不同手術(shù)方式治療外周假性動(dòng)脈瘤的療效觀察

張旭升

（河南省鄭州市鞏義市人民醫(yī)院介入科 鞏義451200）

外周假性動(dòng)脈瘤是因動(dòng)脈破裂出血，于周圍形成血腫，血管腔與血腫腔相連接，高壓動(dòng)脈血不斷沖擊血腫腔，而產(chǎn)生瘤樣擴(kuò)張，形成假性動(dòng)脈瘤[1]。外周假性動(dòng)脈瘤屬于機(jī)化纖維組織及血腫，一旦形成伴隨著反復(fù)出血或感染，危及患者生命安全。外科手術(shù)是治療外周假性動(dòng)脈瘤的首選術(shù)式，傳統(tǒng)外科手術(shù)可完整切除瘤體，術(shù)中準(zhǔn)確重建血管，具有顯著效果，但開放手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥多，影響術(shù)后恢復(fù)效果[2]。血管腔內(nèi)介入術(shù)是新型微創(chuàng)技術(shù)，其治療效果已有研究予以證實(shí)。但對(duì)傳統(tǒng)外科手術(shù)與血管腔內(nèi)介入術(shù)治療外周假性動(dòng)脈瘤的效果缺乏大規(guī)模的對(duì)比研究。本研究探討開放手術(shù)與血管腔內(nèi)介入術(shù)治療外周假性動(dòng)脈瘤的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月～2018年3月收治的60例外周假性動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象，按手術(shù)方式不同分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組，男 25例，女 5例；年齡 18～58歲，平均（38.11±5.10）歲；瘤體直徑（5.48±0.75）cm；股動(dòng)脈 12例，髂動(dòng)脈13例，鎖骨下動(dòng)脈5例；致傷原因：銳器刺傷5例，鈍性傷4例，醫(yī)源性損傷21例。觀察組男22例，女 8例；年齡 18～55歲，平均（38.05±5.12）歲；瘤體直徑（5.51±0.72）cm；股動(dòng)脈 10例，髂動(dòng)脈 15例，鎖骨下動(dòng)脈5例；致傷原因：銳器刺傷4例，鈍性傷3例，醫(yī)源性損傷23例。兩組基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）疼痛，體查捫及搏動(dòng)性包塊，聞及血管雜音，結(jié)合多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影等檢查確診為外周假性動(dòng)脈瘤；（2）病歷資料完整；（3）患者對(duì)研究知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血異常、全身感染或局部感染；（2）精神異常、認(rèn)知障礙；（3）介入術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對(duì)照組 采用開放手術(shù)。患者全麻，鎖骨下動(dòng)脈瘤者做胸骨正中劈開聯(lián)合頸部切口2例，直接血管破口修補(bǔ)1例，人工血管移植重建2例；髂動(dòng)脈者經(jīng)腹膜外入路，血管端端吻合術(shù)10例，行髂總動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈-髂外動(dòng)脈人工血管移植術(shù)3例；股動(dòng)脈者作縱行切口，切除假性動(dòng)脈瘤，聯(lián)合股動(dòng)脈重建，端端吻合術(shù)7例，人工血管移植2例，自體大靜脈移植術(shù)2例，自體靜脈補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)1例。

1.3.2 觀察組 采用血管腔內(nèi)介入術(shù)?；颊呔致椋蓜?dòng)脈切開入路25例，肱動(dòng)脈切開入路5例。血管造影確定病灶范圍，測(cè)量動(dòng)脈直徑及破口面積，全身肝素化，用導(dǎo)管及泥鰍導(dǎo)絲穿過損傷段，或穿過狹窄閉塞段，置入超硬導(dǎo)絲及動(dòng)脈鞘，精確釋放由美國(guó)BARD公司生產(chǎn)的Fluency支架重建血管，若出現(xiàn)造影劑外逸，導(dǎo)入相同規(guī)格球囊擴(kuò)張，封堵破口處1～2 min。兩組術(shù)后行抗凝、抗血小板聚集等處理：口服阿司匹林（國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021）100 mg，1次/d；氯吡格雷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542）75 mg，1次/d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后隨訪12個(gè)月，對(duì)比兩組血管通暢情況；（2）比較兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥（如穿刺點(diǎn)血腫、支架內(nèi)血栓、肺部感染、切口感染、深靜脈血栓形成）發(fā)生情況；（3）比較兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、ICU時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）ICU時(shí)間（d）30 30 tP 90.71±24.05 198.42±48.71 10.860 0.000 115.63±41.75 602.48±124.08 20.369 0.000 1.48±0.42 3.01±0.53 12.392 0.000 10.25±1.52 15.07±1.38 12.859 0.000

