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    復雜腹主動脈瘤內(nèi)臟分支重建技術(shù)評價

    2020-01-11 01:05:32刁永鵬李擁軍
    中國普通外科雜志 2020年12期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)漏開窗煙囪

    刁永鵬,李擁軍

    (北京醫(yī)院 血管外科/北京協(xié)和醫(yī)學院國家老年醫(yī)學中心,北京 100730)

    自1991年P(guān)arodi等[1]首次報道了腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)(endovascular aortic repair,EVAR)治療腹主動脈瘤后,腔內(nèi)技術(shù)目前已成為治療腹主動脈瘤的主要手段,但是對于近腎腹主動脈瘤和累及內(nèi)臟分支的腹主動脈瘤仍是臨床治療的難點。因此,這部分患者也是開放手術(shù)重建的良好適應(yīng)證。但隨著血管腔內(nèi)修復技術(shù)和器材的不斷革新,使得腔內(nèi)重建多個內(nèi)臟分支成為可能,本文擬對治療復雜腹主動脈瘤的相關(guān)技術(shù)進行簡要闡述。

    1 平行支架技術(shù)

    平行支架技術(shù)包括煙囪支架技術(shù)、潛望鏡技術(shù)、三明治技術(shù)和八爪魚支架技術(shù)等,以煙囪技術(shù)最為常用。煙囪技術(shù)主要應(yīng)用于近腎腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)中,在被覆蓋的分支血管內(nèi)釋放與主體支架相并行的分支支架,從而達到延長近端錨定區(qū)的目的。此項技術(shù)相對簡單易行,在臨床上應(yīng)用較多。但是由于主體支架與煙囪支架并行放置于主動脈內(nèi),因此,增加了IA型內(nèi)漏的發(fā)生率,且存在分支支架受壓閉塞的風險。理論上,煙囪支架數(shù)量越多,發(fā)生IA型內(nèi)漏的風險越高。在選擇主體支架和和靶血管支架時,不僅要考慮到主動脈錨定區(qū)直徑大小和選擇支架放大的程度,也要兼顧支架與主動脈之間剩余面積過大所致內(nèi)漏的風險,以及平行支架之間過度擠壓導致閉塞的問題?;谏鲜鰡栴},不同學者[2]提出了一系列計算支架大小的數(shù)學公式,包括根據(jù)面積、周長、直徑等不同指標進行推算,以求達到目標血管以及支架之間的最合理匹配。這里需要指出的是,由于該技術(shù)的自身性質(zhì)和特點,即便術(shù)前準確測量和計算出各個數(shù)據(jù),在選擇不同大小支架進行匹配的問題上也未必是合理的。

    PERICLES研究[3]是目前最大的利用煙囪技術(shù)修復復雜腹主動脈瘤的臨床注冊研究,回顧性分析了2008—2014年間歐美國家13個中心、517例采用煙囪技術(shù)治療復雜腹主動脈瘤的患者,共植入898枚煙囪支架。結(jié)果顯示:其技術(shù)成功率9 7.1%,術(shù)后3 0 d 病死率3.7%;中位隨訪時間17.1個月,煙囪支架通暢率94.0%,內(nèi)漏發(fā)生率2.9%。隨后的亞組分析[4]顯示:67例腎上型腹主動脈瘤患者中均植入了3 枚以上的煙囪支架,術(shù)中IA型內(nèi)漏發(fā)生率13.4%,平均隨訪24個月,術(shù)后30 d病死率6.1%;術(shù)后1年和2年的總體生存率分別為87.4%和81.8%。一項Meta分析[5],共納入12篇回顧性研究,277例煙囪技術(shù)修復近腎腹主動脈瘤患者,技術(shù)成功率93%,術(shù)后30 d病死率2.89%,早期I型內(nèi)漏發(fā)生率6%,腦卒中和心肌梗死發(fā)生率3.9%;平均隨訪13.6個月,目標血管通暢率98%,隨訪期I型內(nèi)漏發(fā)生率2%,腎功能損害發(fā)生率12%,隨訪期病死率8.38%。另外一項比較開窗技術(shù)和煙囪技術(shù)治療復雜腹主動脈瘤的薈萃分析[6],共納入9項非隨機對照試驗,共536例患者,其中315例采用開窗技術(shù),221例采用煙囪技術(shù),開窗技術(shù)的I型內(nèi)漏發(fā)生率低于煙囪技術(shù)(P=0.02),但靶器官損害率高于煙囪技術(shù)(P=0.01),在技術(shù)成功率、術(shù)后30 d病死率、血管再狹窄率和再干預(yù)率方面,兩種技術(shù)差異無統(tǒng)計學意義。這也提示我們煙囪技術(shù)和開窗技術(shù)均為治療復雜腹主動脈瘤的安全和有效方法。

