生物補(bǔ)片在成人腹股溝絞窄疝的臨床應(yīng)用

余桂華

成人腹股溝絞窄疝為普外科的急腹癥之一，由于常伴有小腸壞死的情況，手術(shù)創(chuàng)面存在污染問(wèn)題，在行疝囊高位結(jié)扎后，一般不同時(shí)行疝修補(bǔ)術(shù)[1]，需二期再行手術(shù)修補(bǔ)，明顯增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是，隨著材料學(xué)的不斷發(fā)展，一種新型補(bǔ)片—生物補(bǔ)片被開(kāi)發(fā)出來(lái)，相較于傳統(tǒng)的人工合成補(bǔ)片材料，相關(guān)研究顯示生物補(bǔ)片具有較好的抗張力和很強(qiáng)的抗感染能力，可應(yīng)用于污染或感染腹壁缺損的修復(fù)。本研究中充分利用生物補(bǔ)片抗感染能力強(qiáng)的特點(diǎn)，在成人腹股溝絞窄疝伴腸壞死、手術(shù)創(chuàng)面污染明顯的情況下，用生物補(bǔ)片同期行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，有效的解決了傳統(tǒng)手術(shù)需分期實(shí)施的問(wèn)題，明顯的減少了患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。我們回顧分析2015－2017年我院收治的12例腹股溝絞窄疝伴小腸壞死的患者應(yīng)用生物補(bǔ)片的情況，患者均取得了較好的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

收集2015－2017年本院成人腹股溝絞窄疝12例，9例男性 ，3例女性，年齡 39 ～ 78 歲，平均（ 62.8±11.0）歲。右腹股溝斜疝致小腸絞窄壞死8例，左腹股溝斜疝致腸絞窄壞死 4例，患者腹股溝疝的病程2 ～ 9年，平均（4.1±2.0）年，臨床癥狀表現(xiàn)為腹股溝區(qū)出現(xiàn)不可還納性腫塊，伴有明顯疼痛，3 例還合并有腹痛、腹脹等腸梗阻表現(xiàn)，均急診手術(shù)治療。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，并且所有患者均簽署有知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)為：有腹股溝疝病史并急性嵌頓，術(shù)中探查證實(shí)有小腸絞窄壞死并行腸切除吻合和疝修補(bǔ)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)前已合并有彌漫性腹膜炎的患者。

1.2 方法

1.2.1 材料 使用的生物補(bǔ)片材料采用廣東冠昊生物科技股份有限公司生產(chǎn)的脫細(xì)胞基質(zhì)材料生物補(bǔ)片（ B 型） ，大小為 6 cm × 8 cm。

