髓外與髓內(nèi)固定治療高齡穩(wěn)定股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期隱性失血的對比研究*

張俊 厲國定 尹偉忠 沈燕國 王健*

臨床上發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定術(shù)后常出現(xiàn)較嚴(yán)重的貧血，髓內(nèi)固定雖然具有術(shù)中顯性失血量少的優(yōu)點(diǎn)[1]，但通過術(shù)前與術(shù)后紅細(xì)胞壓積差值計(jì)算發(fā)現(xiàn)，手術(shù)期間總失血量可高達(dá)1 500 mL[2-3]，多出來的這部分失血為隱性失血，隱性失血導(dǎo)致的貧血是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，而有潛在貧血風(fēng)險(xiǎn)的患者圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于其他患者[4]。因此，對于老年患者，特別是高齡患者，控制圍手術(shù)期失血量顯得尤為重要，甚至比內(nèi)植入物的穩(wěn)定性更加重要。本研究回顧性分析應(yīng)用髓外固定（dynamic hip crew，DHS）與髓內(nèi)固定（proximal femoral nail antirotation，PFNA）治療的128例高齡穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者，分析髓外與髓內(nèi)固定圍手術(shù)期隱性失血量的差異，探討注意事項(xiàng)，總結(jié)最佳的內(nèi)固定方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月至2015年12月接受治療的128例高齡穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的患者資料，其中髓外組（DHS）56例，髓內(nèi)組（PFNA）72例，納入標(biāo)準(zhǔn)：AO/OTA分型為31-A1、31-A2.1型股骨粗隆間骨折；新鮮閉合性單側(cè)骨折；年齡≥80歲；采用DHS或PFNA內(nèi)固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：AO/OTA分型為31-A2.2、31-A2.3、31-A3型股骨粗隆間骨折；陳舊性、開放性或病理性骨折；合并其他部位骨折；采用非手術(shù)治療，或采用 DHS及PFNA以外的內(nèi)固定治療；隨訪時(shí)間＜12個(gè)月或隨訪資料不全者。

1.2 手術(shù)方法

髓外組：沿大粗隆外側(cè)作約10 cm縱形切口，切開皮膚、闊筋膜、股外側(cè)肌，以大粗隆頂點(diǎn)下約2 cm向股骨頭方向打入導(dǎo)針，正側(cè)位透視滿意后置入髖螺釘，安裝套筒鋼板及髖螺釘釘尾螺帽，再次透視確認(rèn)骨折對位滿意后關(guān)閉傷口。受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d，平均3.9 d。

髓內(nèi)組：沿大粗隆上方作約5 cm縱形切口，切開皮膚、筋膜、臀肌，于大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)開口，置入導(dǎo)針，近端擴(kuò)髓，插入主釘，在近端瞄準(zhǔn)器的引導(dǎo)下調(diào)整好前傾角鉆入導(dǎo)針，正側(cè)位透視滿意后置入螺旋刀片，遠(yuǎn)端擰入鎖釘固定，安裝尾帽，再次透視確認(rèn)滿意后關(guān)閉傷口。受傷至手術(shù)時(shí)間2～6 d，平均3.8 d。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

記錄患者身高、體重，入院時(shí)，術(shù)后1、3、5d的血紅蛋白（HGB）和紅細(xì)胞壓積（HCT），手術(shù)時(shí)間，術(shù)中顯性失血量，圍手術(shù)期輸血量，根據(jù) Gross方程[5]計(jì)算總失血量及隱性失血量。術(shù)后門診定期隨訪，總結(jié)患者部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能評分及術(shù)后并發(fā)癥情況。采用老年髖部骨折功能量表（functionalrecovery scale，F(xiàn)RS）[6]對術(shù)后療效進(jìn)行評估，在術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行FRS評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

在患者性別、年齡、側(cè)別、致傷原因、骨折分型、受傷至手術(shù)時(shí)間、患者ASA麻醉分級、麻醉方式等一般資料方面，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期HGB和HCT的比較

兩組患者入院時(shí)HGB及HCT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。髓外組患者術(shù)后1、3、5 d的 HGB及HCT均高于髓內(nèi)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。兩組術(shù)后1、3、5 d的HGB及HCT均低于入院時(shí)檢測指標(biāo)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者圍手術(shù)期失血量的比較

