新型冠狀病毒肺炎危重癥患者床旁纖維支氣管鏡治療的流程管理

鄒燈秀,熊杰,黃素芳,閆鵬

新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)是一種新型、傳染性很強(qiáng)的呼吸系統(tǒng)疾病，呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑[1-3]。對(duì)于已經(jīng)行機(jī)械通氣的新冠肺炎危重癥患者，保持呼吸道通暢是救治的重要環(huán)節(jié)[4]，而床邊纖支鏡是保持氣道通暢和準(zhǔn)確采集標(biāo)本的關(guān)鍵措施。為了安全、高效完成新冠肺炎危重癥患者床旁纖維支氣管鏡(下稱纖支鏡)檢查和治療工作，在醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部和醫(yī)務(wù)處指導(dǎo)下，我科室在纖支鏡人員培訓(xùn)、操作前準(zhǔn)備、操作過程、用物及環(huán)境處理等方面進(jìn)行流程改進(jìn)，取得較好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科室2020年2月8日至3月8日共收治71例危重癥新冠肺炎患者，其中氣管插管患者51例，行床旁纖支鏡檢查和治療18例，男11例，女7例；年齡49～81歲，平均65歲。參與床旁纖支鏡檢查醫(yī)生6人，其中副主任醫(yī)師2人，主治醫(yī)師4人。護(hù)士6人，主管護(hù)師3人，護(hù)師3人。

1.2管理方法

1.2.1人員培訓(xùn) 醫(yī)院感染管理科組織集中學(xué)習(xí)有關(guān)傳染病防護(hù)和消毒隔離規(guī)章制度以及新冠肺炎診療快速建議指南和《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范WS507-2016》；指導(dǎo)操作人員進(jìn)行穿脫防護(hù)服、手術(shù)隔離衣以及戴口罩、護(hù)目鏡及正壓頭罩的操作訓(xùn)練。學(xué)習(xí)后考核合格準(zhǔn)予上崗，確保其掌握自我防護(hù)操作方法，保證每一項(xiàng)工作標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，最大限度地做好自我防護(hù)和環(huán)境消毒。

1.2.2操作流程改進(jìn)

1.2.2.1組建新冠肺炎防治工作小組 在參考《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范WS507-2016》[5]基礎(chǔ)上，由醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)人成立新冠肺炎防治工作小組，其中醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、檢驗(yàn)科、支助中心各1人，本科室醫(yī)生6人、本科室護(hù)士6人，由小組人員負(fù)責(zé)建立危重癥新型冠狀病毒感染患者纖支鏡采集與標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)流程。

1.2.2.2原操作流程分析 新冠肺炎患者進(jìn)行纖支鏡治療過程中不可避免會(huì)產(chǎn)生大量呼吸道飛沫和氣溶膠，對(duì)操作者和環(huán)境均有影響，因此，原有的纖支鏡治療中醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)級(jí)別、操作前的物品準(zhǔn)備及操作后物品和環(huán)境處理方面均不適合新冠肺炎患者；其次，因?yàn)楦綦x病房的布局和設(shè)備的限制，原有的纖支鏡清洗流程不適合在隔離病區(qū)使用；再次，因?yàn)榱羧〉男鹿诜窝谆颊吆粑捞狄汉头闻莨嘞匆壕哂泻軓?qiáng)的傳染性，因此該類患者的標(biāo)本留取和轉(zhuǎn)運(yùn)流程與普通住院患者也有很大差別。因此，新冠肺炎防治工作小組人員在醫(yī)護(hù)人員防護(hù)級(jí)別、物品準(zhǔn)備、操作流程、操作后物品及環(huán)境處理方面進(jìn)行了大量文獻(xiàn)查閱和反復(fù)論證，形成了新的操作流程。

1.2.2.3改進(jìn)后操作流程

1.2.2.3.1操作前準(zhǔn)備 操作前需要充分準(zhǔn)備所有用物，包括正壓頭罩、紫外線消毒燈、無菌手套、無菌剪刀、痰液收集器、一次性換藥碗、治療巾、紗布、無菌紗布、50 mL注射器、5 mL注射器、利多卡因、纖支鏡，纖支鏡清洗酶、清洗桶(或整理箱)、毛刷、消毒液(鄰苯二甲醛或戊二醛)、75%乙醇、無菌純化水、噴壺(配好的84消毒液)。醫(yī)生和護(hù)士取下面屏，加穿一層隔離衣、戴正壓頭罩?；颊咝枰浞宙?zhèn)靜，暫停呼吸機(jī)，取下密閉式吸痰管，關(guān)閉房門。操作相關(guān)醫(yī)務(wù)人員一律三級(jí)防護(hù)[6-8]，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生[9]。