1.2.2 手術(shù)方法 全部患者均急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行手術(shù)，切口選擇腹股溝腫物頂部自腹股溝韌帶中點(diǎn)上2 ～ 3 cm處到恥骨結(jié)節(jié)的連線，必要時(shí)可適當(dāng)向切口上端上延長(zhǎng)以充分暴露內(nèi)環(huán)口。切開(kāi)皮膚、皮下，打開(kāi)腹外斜肌腱膜，找到疝囊，用濕紗布保護(hù)好手術(shù)切口及周圍組織后切開(kāi)，吸盡囊內(nèi)的滲液，再松解內(nèi)環(huán)口。探查確認(rèn)小腸為絞窄壞死后，在腹腔外切除壞死腸段并吻合，之后將小腸還納回腹腔。注意理清腹股溝區(qū)各部分的解剖結(jié)構(gòu)，可吸收線高位結(jié)扎或縫合疝囊后用雙氧水沖洗創(chuàng)面。按照 Lichtenstein平片無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)方法，生物補(bǔ)片用生理鹽水浸泡沖洗后，根據(jù)各患者腹股溝管情況適當(dāng)修剪，于精索或子宮圓韌帶后方鋪平放置，補(bǔ)片下端超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)2 cm，用 3-0 可吸收線間斷縫合固定于腹股溝韌帶和陷窩韌帶、腹外斜肌腱膜背側(cè)及恥骨結(jié)節(jié)上，針距約0.5 cm，補(bǔ)片上放置真空負(fù)壓吸引裝置，可吸收線縫合關(guān)閉各層切口，術(shù)中術(shù)后使用頭孢噻肟鈉 2.0 g 靜脈滴注，每天2次，給藥持續(xù)時(shí)間（6.9±1.1）天，（規(guī)格：0.5 g/支；國(guó)藥準(zhǔn)字H10980277；華北制藥河北華民藥業(yè)有限公司）+ 甲硝唑 0.5 g 靜脈滴注，每天2次，給藥持續(xù)時(shí)間（6.3±0.5）天，（規(guī)格：100 mL：0.5 g：0.9 g；國(guó)藥準(zhǔn)字H35020178；福州海王福藥制藥有限公司）或奧硝唑 0.5g 靜脈滴注，每天2次，給藥持續(xù)時(shí)間（6.2±0.7）天，（規(guī)格100 mL：0.25 g：0.85 g；國(guó)藥準(zhǔn)字 H20041578；西安萬(wàn)隆制藥股份有限公司）抗感染治療，腹帶加壓包扎常規(guī)換藥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究中觀察記錄手術(shù)時(shí)間、引流管放置時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括陰囊積液、局部血腫、血清腫、切口感染、慢性疼痛、疝復(fù)發(fā)、腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

觀察記錄的臨床數(shù)據(jù)用 Microsoft Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用（%）表示。

2 結(jié)果

所有病例均順利治愈出院，手術(shù)時(shí)間 95～135 min，補(bǔ)片外引流放置時(shí)間 68～126 h，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間60～95 h，住院時(shí)間7～13 d。術(shù)后有3例（3/12）出現(xiàn)切口淺表紅腫情況，經(jīng)酒精濕敷后消退；2例（2/12）出現(xiàn)陰囊積液情況，經(jīng)墊高陰囊后吸收消退。未出現(xiàn)腹腔感染、腸梗阻、切口感染、補(bǔ)片排斥等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪觀察 10～18個(gè)月，均未見(jiàn)有術(shù)后感染、慢性疼痛和復(fù)發(fā)病例。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析見(jiàn)表1。

3 討論

腹股溝疝嵌頓是外科急腹癥常見(jiàn)病種[2]，常伴有腸管的絞窄或壞死，若不及時(shí)治療，可引發(fā)嚴(yán)重的后果，甚至導(dǎo)致患者的生命危險(xiǎn)。由于腹股溝絞窄疝中存在腸管壞死和壞死腸管切除吻合等情況，手術(shù)創(chuàng)面污染明顯，局部組織炎性水腫，一般只建議高位結(jié)扎疝囊，而不建議同期行疝修補(bǔ)術(shù)，無(wú)論是傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)還是采用人工合成材料的無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)[1，3]。

表1 臨床觀察數(shù)據(jù)