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)1例穿刺點(diǎn)血腫，1例支架內(nèi)血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；對(duì)照組出現(xiàn)4例肺部感染，3例切口感染，2例深靜脈血栓形成，并發(fā)癥發(fā)生率30.00%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（χ2=5.455，P=0.020）。

2.3 兩組術(shù)后血管通暢情況比較 兩組術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察組血管通暢率93.33%（28/30）與對(duì)照組的90.00%（27/30）比較無顯著性差異（χ2=0.218，P=0.640）。兩組隨訪期間未出現(xiàn)支架斷裂、屈曲等情況。

3 討論

外周假性動(dòng)脈瘤多因感染、外傷等所致，起病急、進(jìn)展快，因血流動(dòng)力學(xué)影響，瘤體體積不斷增加，甚至發(fā)生再次破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)不斷增加的瘤體會(huì)持續(xù)性壓迫周圍神經(jīng)、血管，瘤腔內(nèi)血栓脫落會(huì)栓塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈，危及患者生命安全[3]。

開放手術(shù)是既往治療外周假性動(dòng)脈瘤的主要方式，手術(shù)醫(yī)師在直視下切除假性動(dòng)脈瘤，進(jìn)行破口縫合，但開放性手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥多、出血量大，更為安全、有效的術(shù)式成為臨床重點(diǎn)研究方向。介入手術(shù)治療外周假性動(dòng)脈瘤是臨床研究的熱點(diǎn)，介入操作行腔內(nèi)覆膜支架置入，術(shù)后無內(nèi)漏，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)正常，具較高安全性及有效性，這也經(jīng)許多學(xué)者的大量研究證實(shí)[4]。廖旭興等[5]對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段假性動(dòng)脈瘤與瘺患者采用Willis覆膜支架介入治療，患者術(shù)后病變完全消失，載瘤動(dòng)脈通暢，術(shù)后復(fù)查未見復(fù)發(fā)。宋雁冰等[6]對(duì)顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者行Willis覆膜支架介入治療，支架完全置入載瘤動(dòng)脈內(nèi)，并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.9%，獲得了良好的短期效果。

本研究中，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、ICU時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%低于對(duì)照組的30.00%（P＜0.05）。說明外周假性動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行血管腔內(nèi)介入治療，與開放手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少，近期效果顯著。因鎖骨下動(dòng)脈位置深，術(shù)中暴露較為困難，圍術(shù)期并發(fā)癥多。采用血管腔內(nèi)介入手術(shù)，從遠(yuǎn)離病灶區(qū)的血管內(nèi)進(jìn)入操作，術(shù)中無需對(duì)組織結(jié)構(gòu)解剖，具有安全、有效、微創(chuàng)性優(yōu)勢(shì)。遠(yuǎn)期效果方面，觀察組血管通暢率93.33%與對(duì)照組的90.00%比較無顯著性差異，表明血管腔內(nèi)介入治療外周假性動(dòng)脈瘤患者遠(yuǎn)期效果與開放性手術(shù)相同。血管通暢率受服藥依從性影響，因此需做好對(duì)患者術(shù)后的健康教育，提高患者術(shù)后用藥依從性，以提高血管通暢率。

治療外周假性動(dòng)脈瘤時(shí)，對(duì)于瘤體破裂大出血、并發(fā)嚴(yán)重感染、合并失血性休克、傷口多等患者，不宜采用血管腔內(nèi)介入術(shù)治療，建議開展開放手術(shù)，清除瘤體。在行血管腔內(nèi)介入術(shù)時(shí)，在腔內(nèi)修復(fù)之前，需進(jìn)行影像學(xué)檢查及軀體檢查，嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)證。目前我國(guó)缺乏對(duì)血管腔內(nèi)介入術(shù)治療外周假性動(dòng)脈瘤的效果的多中心大樣本研究，血管腔內(nèi)介入術(shù)治療外周假性動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈長(zhǎng)期通暢性仍未明確，跨活動(dòng)關(guān)節(jié)可能發(fā)生支架斷裂等情況，仍需重點(diǎn)關(guān)注。本研究中，兩組隨訪期間未出現(xiàn)支架斷裂、屈曲等情況，可能是因樣本量少、隨訪時(shí)間短等原因，未能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的不良反應(yīng)。因此仍需開展大樣本、多中心的研究，而且患者術(shù)后需繼續(xù)口服抗凝藥物或抗血小板聚集藥物，以提高治療效果。綜上所述，血管腔內(nèi)介入術(shù)治療外周假性動(dòng)脈瘤效果理想，具微創(chuàng)性、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，但遠(yuǎn)期效果尚未肯定，仍需進(jìn)一步研究。