1.2.2.3.2操作過程 在充分準(zhǔn)備后，醫(yī)生和護(hù)士 各1人進(jìn)入病房后關(guān)閉房門，打開換藥碗倒入生理鹽水放置床頭，患者胸前鋪治療巾，戴無菌手套，攜纖支鏡至床頭，護(hù)士協(xié)助連接電源，接通屏幕，連接負(fù)壓吸引。護(hù)士暫停呼吸機(jī)，遵醫(yī)囑從氣道打入2%利多卡因1 mL，內(nèi)鏡通過呼吸機(jī)延長管上面的小孔進(jìn)入，打開呼吸機(jī)，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)氧濃度至100%。整個(gè)過程護(hù)士手扶氣管插管和呼吸機(jī)延長管連接處，協(xié)助醫(yī)生留取痰標(biāo)本。

1.2.2.3.3操作用物終末處理 操作完畢，先暫停呼吸機(jī)，取出纖支鏡，關(guān)閉呼吸機(jī)延長管小孔蓋子，再打開呼吸機(jī)，抬高床頭。操作結(jié)束后在戴正壓頭罩的時(shí)候立即處理纖支鏡。內(nèi)鏡從患者體內(nèi)取出后,立即用浸有魯沃夫內(nèi)鏡專用多酶原液的紗布擦去外表面污物,擦拭用品；反復(fù)送氣與送水至少 10 s；將內(nèi)鏡前端置入裝有酶液的容器中,啟動(dòng)吸引功能,抽吸酶液直至其流入吸引管。在整理箱內(nèi)配制酶液(稀釋比例為酶液∶水=1∶270),將纖支鏡完全泡在稀釋后的酶液中 5～10 min。用擦拭布反復(fù)擦洗鏡身,重點(diǎn)擦洗插入部和操作部,擦拭濕巾一用一更換。使用毛刷或者軟毛牙刷分別擦洗內(nèi)鏡上下孔道，管道內(nèi)清洗干凈后再用注射器抽吸酶液將內(nèi)腔反復(fù)沖洗干凈。用2%戊二醛浸泡 30 min，并用注射器將消毒液注滿管腔。將纖支鏡撈起,純化水或無菌水沖洗后放置在治療巾上晾干。晾干后，再用注射器抽吸75%乙醇再次沖洗纖支鏡，并浸泡10 min，撈起無菌巾擦拭外表面，并用注射器對(duì)管腔內(nèi)多次沖干。晾干后紫外線照射1 h,無菌治療巾包裹備用。備用的纖支鏡超過4 h未使用按流程重新清洗消毒。每次清洗消毒工作結(jié)束后,對(duì)整理箱徹底刷洗,并采用2 000 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行噴灑消毒。

1.2.2.3.4環(huán)境消毒 操作結(jié)束后，護(hù)士用配好的84溶液噴灑地面，用84消毒濕巾擦拭床頭周圍儀器。打開紫外線燈對(duì)病房消毒1 h。操作者離開病房時(shí)脫無菌手套，手消毒，助理護(hù)士在門口用84溶液噴灑全身，協(xié)助脫去正壓頭罩，洗手，脫外層隔離衣，洗手，更換外層手套，外科口罩，戴新面屏。同時(shí)用84消毒溶液噴灑衛(wèi)生間后用紫外線消毒1 h。

1.2.2.3.5標(biāo)本送檢 肺泡灌洗液標(biāo)本裝入雙層標(biāo)本袋中，用專用運(yùn)輸箱送檢，袋體注明標(biāo)本名稱、床號(hào)和姓名，核酸檢測(cè)和細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)的標(biāo)本分開包裝，并及時(shí)送檢。根據(jù)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程，用于病毒核酸檢驗(yàn)的標(biāo)本采集后要求2～4 h送到實(shí)驗(yàn)室[10]。

1.2.2.4新流程應(yīng)用中的反饋及持續(xù)改進(jìn) 新流程應(yīng)用之初出現(xiàn)了物品準(zhǔn)備不充分的情況，如紫外線消毒燈未提前放在操作房間內(nèi)及治療碗準(zhǔn)備不夠等情況，導(dǎo)致操作時(shí)間延長，操作過程中打開房間門有氣溶膠傳出房間外的風(fēng)險(xiǎn)。因此，為了避免再次出現(xiàn)此類情況，科室制作了新冠肺炎患者纖支鏡治療前物品準(zhǔn)備核查單，在操作前由雙人進(jìn)行一一核查，充分準(zhǔn)備后再開始操作。另外，在新流程應(yīng)用之初，因?yàn)闇贤▎栴}導(dǎo)致留取的用于核酸檢驗(yàn)的標(biāo)本未及時(shí)送檢，影響檢驗(yàn)結(jié)果的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。為了避免再次出現(xiàn)此類情況，科室制作了新冠肺炎纖支鏡治療標(biāo)本送檢支助和檢驗(yàn)科聯(lián)絡(luò)人清單，在進(jìn)行纖支鏡治療開始前半小時(shí)就需要和聯(lián)絡(luò)人取得聯(lián)系。通過以上改善措施，后續(xù)的操作中未出現(xiàn)此類情況。

