脛骨高位開放截骨術(shù)并關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎*

余博臣 吳國保 江建

（江西省上饒市人民醫(yī)院骨科 上饒334000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨科常見的以關(guān)節(jié)軟骨退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的運(yùn)動系統(tǒng)疾病，其中以內(nèi)側(cè)單個間室膝骨關(guān)節(jié)炎最為常見[1]。該病具有較高的致殘率，多數(shù)老年患者由此導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)畸形、關(guān)節(jié)活動受限，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[2]。我院采用脛骨高位開放截骨并關(guān)節(jié)鏡微骨折治療膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年1月～2019年1月收治的膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者60例的臨床資料，按治療方法不同將60例患者分為截骨組和聯(lián)合組，各30例。截骨組男16例，女14例；年齡46～63 歲，平均（54.26±4.73）歲；病程 1～8 年，平均（4.23±1.52）年。聯(lián)合組男17例，女13例；年齡47～64歲，平均（54.87±4.61）歲；病程 1～7年，平均（4.16±1.42）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，X線檢查提示膝關(guān)節(jié)明顯病變，負(fù)重膝關(guān)節(jié)正位片提示股脛角（FTA）≥180°；臨床資料完整；患者知情同意，并簽署知情同意書；年齡45～65歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或手術(shù)史；患有風(fēng)濕免疫性關(guān)節(jié)??；存在凝血功能障礙；存在嚴(yán)重器官功能衰竭；患有精神疾病。

1.3 治療方法 所有患者均于術(shù)前完善相關(guān)檢查，取平臥位，在腰硬聯(lián)合或全麻下行手術(shù)治療，均由同組醫(yī)師執(zhí)行。截骨組采用脛骨高位開放截骨術(shù)治療，麻醉后，截骨所需糾正的角度以172°股脛角作為截骨糾正標(biāo)準(zhǔn)，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)3 cm、膝關(guān)節(jié)線以遠(yuǎn)1 cm處，作長為5～6 cm縱行切口，將皮膚、皮下筋膜、深筋膜逐層分離，顯露脛骨內(nèi)側(cè)；在鵝足上方將骨膜切開，標(biāo)記截骨線，于脛骨后方牽開鵝足肌腱，以1根克氏針（指向腓骨頭上方）標(biāo)記截骨線，透視截骨位置及角度滿意，安裝截骨導(dǎo)針定位器，利用定位器置入2根導(dǎo)針并保持與第一根平行，在導(dǎo)針下截骨，脛骨結(jié)節(jié)上方斜行以將髕韌帶附著點(diǎn)完整保留；根據(jù)力線桿定位，C型臂X線機(jī)透視下確定撐開角度良好，置入合適的TomoFix鎖定鋼板及螺釘固定；C型臂X線機(jī)透視下再次確認(rèn)膝內(nèi)翻畸形矯正滿意，逐層縫合手術(shù)切口，彈力繃帶包扎。聯(lián)合組采用脛骨高位開放截骨術(shù)并關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù)治療。麻醉后先進(jìn)行微骨折術(shù)治療，于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)各切開1個長約5 mm切口，分別置入關(guān)節(jié)鏡，于關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)關(guān)節(jié)病變，測量軟骨退變組織面積，行關(guān)節(jié)清理。利用微骨折器于軟骨缺損區(qū)行微骨折處理，從外向內(nèi)打孔，要求孔間距為3～4 mm，有效深度為見到新鮮血液及骨髓滲出。微骨折處理后反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，確保完全清除殘留碎屑。閉合切口，再進(jìn)行脛骨高位開放截骨術(shù)，步驟同截骨組。兩組術(shù)后抬高患肢，預(yù)防感染及下肢靜脈血栓形成，并給予飲食及功能鍛煉指導(dǎo)，幫助患者恢復(fù)。術(shù)后隨訪6個月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）采用視覺模擬評分法（VAS）對兩組術(shù)前及術(shù)后6個月疼痛程度進(jìn)行評分，共10分，分值高低與疼痛程度呈正相關(guān)[3]。（2）術(shù)前及術(shù)后6個月，采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會（AKS）制定的評分標(biāo)準(zhǔn)對膝關(guān)節(jié)給予綜合評分，分為膝關(guān)節(jié)評分及功能評分，兩項滿分均為100分，分值高低與患者膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)[4]。（3）術(shù)前及術(shù)后6個月分別利用負(fù)重膝關(guān)節(jié)正位X線平片測量FTA。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分及FTA比較 術(shù)后6個月，兩組VAS評分較術(shù)前降低，F(xiàn)TA較術(shù)前減小，且聯(lián)合組術(shù)后VAS評分低于截骨組，F(xiàn)TA小于截骨組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAS評分和FTA比較（±s）