在患者身高、體重方面，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。髓外組手術(shù)時(shí)間（77.8±8.4） min和顯性失血量（154.4±45.3） mL大于髓內(nèi)組（70.5±11.8） min和（123.2±32.1）mL，髓外組總失血量（747.3±134.3）mL和隱性失血量（592.9±134.3）mL小于髓內(nèi)組（906.8±143.6）mL和（783.6±141.3） mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表3 兩組患者身高、體重、手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期失血量的比較（）

表3 兩組患者身高、體重、手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期失血量的比較（）

組別 例數(shù)髓外組 56髓內(nèi)組 72 906.8±143.6顯性失血量（mL）1.62±0.06 58.1±10.1 1.63±0.06 59.9±11.7身高（m） 體重（kg） 手術(shù)時(shí)間（min） 總失血量（mL） 隱性失血量（mL）592.9±134.3 783.6±141.3-0.923 -0.930 0.358 0.354 77.8±8.4 154.4±45.3 70.5±11.8 123.2±32.1 747.3±134.3 t值 - -6.411 P值 - 0.000 4.075 4.370 0.000 0.000-7.738 0.000

2.4 兩組患者圍手術(shù)期輸血率的比較

髓外組術(shù)中18例輸紅細(xì)胞懸液，髓內(nèi)組為25例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.094，P=0.759）；髓外組術(shù)后3例因血紅蛋白水平低而輸紅細(xì)胞懸液，髓內(nèi)組為15例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=6.243，P=0.012）；髓外組紅細(xì)胞懸液總輸注率為37.5%（21/56）顯著低于髓內(nèi)組55.6%（40/72）（2=4.117，P=0.042）。

2.5 兩組患者術(shù)后療效評價(jià)的比較

髓外組的部分負(fù)重時(shí)間（9.59±2.04）周、完全負(fù)重時(shí)間（13.43±1.55）周均大于髓內(nèi)組（8.11±1.39）周和（11.99±1.48）周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表4；髓外組的骨折愈合時(shí)間（14.30±1.53）周、FRS評分為（76.32±8.56）分，髓內(nèi)組則為（13.97±1.73）周和（76.75±8.96）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者術(shù)后療效評價(jià)的比較（）

表4 兩組患者術(shù)后療效評價(jià)的比較（）

FRS評分（分）髓外組 56 9.59±2.04 13.43±1.55 14.30±1.53 76.32±8.56組別 例數(shù) 部分負(fù)重時(shí)間（周）完全負(fù)重時(shí)間（周）骨折愈合時(shí)間（周）髓內(nèi)組 72 8.11±1.39 11.99±1.48 13.97±1.73 76.75±8.96 t值 - 4.643 5.369 1.132 -0.274 P值 - 0.000 0.000 0.260 0.785

在術(shù)后并發(fā)癥方面，髓外組出現(xiàn) 8.9%（5/56）肺部感染，3.6%（2/56）因心、肺、感染等并發(fā)癥而死亡，1.8%（1/56）下肢深靜脈血栓，5.4%（3/56）螺釘切割，7.1%（4/56）髖內(nèi)翻；而髓內(nèi)組則分別為 12.5%（9/72）、5.6%（4/72）、1.4%（1/72）、2.8%（2/72）、4.2%（3/72），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 [n（%）]