    雖然煙囪技術(shù)早期I型內(nèi)漏發(fā)生率較高,但隨著時間延長大多數(shù)IA型內(nèi)漏可自行閉合,僅少數(shù)患者需要再次干預(yù)。一項納入60例患者的回顧性研究[7]顯示,術(shù)后早期IA型內(nèi)漏發(fā)生率30%,隨訪6、12、18個月時內(nèi)漏自行閉合率分別為44.3%、65.2%、88.4%,僅有3.3%的患者需要再次干預(yù)。因此,平行支架技術(shù)在復雜腹主動脈瘤分支重建中仍具有重要的實用價值,可應(yīng)用于急診手術(shù)或者作為開窗或分支支架技術(shù)的有效補充手段[8]。

    2 開窗支架技術(shù)

    開窗支架技術(shù)最早見于1 9 9 9年報道[9],是EVAR技術(shù)發(fā)展過程中的重要革新,相對于平行支架技術(shù)而言,能夠降低I型內(nèi)漏發(fā)生率。目前商業(yè)化的開窗支架以Cook公司的Zenith定制型支架系統(tǒng)為代表,但該系統(tǒng)在國內(nèi)只能提供標準的3窗孔設(shè)計,且需要4~6周的定制期,定制成本較高,在實際應(yīng)用中仍存在一定局限性。因此,國內(nèi)外很多中心在常規(guī)器材的基礎(chǔ)上,基于患者血管解剖形態(tài)條件,對常規(guī)器材進行預(yù)開窗或原位開窗,來完成內(nèi)臟分支的重建,該技術(shù)在一定程度上解決了近端錨定區(qū)不足的問題,且不需要定制,目前已成為復雜腹主動脈瘤腔內(nèi)治療的首選術(shù)式。但該技術(shù)的操作過程復雜,需要在有經(jīng)驗的中心進行,且需要嚴格掌握適應(yīng)證,要求近端瘤頸成角<45°,瘤頸區(qū)域無明顯血栓、鈣化和夾層。近年來多項關(guān)于開窗技術(shù)治療近腎腹主動脈瘤的Meta分析顯示,與開放手術(shù)相比,開窗技術(shù)能顯著降低術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后30 d病死率和住院時間,但是開窗技術(shù)的再干預(yù)率較高[10-12]。新近發(fā)表的一項關(guān)于Cook公司Zenith開窗支架治療近腎腹主動脈瘤的多中心前瞻性研究[13],共納入美國14個中心的67例患者,平均隨訪59.8個月,結(jié)果顯示:術(shù)后30 d病死率1.5%,術(shù)后5年免于全因病死率為(88.8±4.2)%、免于動脈瘤相關(guān)病死率為(96.8±2.3)%;共重建129條腎動脈,術(shù)后5年一期和二期通暢率分別為(82.7±4.1)%和(95.7±2.1)%;術(shù)后5年IA型和IB型內(nèi)漏發(fā)生率均為1.5%,再干預(yù)率29.8%。目前全球最大的A n a c o n d a 開窗型支架臨床研究[14]最新結(jié)果顯示,共納入335例患者,技術(shù)成功率88.4%,IA型內(nèi)漏發(fā)生率6.9%(其中82.6%的內(nèi)漏在早期隨訪過程中自發(fā)消失),術(shù)后3 0 d 病死率4.2%,隨訪期間病死率11.6%,再干預(yù)率19.1%,術(shù)后1年和3年分支血管通暢率分別為(96.4±0.7)% 和(92.7±1.4)% 。開窗技術(shù)最大的難點在于如何進行窗孔的準確對位和超選分支血管,這要求術(shù)前對瘤體和分支血管的解剖關(guān)系進行準確評估,筆者曾就此問題進行過專題論述[15]。國內(nèi)一些學者采用體外開窗“束徑”技術(shù)進行胸腹主動脈瘤和復雜腹主動脈瘤的內(nèi)臟分支重建,該技術(shù)可使主體支架在體內(nèi)進行“半釋放”,并允許其進行旋轉(zhuǎn)和上下移動調(diào)節(jié),從而完成內(nèi)臟窗孔的準確對位,取得了不錯的近期效果[16]。近年來隨著3D打印技術(shù)的發(fā)展,可根據(jù)術(shù)前CT掃描數(shù)據(jù)精確模擬、打印出腹主動瘤模型,術(shù)者可以更直觀地根據(jù)分支血管解剖位置和尺寸進行開窗,還可以將模型與模擬循環(huán)系統(tǒng)連接,在實驗室內(nèi)反復模擬手術(shù)操作過程,以便及時發(fā)現(xiàn)和解決可能存在的問題,從而提高手術(shù)操作的精準性,減少手術(shù)時間和分支血管閉塞率[17-19]。