但隨著修補(bǔ)材料學(xué)的不斷發(fā)展，一種新型補(bǔ)片——生物補(bǔ)片出現(xiàn)并逐漸應(yīng)用于臨床[4-5]，這類補(bǔ)片以同種或異種的皮膚、心包、小腸黏膜下層等組織或其他膠原基質(zhì)等為材料制成，經(jīng)過(guò)脫細(xì)胞處理后，去除或降低材料的免疫反應(yīng)性，只保留了細(xì)胞外基質(zhì)或去細(xì)胞的真皮基質(zhì)的立體構(gòu)架，這些有立體構(gòu)架的基質(zhì)可誘導(dǎo)和刺激宿主成纖維細(xì)胞的遷入生長(zhǎng)和血管化，并吸收和重塑細(xì)胞外的基質(zhì)，最后完全替代為自身的組織和細(xì)胞，達(dá)到修復(fù)腹壁缺損的目的。大量基礎(chǔ)研究顯示，生物補(bǔ)片的物理、化學(xué)性能穩(wěn)定，有較好的抗張能力和良好的組織相容性，可提供較好的組織修復(fù)張力，并在許多臨床領(lǐng)域已有推廣和應(yīng)用[6-8]。同時(shí)生物補(bǔ)片植入宿主體內(nèi)后，吞噬細(xì)胞亦可以遷入基質(zhì)內(nèi)，發(fā)揮局部抗感染的作用。國(guó)內(nèi)有相關(guān)資料[9-10]顯示脫細(xì)胞組織生物型補(bǔ)片在感染或污染狀態(tài)下修復(fù)腹壁缺損臨床治療效果良好。王文超等[11]報(bào)道了腹股溝疝嵌頓3 例，伴有腸壞死行一期腸切除、腸吻合術(shù) 1 例，同時(shí)行生物補(bǔ)片疝修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，也肯定了生物補(bǔ)片的臨床使用價(jià)值。國(guó)外資料[12-13]亦有采用生物補(bǔ)片對(duì)污染區(qū)或可能污染區(qū)的疝行修補(bǔ)手術(shù)的報(bào)道，術(shù)后隨訪顯示修復(fù)效果好。諸多研究材料都表明了生物補(bǔ)片具備有較強(qiáng)的抗感染的特性和抗張能力，為我們?cè)诟构蓽辖g窄疝中應(yīng)用生物補(bǔ)片的研究提供了充分的理論依據(jù)。

在本組12 例成人腹股溝絞窄疝的治療過(guò)程中，使用生物補(bǔ)片一期疝修補(bǔ)均取得了較好的臨床效果，術(shù)后患者恢復(fù)順利，未有腹腔感染、腸梗阻、切口感染、補(bǔ)片排斥等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪未見(jiàn)有復(fù)發(fā)、切口感染病例。我們總結(jié)了以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：（1） 對(duì)絞窄疝的患者，在切開(kāi)疝囊前應(yīng)用濕紗布保護(hù)好手術(shù)切口及周圍組織，以減少疝囊內(nèi)積液或腸內(nèi)容物對(duì)手術(shù)創(chuàng)面的污染。（ 2） 關(guān)閉疝囊后用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，（3）沖洗之后必須全套更換清潔手術(shù)器械和手套，用干燥的紗布擦拭手術(shù)創(chuàng)面后再放置補(bǔ)片，并用可吸收線縫合固定。（4）此外，由于疝嵌頓后周圍組織多有水腫表現(xiàn)，術(shù)后組織滲出往往比較多，在補(bǔ)片前、腹外斜肌筋膜下適當(dāng)放置真空負(fù)壓閉式引流，另行戳口引出，可避免產(chǎn)生死腔和積液，以達(dá)到預(yù)防感染的作用。（5）腸絞窄后繼發(fā)感染以革蘭氏陰性菌或混合感染為主，并且常伴有厭氧菌感染，抗生素應(yīng)用上應(yīng)以抗革蘭氏陰性菌的廣譜抗生素為主同時(shí)結(jié)合抗厭氧菌感染。（6） 術(shù)后腹帶加壓包扎，可有效減輕腹股溝區(qū)壓力，并可減少腹壁死腔的出現(xiàn)，減少?gòu)?fù)發(fā)情況。

總之，成人腹股溝絞窄疝存在腸壞死、切除和手術(shù)野污染問(wèn)題，生物補(bǔ)片的抗感染特性為這類患者的治療提供了十分有益的幫助。我們應(yīng)用生物補(bǔ)片治療成人腹股溝絞窄疝的結(jié)果顯示，其可同期完成小腸部分切除吻合與疝的無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)，并且具有術(shù)后復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，效果滿意，療效確切，避免了患者 2 次手術(shù)的痛苦，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有較好的臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值。