11]的研究結(jié)果證明，在結(jié)直腸癌、上消化道癌、頭頸部癌癥中，衰弱患者90 d死亡風(fēng)險高，是脆弱患者的3.5倍。

1.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生增加 衰弱是老年腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測指標(biāo)，對腫瘤患者術(shù)前治療與護(hù)理風(fēng)險評估具有非常重要的指導(dǎo)作用[12]。Okabe等[13]的研究顯示，在結(jié)直腸癌患者中，衰弱患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險是非衰弱患者的3.42倍。Nieman等[9]研究發(fā)現(xiàn)，頭頸部癌術(shù)后，衰弱患者發(fā)生術(shù)后急性并發(fā)癥和術(shù)后外科并發(fā)癥的風(fēng)險分別是非衰弱患者的3.9倍和2.0倍。與王強(qiáng)等[14]研究結(jié)果類似。

1.3放化療不良反應(yīng)增加 衰弱可預(yù)測放化療毒性，也可增加放化療不良反應(yīng)。Ruiz等[3]采用Fried衰弱指數(shù)(Fried Frailty Index,FFI)對接受姑息化療的非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行評估，結(jié)果表明在第一個化療周期中，衰弱指數(shù)≥3分的患者與化療不良反應(yīng)風(fēng)險增加獨(dú)立相關(guān)。Runzer-Colmenares等[15]使用老人衰弱調(diào)查問卷(Vulnerable Elders Survey,VES-13)、老年評估8項問卷(Geriatric-8,G-8)和衰弱表型(Frailty Phenotype,FP)評估衰弱，結(jié)果顯示與無衰弱患者比較，衰弱患者表現(xiàn)出更嚴(yán)重的放療毒性。Wang等[6]采用基于44個實(shí)驗室指標(biāo)的衰弱指數(shù)評估患者衰弱，研究顯示60歲以上肺癌患者的化療不良反應(yīng)和感染均與衰弱有關(guān)(OR=3.58，95%CI1.55～8.26)。而Baitar等[16]對85例平均年齡為76歲的腫瘤患者采用G-8問卷和格羅寧根虛弱指數(shù)(Groningen Frailty Index,GFI)評估衰弱，結(jié)果顯示衰弱不能預(yù)測短期嚴(yán)重化療不良反應(yīng)。由于不同評估工具識別衰弱能力有差異，哪種工具最能有效預(yù)測放化療不良反應(yīng)，目前暫未見統(tǒng)一。

1.4治療耐受性降低 衰弱可降低腫瘤患者治療耐受性，導(dǎo)致患者治療量減少或治療終止。Clough-Gorr等[17]證明乳腺癌患者治療耐受性與年齡無關(guān)，而衰弱的各維度均影響治療耐受性。Spyropoulou等[18]研究結(jié)果顯示，VES-13>3分的老年腫瘤患者放療不能完成情況是無衰弱患者的2.14倍，衰弱患者放療耐受性低。Hay等[19]對化療的研究也有類似發(fā)現(xiàn)。

1.5認(rèn)知下降 衰弱與認(rèn)知之間存在相關(guān)關(guān)系，相互影響。Fielder等[20]對36只小鼠進(jìn)行刺激，發(fā)現(xiàn)衰弱可導(dǎo)致認(rèn)知能力下降。這一結(jié)果在人體觀察中得以驗證。Magnuson等[21]采用隊列研究，對50歲以上乳腺癌患者的衰弱與認(rèn)知進(jìn)行縱向研究，結(jié)果顯示，主觀認(rèn)知、客觀注意力和記憶力的下降均與衰弱有關(guān)。

1.6生存期縮短 衰弱會影響腫瘤手術(shù)、放化療患者的長期和短期生存期。Kumar等[22]對535例卵巢癌患者采用衰弱指數(shù)進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)衰弱組比無衰弱組生存期短(前者26.5個月，后者44.9個月)。與Wang等[6]研究結(jié)果類似。Guerard等[23]的結(jié)果顯示健康患者的5年生存率為72%，衰弱前期患者為58%，衰弱患者為34%。

