人工髖關(guān)節(jié)置換與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折臨床療效比較

薛鋒

（福建省福清市醫(yī)院骨科 福清350300）

股骨粗隆間骨折是臨床上的常見病，在老年人群中具有較高的發(fā)病率，且隨著人口老齡化，導(dǎo)致該病的發(fā)病人數(shù)逐年增長[1]。摔傷是導(dǎo)致骨折的主要因素，而因老年患者創(chuàng)傷修復(fù)能力較低，加之骨質(zhì)疏松情況較為嚴(yán)重、骨量丟失較多等原因，使該病的致死率達(dá)到15%～20%，對(duì)老年患者的身體健康構(gòu)成嚴(yán)重的威脅[2]。手術(shù)是治療該病的主要方式，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal Femoral Nail anti-Rotation,PFNA）內(nèi)固定為該病常用的手術(shù)方式，但不同術(shù)式的治療效果存在一定的差異。本研究旨在比較人工髖關(guān)節(jié)置換與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月～2018年12月收治的82例股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組，各41例。對(duì)照組男26例，女15例；年齡61～82歲，平均年齡（72.13±2.45）歲；Evans分型：Ⅱ型 19例，Ⅲ型 15例，Ⅳ型7例。觀察組男27例，女14例；年齡61～84歲，平均年齡（72.95±2.73）歲；Evans分型：Ⅱ型 18例，Ⅲ型14例，Ⅳ型9例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》[3]中股骨粗隆間骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線等檢查確診者；符合手術(shù)適應(yīng)證者；簽署知情同意書者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他類型骨折或創(chuàng)傷者；合并心、肝、腎等其他重要臟器功能異常者；手術(shù)部位皮膚缺損，狀態(tài)不佳，且存在壓瘡、感染等現(xiàn)象者；嚴(yán)重不配合，術(shù)后無法進(jìn)行有效隨訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療。實(shí)施硬膜外麻醉或全身麻醉，患者平取臥位，健側(cè)下肢呈屈曲狀態(tài)，墊高臀部，常規(guī)消毒鋪巾，患肢與軀干呈10°～15°內(nèi)收，于G臂X線下行閉合復(fù)位。在粗隆上方作一個(gè)縱行切口，長度為4 cm，之后逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜層，對(duì)臀中肌進(jìn)行鈍性分離，將大粗隆頂點(diǎn)充分暴露，采用三棱椎開口器對(duì)大粗隆頂點(diǎn)前1/3處實(shí)施骨髓擴(kuò)髓操作，導(dǎo)針插入。采用G臂X線貫穿，確保插入長度大于15 cm，維持骨折部位，并沿導(dǎo)針實(shí)施股骨近端擴(kuò)髓操作，旋入主釘近端位置。于螺旋刀片導(dǎo)向器定位位置作1個(gè)縱行切口，長度為2 cm，瞄準(zhǔn)臂定位完成后，導(dǎo)針通過套筒插入，其距離股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm，于G臂透視下監(jiān)測(cè)骨折對(duì)位并矯正導(dǎo)針位置。沿導(dǎo)針通過空心鉆實(shí)施擴(kuò)孔，選用適宜的螺旋刀片打入并進(jìn)行鎖定。手術(shù)過程中避免骨折發(fā)生移位，將遠(yuǎn)端鎖定螺釘打入，移除瞄準(zhǔn)架，將近端尾帽旋緊，透視下滿意后，對(duì)器械進(jìn)行清點(diǎn)，留置引流管，縫合。

1.3.2 觀察組 采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。麻醉方式與PFNA內(nèi)固定術(shù)相同，患者取側(cè)臥位，行后外側(cè)弧形切口，并逐層切開皮膚、皮下組織等，患髖內(nèi)旋，將大粗隆翻開，在止點(diǎn)處將外旋肌切斷，以縱斜行的方式切開關(guān)節(jié)囊后部，采用螺旋取頭器將股骨頭取出。以開口處輕度外展的方式在大粗隆梨狀窩上實(shí)施股骨開口并擴(kuò)髓，將適宜的髓腔銼插入，于其支撐下對(duì)大小粗隆實(shí)施解剖復(fù)位，根據(jù)骨折粉碎程度采用鋼絲張力帶、可吸收線等進(jìn)行固定。術(shù)中為減少應(yīng)力集中在骨折附近，采用遠(yuǎn)端固定型假體柄對(duì)髖關(guān)節(jié)復(fù)位，于G臂下復(fù)位滿意后，反復(fù)沖洗并止血，清點(diǎn)器械，并于關(guān)節(jié)腔外置入一根負(fù)壓引流管，實(shí)施縫合。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間。（2）髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估，其包括下肢畸形、疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、功能4個(gè)方面，滿分100分，分值越高，表示患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越理想。（3）炎癥因子水平：取患者空腹靜脈血3 ml，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor,TNF-α）、白介素 -6（Interleukin-6,IL-6）和白介素 -10（Interleukin-10,IL-10）水平。評(píng)估時(shí)間為術(shù)前1 d和術(shù)后2周。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間均多于對(duì)照組，臥床時(shí)間少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 臥床時(shí)間（d）對(duì)照組觀察組41 41 t P 168.42±18.53 211.64±19.51 10.285 0.000 39.24±6.23 53.67±8.31 8.896 0.000 24.71±4.38 6.28±1.94 24.635 0.000