    3 分支支架技術(shù)

    分支支架技術(shù)是在主體支架上內(nèi)嵌或者外延出多個分支,術(shù)中分別通過各分支向靶血管植入橋接支架從而達到重建內(nèi)臟動脈的目的。與煙囪技術(shù)相比,分支支架的穩(wěn)定性更高,內(nèi)漏發(fā)生風險更低;與開窗支架相比,分支支架的靶血管對位更加容易,但外延式支架需要瘤腔內(nèi)具有一定的空間供分支展開。Cook公司的T-branch分支支架系統(tǒng)是目前唯一可用于復雜腹主動脈瘤內(nèi)臟分支重建的商業(yè)化分支支架。一項納入32例復雜腹主動脈瘤和胸腹主動脈瘤患者的前瞻性研究[20]顯示,共利用內(nèi)嵌分支技術(shù)重建52條內(nèi)臟動脈,技術(shù)成功率100%,術(shù)后30 d病死率3.1%,隨訪期間有3例患者的4條腎臟內(nèi)嵌分支動脈閉塞,術(shù)后1年內(nèi)嵌分支通暢率為(91.9±4.5)%。國內(nèi)王文聞等[21]報道了16例利用自制開窗分支支架技術(shù)治療胸腹主動脈瘤的回顧性分析,結(jié)果顯示:臨床技術(shù)成功率100%,中位隨訪時間12.4個月,內(nèi)臟分支支架通暢率100%,1例患者術(shù)后發(fā)生IA型內(nèi)漏??上驳氖?,由郭偉團隊[22]研發(fā)的G-branch四分支支架系統(tǒng)已開始進行臨床試驗,并且已發(fā)表了3例患者初步研究結(jié)果,其技術(shù)成功率100%,隨訪6個月,無不良事件發(fā)生,所有靶血管均保持通暢。從目前的研究結(jié)果來看,我們有理由期待看到更多的患者入組和長期的隨訪數(shù)據(jù)。

    4 多層密網(wǎng)支架

    多層密網(wǎng)支架又稱血流調(diào)節(jié)器,其原理是利用多層裸支架將動脈瘤體內(nèi)的渦流調(diào)整為層流,減少瘤壁的壓力及剪切力,從而誘導瘤腔內(nèi)血栓形成、降低瘤體破裂風險,同時還可以引導血流進入分支動脈并維持其血流通暢。該技術(shù)與平行支架技術(shù)、開窗支架技術(shù)和分支支架技術(shù)相比,可有效降低復雜腹主動脈瘤腔內(nèi)治療的技術(shù)難度。該技術(shù)早期結(jié)果非常令人鼓舞,Sultan等[23]報道一項納入103例患者的注冊研究,結(jié)果顯示多層密網(wǎng)支架治療胸腹主動脈病變,術(shù)后30 d病死率為0,并發(fā)癥發(fā)生率5.4%,術(shù)后1年分支動脈通暢率95.3%,總體生存率86.8%,有11例患者因瘤體增大而再次植入多層密網(wǎng)支架,無瘤體破裂患者。隨后越來越多的文獻[24-26]報道其后期仍存在瘤體持續(xù)擴張、破裂以及分支閉塞風險,從而限制了其進一步的發(fā)展。目前仍缺少隨機對照臨床試驗的證據(jù)以及大宗病例的長期隨訪數(shù)據(jù)。近幾年來,隨著對支架孔隙設(shè)計和編織工藝研究的深入,以及C T 成像技術(shù)和計算機流體力學模擬技術(shù)的發(fā)展,已經(jīng)有新的血流導向支架問世[27],但實際臨床應(yīng)用效果和安全性仍有待于進一步檢驗。