2 結(jié)果

對(duì)18例危重癥新冠肺炎患者行纖支鏡檢查，操作過程順利，送檢標(biāo)本合格，操作醫(yī)生及護(hù)士無一人感染。

3 討論

此次新冠肺炎疫情形勢(shì)嚴(yán)峻，我科室是新冠肺炎危重癥患者救治的重要基地。因支氣管鏡檢查操作過程中可產(chǎn)生大量飛沫或氣溶膠，可造成環(huán)境、設(shè)備和操作者的污染，具有極高的感染風(fēng)險(xiǎn)，如有可能應(yīng)盡量避免纖支鏡操作?！冻扇酥匕Y新型冠狀病毒肺炎患者氣道管理推薦意見(試行)》[11]中推薦若以下等情況存在時(shí)，可考慮進(jìn)行內(nèi)鏡干預(yù)：常規(guī)治療療效不佳，疑合并其他病原體感染，需精準(zhǔn)治療；因病毒感染容易造成氣道黏膜損害致分泌物多，有明顯肺不張或氣道阻塞癥狀、體征或影像學(xué)表現(xiàn)；呼吸機(jī)治療出現(xiàn)峰壓明顯升高，潮氣量下降，氧合不良，經(jīng)常規(guī)解痙吸痰治療不能緩解等。以上三種情況時(shí)因常規(guī)吸痰受吸引深度的限制，對(duì)支氣管和肺泡內(nèi)分泌物的清除效果差，床邊纖支鏡是搶救此類患者的重要措施，而且同時(shí)可以直觀地觀察氣管和支氣管黏膜水腫及氣道堵塞情況，并且能夠深入病變的肺葉或段，精確、徹底清除氣道內(nèi)分泌物、痰液、血液等，解除呼吸道阻塞，保持氣道通暢[12]。另外，床邊纖支鏡還可以進(jìn)行肺泡灌洗、新冠病毒核酸取樣送檢，所取得的結(jié)果敏感性和特異性均較高。因此，纖支鏡檢查和治療是救治機(jī)械通氣新冠肺炎危重癥患者的重要手段。

但是，對(duì)新冠肺炎患者進(jìn)行纖支鏡操作對(duì)醫(yī)護(hù)人員來說是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)非常高的操作，在操作過程中由于大量飛沫和氣溶膠的播散，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)提出了更高的要求。操作前，需要做好充分的準(zhǔn)備，包括環(huán)境、物品、操作者及患者，任何一項(xiàng)準(zhǔn)備不足都可能導(dǎo)致操作失敗或者操作者處于職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)中，因此，科室制作了操作前物品準(zhǔn)備核查單，操作前需要雙人仔細(xì)核查。纖支鏡治療過程是否順利及有無療效，既與醫(yī)生操作技術(shù)有關(guān)，也與護(hù)士的配合密不可分，操作時(shí)的細(xì)心觀察、護(hù)理及監(jiān)測(cè)是確保纖支鏡治療順利進(jìn)行的重要保障。另外，醫(yī)生在操作過程中盡量減少內(nèi)鏡在氣道的進(jìn)出，呼吸機(jī)管路斷開前暫停呼吸機(jī)，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)氧濃度至100%，保持氣囊適當(dāng)?shù)膲毫?，操作全程?duì)患者進(jìn)行充分鎮(zhèn)靜，防止患者躁動(dòng)，盡量縮短操作時(shí)間是避免操作過程中產(chǎn)生更多飛沫和氣溶膠的重要措施。操作后，護(hù)士對(duì)纖支鏡嚴(yán)格消毒對(duì)預(yù)防交叉感染有著重要的意義，因?yàn)楦綦x病房的布局和設(shè)備的限制，隔離病房內(nèi)采用整理箱對(duì)纖支鏡進(jìn)行清洗和消毒。同時(shí)，操作結(jié)束后需要對(duì)病房環(huán)境進(jìn)行充分的消毒，同時(shí)醫(yī)院制定了嚴(yán)格的新冠肺炎標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)流程，避免病毒污染環(huán)境和標(biāo)本的及時(shí)送檢。

4 小結(jié)

床旁纖支鏡是救治新冠肺炎危重癥患者的重要治療手段，但是此操作在醫(yī)護(hù)人員全防護(hù)下難度大，而且操作風(fēng)險(xiǎn)大，因此要求醫(yī)護(hù)人員操作前充分的準(zhǔn)備和操作過程中的緊密配合，才能保證操作順利和患者的安全。同時(shí)，操作結(jié)束后物品和環(huán)境的處理、標(biāo)本的轉(zhuǎn)運(yùn)也非常重要。本研究中，12名操作者嚴(yán)格實(shí)施職業(yè)防護(hù)規(guī)范和操作技術(shù)規(guī)范及纖支鏡消毒技術(shù)規(guī)范，保證了患者的安全，避免了醫(yī)護(hù)人員感染的發(fā)生。