2.2 兩組Harris評(píng)分比較 術(shù)后觀察組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組Harris評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組Harris評(píng)分比較（分，±s）

組別 n對(duì)照組觀察組41 41 4.613 9.831 0.000 0.000 t P術(shù)前 術(shù)后 t P 72.53±6.48 73.06±5.84 0.389 0.698 79.26±6.73 85.74±7.53 4.657 0.000

2.3 兩組炎癥因子水平比較 術(shù)后觀察組的TNF-α、IL-6、IL-10 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較（pg/ml，±s）

表3 兩組炎癥因子水平比較（pg/ml，±s）

組別 n TNF-α術(shù)前 術(shù)后IL-10術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組觀察組IL-6術(shù)前 術(shù)后41 41 t P 62.19±10.81 63.07±10.12 0.381 0.705 49.24±6.04 41.13±7.39 5.441 0.000 63.23±6.24 62.76±6.63 0.309 0.758 48.37±5.12 41.16±6.49 5.585 0.000 66.91±4.27 65.34±3.89 1.741 0.086 46.39±3.25 38.37±2.95 11.700 0.000

3 討論

股骨粗隆間骨折是骨折常見類型之一，因其生理位置的特殊性，當(dāng)機(jī)體受到外傷刺激時(shí)，可同時(shí)受到內(nèi)外側(cè)的壓力，進(jìn)而產(chǎn)生一種反向剪應(yīng)力，導(dǎo)致骨折發(fā)生[4]。目前，臨床上治療該病常采用手術(shù)治療，而手術(shù)種類較為繁多，且預(yù)后效果不一，故尋求一種適宜的手術(shù)方式對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)尤為重要。

PFNA屬于新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其不僅具備股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）的優(yōu)勢(shì)，且與生物負(fù)重力線更相符，股骨距區(qū)壓應(yīng)力降低至接近0，應(yīng)力遮擋較小，故小轉(zhuǎn)子移位不需要另外實(shí)施復(fù)位內(nèi)固定；此外，PFNA采用主釘內(nèi)翻設(shè)計(jì)利于實(shí)施股骨髓腔插入操作，且便于安裝，在打入時(shí)，對(duì)骨質(zhì)可起到壓縮作用，避免旋轉(zhuǎn)，生物學(xué)穩(wěn)定性較高[5～6]。而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，但可有效減少假體承載負(fù)荷的面積，利于股骨距的重建；假體可在短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定粗隆間骨折塊，利于股骨近端骨皮質(zhì)完整性的恢復(fù)，其近端支撐效果較好[7～8]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)中出血量、Harris評(píng)分較高，手術(shù)時(shí)間較長，臥床時(shí)間較短，其原因在于股骨間存在豐富的周圍血液供應(yīng)，采用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，其暴露部位較少，手術(shù)切口較小，且破壞局部血液循環(huán)較少，對(duì)于骨質(zhì)較為疏松的患者而言，是一個(gè)較為理想的手術(shù)方式。而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)切口較大，暴露部位較多，且大轉(zhuǎn)子骨折會(huì)對(duì)髖關(guān)節(jié)的外展功能造成不利影響，故手術(shù)時(shí)間較長，出血量較多，但其可提供較為穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而減少患者術(shù)后臥床時(shí)間。目前，臨床上對(duì)股骨粗隆間骨折的發(fā)生機(jī)制尚未有明確表述，常與外力作用相關(guān)，若骨折后患者未能接受合理化治療，則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體炎癥因子水平發(fā)生改變，加重病情，提高治療難度。炎癥因子IL-6可由巨噬細(xì)胞和脂肪細(xì)胞產(chǎn)生，且介導(dǎo)IL-10，阻礙軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖，加速軟骨的降解與吸收，同時(shí)，可與TNF-α等炎癥因子共同誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞，促進(jìn)膠原酶對(duì)膠原的降解，進(jìn)而導(dǎo)致滑膜炎癥等產(chǎn)生。觀察組TNF-α、IL-6和IL-10水平低于對(duì)照組，表明人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效減輕患者的臨床癥狀，加速骨折愈合，干擾炎癥因子的表達(dá)，緩解機(jī)體的炎癥反應(yīng)，避免疾病的復(fù)發(fā)，加速患者康復(fù)進(jìn)程，預(yù)后效果較為理想。

綜上所述，相較于股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折，雖會(huì)增加術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間，但可減少患者術(shù)后臥床時(shí)間，降低炎癥因子水平，提高其髖關(guān)節(jié)功能。故在實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)患者具體情況實(shí)施治療。