3 討論

3.1 穩(wěn)定股骨粗隆間骨折內(nèi)固定方式的選擇

在穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的治療選擇中，常用的手術(shù)方法有髓外固定和髓內(nèi)固定，由于缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究和薈萃分析，因此目前最佳治療的選擇仍存在爭議。DHS是髓外固定系統(tǒng)的主要代表，對于穩(wěn)定性骨折（AO/OTA 31-A1、31-A2.1），DHS固定已被業(yè)界廣泛接受，其特點(diǎn)是通過內(nèi)側(cè)皮質(zhì)傳導(dǎo)壓力，通過外側(cè)張力帶的作用來固定骨折[7]，其優(yōu)點(diǎn)是具有滑動(dòng)加壓和張力帶的作用。治療穩(wěn)定骨折時(shí)，由于股骨內(nèi)側(cè)弓的完整或者通過復(fù)位可以達(dá)到完整，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)可以起到良好的力學(xué)支撐，能夠分擔(dān)內(nèi)固定物所承受的壓應(yīng)力，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。因此，筆者認(rèn)為，DHS可適用于穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的治療。PFNA的最大優(yōu)勢是中心性固定，符合生理負(fù)重力線[8]，較髓外固定可顯著減少內(nèi)固定的力臂，可適用于穩(wěn)定和不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的固定，因此成為治療的首選，但隨著圍手術(shù)期隱性失血越來越受到關(guān)注，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)PFNA存在著隱性失血量過多的缺點(diǎn)[9]。一個(gè)前瞻性隨機(jī)對照研究[1]報(bào)道，對120例高齡不穩(wěn)定骨折（AO/OTA31-A2和EvansⅢ、Ⅳ）患者在圍手術(shù)期各個(gè)方面進(jìn)行比較，髓內(nèi)釘并不比DHS有更多優(yōu)勢，作者因此認(rèn)為DHS是安全有效的。2014年美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）關(guān)于老年髖部骨折治療的指南[10]：穩(wěn)定股骨粗隆間骨折推薦使用滑動(dòng)髖螺釘或髓內(nèi)釘，推薦等級為中等。因此，對于穩(wěn)定骨折，髓外或髓內(nèi)固定均是可行的，目前還沒有證據(jù)強(qiáng)烈支持哪一個(gè)更有優(yōu)勢，應(yīng)根據(jù)患者的整體情況選擇合適的內(nèi)固定方式。但是，Bhandari等[11]在2017年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表關(guān)于急性髖部骨折指南，推薦穩(wěn)定股骨粗隆間骨折使用滑動(dòng)髖螺釘固定。

3.2 不同內(nèi)固定方式對圍手術(shù)期隱性失血量的影響

對于高齡股骨粗隆間骨折患者，控制圍手術(shù)期失血量十分重要，因?yàn)閲中g(shù)期失血量與死亡率增加、感染、深靜脈血栓形成、腎臟和心臟失代償以及較差的功能密切相關(guān)[4]。在治療高齡骨折患者的過程中，應(yīng)優(yōu)先考慮怎樣減少圍手術(shù)期失血量，然后考慮內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，怎么預(yù)防髖內(nèi)翻、螺釘?shù)囊莆灰约肮钦鄣挠蟍12]。Smith等[3]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間骨折患者從術(shù)前至術(shù)后HGB丟失20.2 g/L，另有研究[13]證實(shí)圍手術(shù)期HGB丟失高達(dá)31 g/L。本研究髓外組從入院至術(shù)后第3天HGB和HCT丟失分別為20.7 g/L和5.6%，而髓內(nèi)組則為29.6 g/L和8.6%，髓外組HGB和HCT丟失明顯低于髓內(nèi)組。有較多文獻(xiàn)報(bào)道，股骨粗隆間骨折采用髓外固定顯性失血量較髓內(nèi)固定多[9,12]。本研究與之相符，本研究髓外組顯性失血量平均154.4 mL大于髓內(nèi)組的123.2 mL，但圍手術(shù)期失血量應(yīng)包括顯性失血量和隱性失血量，現(xiàn)在隱性失血量越來越受到關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)髓外組患者術(shù)后1、3、5 d HGB和HCT均高于髓內(nèi)組；髓外組圍手術(shù)期總失血量平均 747.3 mL和隱性失血量平均592.9 mL明顯小于髓內(nèi)組906.8 mL和783.6 mL。結(jié)果表明，髓外固定可以減少圍手術(shù)期隱性失血量。