1.7其他 除上述影響外，衰弱還可降低腫瘤患者生存質(zhì)量[24]，增加患者住院時間、費(fèi)用和再入院率[25]；以及增加腫瘤患者出院后入住護(hù)理之家、康復(fù)機(jī)構(gòu)的可能性[26]。

2 老年腫瘤患者衰弱的護(hù)理干預(yù)

2.1營養(yǎng)支持干預(yù) 腫瘤本身對機(jī)體的損耗、衰弱患者生理儲備下降、放化療引起的不良反應(yīng)(如惡心、嘔吐、食欲不振等)等導(dǎo)致腫瘤衰弱患者體質(zhì)量下降、營養(yǎng)不良(主要特征為低肌肉質(zhì)量)。低肌肉質(zhì)量是癌癥不良預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)，越來越多的研究認(rèn)為維持肌肉質(zhì)量是癌癥治療的主要目標(biāo)之一[27-28]。在帶瘤生存狀態(tài)下，蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化率升高，氨基酸(如谷氨酰胺、精氨酸、半胱氨酸)成為必備條件，飲食攝入不合理可降低骨骼肌內(nèi)氨基酸的儲備，影響肌肉質(zhì)量[29]。歐洲營養(yǎng)與代謝學(xué)會推薦口服營養(yǎng)補(bǔ)充為首選，能量攝入為104.65～125.57 kJ/(kg·d)，蛋白質(zhì)最低攝入為1.0 g/(kg·d)，靶向補(bǔ)充為1.2～2.0 g/(kg·d)[30]，根據(jù)營養(yǎng)狀況、體力活動、疾病情況和耐受性單獨(dú)調(diào)整。Achilli等[31]將175例結(jié)直腸癌患者分為兩組，一組給予常規(guī)護(hù)理，另一組給予口服免疫營養(yǎng)(包括精氨酸、ω-3脂肪酸等)干預(yù)，結(jié)果顯示，兩組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.38)，但接受術(shù)前免疫營養(yǎng)的患者，術(shù)后并發(fā)癥及感染率降低(OR=0.31,95%CI0.10～0.94,P=0.04)，術(shù)后恢復(fù)時間縮短(P=0.04)，抗生素需求減少(OR=0.19,95%CI0.06～0.64,P=0.01)。

2.2運(yùn)動鍛煉干預(yù) 除了充足的營養(yǎng)外，運(yùn)動鍛煉可以加強(qiáng)老年腫瘤衰弱患者機(jī)體代謝能力，增強(qiáng)肌肉力量，改善炎癥反應(yīng)，改善氧化應(yīng)激，促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)等[32]。美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會推薦衰弱老年人采用運(yùn)動處方(有氧運(yùn)動、阻力運(yùn)動、平衡和柔韌性訓(xùn)練)[33]。Huang等[5]將中國臺北95例乳腺癌化療患者分為三組，均采用埃德蒙量表評估衰弱，對照組給予常規(guī)護(hù)理，非運(yùn)動氣功組給予放松和冥想呼吸訓(xùn)練，運(yùn)動氣功組給予太極鍛煉，結(jié)果顯示化療后1個月，運(yùn)動氣功組衰弱得分低于對照組；化療后3個月，非運(yùn)動氣功組衰弱得分同樣低于對照組，干預(yù)組衰弱得到改善。目前運(yùn)動鍛煉干預(yù)證明能有效改善老年腫瘤患者的衰弱及衰弱相關(guān)因素，但長期效果尚不確定。