表1 兩組VAS評分和FTA比較（±s）

注：與本組術(shù)前對比，#P＜0.05。

組別 n VAS評分（分）術(shù)前 術(shù)后6個月FTA（°）術(shù)前 術(shù)后6個月截骨組聯(lián)合組30 30 tP 8.13±1.65 8.11±1.59 0.048 0.962 2.41±1.25#1.62±0.87#2.847 0.006 186.35±5.21 187.13±5.19 0.581 0.564 180.27±4.58#171.49±4.32#7.638 0.000

2.2 兩組AKS評分比較 術(shù)后6個月，兩組AKS評分均較術(shù)前升高，且聯(lián)合組術(shù)后AKS評分高于截骨組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組AKS評分比較（分，±s）

表2 兩組AKS評分比較（分，±s）

注：與本組術(shù)前對比，#P＜0.05。

功能評分術(shù)前 術(shù)后6個月截骨組聯(lián)合組組別 n 膝關(guān)節(jié)評分術(shù)前 術(shù)后6個月30 30 tP 57.86±11.05 58.43±11.12 0.199 0.843 82.64±3.27#94.18±2.13#16.196 0.000 61.42±10.27 61.16±10.82 0.096 0.924 81.21±3.48#93.15±2.54#15.179 0.000

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎在1999年被世界衛(wèi)生組織列為威脅人類健康的三大殺手之一。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，50歲以上人群骨關(guān)節(jié)炎患病率高達(dá)50%，且隨著年齡增長，該病呈進(jìn)行性發(fā)展。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要臨床表現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)腫痛、上下樓痛、彈響、積液等，長期關(guān)節(jié)活動受限，易造成患者膝關(guān)節(jié)畸形以及肌肉萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者身心健康及生活質(zhì)量[5～6]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不僅受患者年齡影響，體質(zhì)量增加、局部組織的過度使用和損傷以及遺傳等因素均可誘發(fā)本病。臨床對于膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者的治療主要以降低患者疼痛程度為目的，最大限度恢復(fù)患者關(guān)節(jié)活動能力，改善患者身心健康及生活質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和保膝治療是目前臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要方案，但國人對膝關(guān)節(jié)置換接受度較低，保膝治療成為現(xiàn)階段治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的首選方法[7]。

保膝治療包括關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)、腓骨截骨術(shù)及脛骨高位開放截骨術(shù)等。其中，關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù)在處理關(guān)節(jié)軟骨退變方面具有明顯優(yōu)勢，但該術(shù)式無法糾正患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，遠(yuǎn)期效果不理想；脛骨高位開放截骨術(shù)在糾正下肢力線方面效果較好，但不能修復(fù)退變的軟骨[8～9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月，兩組VAS評分較術(shù)前降低，F(xiàn)TA較術(shù)前減小，且聯(lián)合組術(shù)后VAS評分較截骨組低，F(xiàn)TA較截骨組小；兩組膝關(guān)節(jié)評分及功能評分均較術(shù)前提高，且聯(lián)合組術(shù)后高于截骨組。分析原因為本研究對膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者采用關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù)聯(lián)合脛骨高位開放截骨術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù)治療機(jī)制為在關(guān)節(jié)面鉆孔至新鮮血液及骨髓滲出，骨髓中的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞進(jìn)入與髓腔相通的關(guān)節(jié)表面，分化形成軟骨細(xì)胞，使軟骨退變部位發(fā)生纖維軟骨樣組織愈合，形成軟骨組織。經(jīng)過長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，脛骨高位開放截骨術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎已取得了良好的臨床效果，該術(shù)式通過脛骨近端截骨，從退變的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)將負(fù)重力線轉(zhuǎn)移到相對正常的外側(cè)間室，以糾正膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，改變下肢力線，同時為關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)提供有利的外部條件，且手術(shù)風(fēng)險小[10]。綜上所述，采用關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù)聯(lián)合脛骨高位開放截骨術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者，可有效減輕患者疼痛程度，糾正患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，臨床效果顯著。