有學(xué)者進(jìn)一步指出，髓內(nèi)固定是增加隱性失血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，髓內(nèi)固定引起的隱性失血可占圍手術(shù)期總失血量的80%以上[12]。筆者的研究同樣證實(shí)術(shù)后隱性失血是圍手術(shù)期失血的主要原因，隱性失血量遠(yuǎn)大于顯性失血量，因此需密切關(guān)注股骨粗隆間骨折患者術(shù)后隱性失血問題。有研究認(rèn)為隱性失血量主要與骨床出血、血液外滲至組織間隙及關(guān)節(jié)腔不參與有效循環(huán)有關(guān)，許多患者術(shù)后出現(xiàn)患肢腫脹及淤斑形成解釋了這一現(xiàn)象[14]。術(shù)中擴(kuò)髓可能是一種重要因素，擴(kuò)髓后PFNA主釘不能完全填充擴(kuò)髓后的髓腔，術(shù)后髓腔仍處于半封閉狀態(tài)[15]。筆者認(rèn)為，對于高齡患者，如果采用髓內(nèi)固定應(yīng)盡量避免遠(yuǎn)端擴(kuò)髓，擴(kuò)髓會(huì)導(dǎo)致骨量丟失，增加術(shù)后髓內(nèi)隱性失血，同時(shí)術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者HGB和HCT的檢測結(jié)果，準(zhǔn)確評估患者隱性失血情況，及時(shí)輸血糾正患者貧血狀態(tài)，減少高齡患者術(shù)后嚴(yán)重貧血帶來的并發(fā)癥。

3.3 術(shù)后不同時(shí)間段隱性失血量的差異

馮剛等[16]運(yùn)用DHS、股骨近端短重建釘和經(jīng)皮加壓鋼板治療，結(jié)果顯示3種方法80%以上的隱性失血量均發(fā)生在術(shù)后前3 d。這與本文的分析結(jié)果相同，本研究兩組患者術(shù)后1、3、5 d HGB和HCT較入院時(shí)明顯下降，術(shù)后第3天HGB和HCT為最低值，術(shù)后3 d后逐漸回升，因此在計(jì)算總失血量時(shí)本文采用術(shù)后第3天HCT的檢測結(jié)果，這樣得出的結(jié)果可能更為準(zhǔn)確。術(shù)后3 d后HGB和HCT趨于穩(wěn)定可能與髓腔內(nèi)出血逐漸停止、血液不再外滲至組織間隙及術(shù)后以及時(shí)輸血治療有關(guān)。本研究髓外組術(shù)后有3例因HGB低而輸血，髓內(nèi)組為15例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明髓內(nèi)固定對隱性失血量影響較大。因此，筆者認(rèn)為，術(shù)中需預(yù)估隱性失血量，必要時(shí)可提前輸血改善高齡患者術(shù)后一般情況。

3.4 不同內(nèi)固定方式術(shù)后療效的差異

汪得利等[17]通過術(shù)后9個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)PFNA和DHS在治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折時(shí)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無差異性。Crawford等[18]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月髓內(nèi)釘和DHS功能療效相當(dāng)。Cai等[12]研究發(fā)現(xiàn)髓外組與髓內(nèi)組在骨折愈合時(shí)間、功能恢復(fù)方面沒有差異，但髓內(nèi)組術(shù)后肺炎、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥發(fā)生率更高，考慮與圍手術(shù)期失血有關(guān)。本研究髓外組的部分負(fù)重時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間均大于髓內(nèi)組，然而髓外組的骨折愈合時(shí)間、FRS評分及術(shù)后并發(fā)癥方面與髓內(nèi)組相比無差異，與之前文獻(xiàn)[17-18]報(bào)道類似。筆者的研究表明，髓外固定在減少圍手術(shù)期隱性失血上有一定的優(yōu)勢，目前髓內(nèi)固定還是主流，若采用髓內(nèi)固定應(yīng)盡量避免遠(yuǎn)端擴(kuò)髓，術(shù)后3d應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積變化，準(zhǔn)確評估隱性失血情況，及時(shí)糾正貧血狀態(tài)，減少高齡患者術(shù)后嚴(yán)重貧血帶來的并發(fā)癥。

本研究為非前瞻性研究，收集資料存在偏移機(jī)會(huì)較大，體重是通過患者估計(jì)提供的，顯性失血量有賴于術(shù)中精確的計(jì)算與評估，總失血量及隱性失血量是通過方程式計(jì)算得出的，這幾個(gè)方面都可能存在一定偏差，同時(shí)圍手術(shù)期失血可能還存在沒有考慮到的混雜因素。本研究樣本量較少，又是單中心研究，需要前瞻性、大樣本、多中心的研究來證實(shí)或修正我們的結(jié)果。