2.3多重用藥和共病管理 在抗腫瘤聯(lián)合治療過程中，老年腫瘤患者接受的藥物種類和數(shù)量多，造成多重用藥，其不合理用藥使患者不良風(fēng)險超過預(yù)期獲益，衰弱患者面臨的風(fēng)險更大，嚴(yán)重影響患者的治療效果及生存質(zhì)量。NCCN癌癥治療指南[34]中指出需定期評估癌癥患者用藥。Saarelainen等[35]報道，腫瘤患者不合理用藥高達(dá)41%,衰弱患者不合理用藥是無衰弱患者的3.05倍(OR=3.05,95%CI1.18～7.87)。老年人存在的共病數(shù)越多，發(fā)生不適當(dāng)用藥的可能性越大[36]。因此加強(qiáng)腫瘤患者共病和多重用藥的管理成為必然。Nipp等[37]采用隨機(jī)對照研究觀察藥物咨詢干預(yù)對老年腫瘤化療患者不合理用藥的效果，結(jié)果顯示兩組不恰當(dāng)用藥無統(tǒng)計學(xué)差異，但干預(yù)組潛在不恰當(dāng)用藥降低。目前我國潛在不恰當(dāng)用藥的相關(guān)研究相對較少，因此，結(jié)合我國醫(yī)療文化背景，借鑒國外經(jīng)驗，開展多重用藥和共病管理值得進(jìn)一步探索。

2.4基于老年綜合評估(Comprehensive Geriatric Assessment,CGA)的多學(xué)科干預(yù) CGA是指采用多學(xué)科多領(lǐng)域，從全面醫(yī)療、軀體功能、心理及環(huán)境等多維度評估，制定和啟動以保護(hù)老年人生命健康和功能狀態(tài)為目的的治療、康復(fù)、照護(hù)、隨訪計劃[38-39]，可識別腫瘤患者衰弱，挖掘患者潛在健康問題，提供針對性護(hù)理。Orum等[40]將714例老年腫瘤患者分為兩組，一組采用常規(guī)評估與護(hù)理，另一組采用CGA識別衰弱，并根據(jù)CGA評估結(jié)果給予針對性干預(yù)，結(jié)果顯示CGA組腫瘤患者短期死亡率降低(OR=0.63，95%CI0.43～0.91)。雖然CGA能有效發(fā)現(xiàn)并針對性改善老年腫瘤衰弱患者健康問題，但使用過程非常耗時，在我國推廣應(yīng)用受限。

2.5其他 楊繼平等[41]的研究顯示,應(yīng)用結(jié)構(gòu)化低體溫干預(yù)方案能有效維持老年腸癌衰弱患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)、降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在老年腫瘤人群中，衰弱被證明既有預(yù)測不良結(jié)局發(fā)生的作用，還可造成多種不良結(jié)局的發(fā)生。通過識別老年腫瘤患者的衰弱，患者治療效益和風(fēng)險比可得到最優(yōu)化，有助于為患者提供最佳治療方案，制定針對性護(hù)理計劃，從而減少或降低腫瘤患者不良結(jié)局的發(fā)生及其風(fēng)險，最終提高老年腫瘤患者生存質(zhì)量。但不同評估工具適用的環(huán)境、人群、評估所需時間以及自身屬性的不同，哪種評估工具最能有效識別腫瘤患者衰弱，最能反映衰弱與老年腫瘤患者不良結(jié)局的關(guān)系，暫未見統(tǒng)一。同時，盡管有多種干預(yù)措施已被開展，但其推廣性值得進(jìn)一步驗證。我國關(guān)于衰弱與老年腫瘤的研究仍處于起步階段，尤其需要結(jié)合我國文化背景，確定衰弱的標(biāo)準(zhǔn)化定義和最佳分界點(diǎn)，開發(fā)與驗證本土化評估工具，調(diào)查衰弱對老年腫瘤患者不良結(jié)局的短期和長期影響，評價不同衰弱評估方法對我國老年腫瘤人群不良影響的預(yù)測能力，比較各衰弱維度對老年腫瘤患者的影響力，驗證衰弱對老年腫瘤患者護(hù)理風(fēng)險評估的作用，進(jìn)一步研究衰弱對腫瘤患者的護(hù)理價值；從而針對衰弱及衰弱的相關(guān)因素，結(jié)合交叉學(xué)科，如醫(yī)學(xué)、工學(xué)、心理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、信息科學(xué)等，關(guān)注長短期效果，以循證為基礎(chǔ)，開展適合我國特點(diǎn)的老年腫瘤衰弱患者的護(hù)理干預(yù)與管理。