    5 去分支技術(shù)

    去分支技術(shù)是開放手術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)的綜合運用,在腔內(nèi)技術(shù)治療復雜腹主動脈瘤取得突破性進展之前,雜交技術(shù)作為傳統(tǒng)開放手術(shù)向微創(chuàng)理念發(fā)展的過渡階段技術(shù),仍是一項較為復雜的手術(shù),并且由于缺乏隨機對照研究,很難明確這一技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比的優(yōu)勢。去分支技術(shù)的核心是如何進行內(nèi)臟動脈的重建,包括流入道選擇,流出道的解剖,內(nèi)臟動脈重建數(shù)量和重建順序選擇等。通??勺鳛榱魅氲赖膭用}包括升主動脈、降主動脈、膈下腹主動脈、髂動脈等。當瘤體未累及髂動脈時,多數(shù)術(shù)者習慣采用髂動脈作為流入道,因其便于解剖,血流量相對較大,人工血管向上走行時不易發(fā)生扭曲[28]。升主動脈和胸主動脈作為流入道的優(yōu)勢在于其更接近生理血流動力學,血流量大,足以保證各內(nèi)臟的血供。既往多采用全開胸進行升主動脈吻合,相較于完全開放手術(shù)重建,創(chuàng)傷并不明顯減少,目前已可采用半開胸方式完成升主動脈吻合,再向下經(jīng)胸骨后穿過膈肌進入腹膜腔,自左肝前方或后方引至小網(wǎng)膜囊,分支血管可與腹腔干進行吻合,也可自Winslow孔引出與右腎動脈進行吻合,分支血管經(jīng)胰腺前方或后方向下引出與腸系膜上動脈、左腎動脈進行吻合。降主動脈的解剖多采用平臥、上半身左側(cè)墊高,根據(jù)擬阻斷降主動脈平面選取不同肋間斜切口,進行單肺通氣,松解肺韌帶后通??娠@露降主動脈,橋血管穿膈肌后經(jīng)左肝前方或后方進入腹膜腔,再采用前述途徑完成內(nèi)臟分支吻合。對于部分病例,膈下腹主動脈也可作為流入道進行內(nèi)臟分支重建[29],其顯露需先離斷肝鐮狀韌帶和左側(cè)冠狀韌帶游離左肝,打開小網(wǎng)膜囊,切斷部分膈肌腳,在腹腔干開口上方可游離出長約4~6 cm的一段腹主動脈供吻合用。

    目前對于完成內(nèi)臟去分支重建后是否同期進行腹主動脈瘤腔內(nèi)修復仍存在爭議。支持者認為同期手術(shù)可較少兩次麻醉和手術(shù)的打擊,降低動脈瘤破裂風險,同時還可明確內(nèi)臟動脈重建后的通暢情況[28,30]。反對者認為內(nèi)臟重建會損傷后腹膜向脊髓供血的側(cè)支,若同期完成EVAR手術(shù),覆蓋脊髓根最大動脈、腰動脈后可能會導致脊髓缺血。一項回顧性研究[31]共納入5 8 例采用去分支技術(shù)治療的胸腹主動脈瘤患者,其中3 3 例采用同期手術(shù),2 5 例采用分期手術(shù),結(jié)果顯示:分期手術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中紅細胞輸注量、ICU插管和住院時間上均具有明顯優(yōu)勢(P<0.05)。

    6 小結(jié)

    總體而言,平行支架技術(shù)和開窗支架技術(shù)是目前治療復雜腹主動瘤的主要手段,分支支架或?qū)⒊蔀槲磥戆l(fā)展的主要趨勢,而去分支技術(shù)作為腔內(nèi)治療的有效補充手段,仍將發(fā)揮重要作用。伴隨新的腔內(nèi)治療技術(shù)和器材的進展,新的臨床證據(jù)的不斷積累,復雜腹主動脈瘤的腔內(nèi)治療效果必將逐步提升。

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