導(dǎo)航護(hù)理方案在癌癥病人中的應(yīng)用進(jìn)展

王麗麗，錢(qián)春婭

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇215006）

隨著疾病的不斷演變及外界環(huán)境的不斷惡化，惡性腫瘤的發(fā)生率和死亡率呈逐年上升的趨勢(shì)。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（America Cancer Society，ACS）[1]報(bào)道，到2030年，新增惡性腫瘤病人約2 140萬(wàn)人，其中高達(dá)1 320萬(wàn)人將死于癌癥。近年來(lái)，我國(guó)癌癥發(fā)病率每年增加約4%，調(diào)整年齡等相關(guān)因素后，每年仍以2%的速度增加[2]；2015 年，其標(biāo)化死亡率為159.01/10 萬(wàn)[3]，較2013年上升[4]。由于疾病本身及治療方式的復(fù)雜性、治療場(chǎng)所的分散性及疾病亞專(zhuān)科化等特點(diǎn)，在腫瘤診斷與治療過(guò)程中，病人常需等待較長(zhǎng)時(shí)間才可確診并得到治療；此外，腫瘤病人往往接受不同專(zhuān)家（腫瘤內(nèi)科、外科、放療科及其他健康相關(guān)人員）的建議[5]，導(dǎo)致初診病人缺乏統(tǒng)一診療知識(shí)，產(chǎn)生焦慮、無(wú)助的負(fù)性情緒，影響其對(duì)治療及護(hù)理依從性，甚至終止治療。為解決病人在診療過(guò)程中遇到的障礙，國(guó)外學(xué)者提出了“病人導(dǎo)航”（patient navigation，PN）的概念[6]。病人導(dǎo)航是一種為癌癥病人提供全面的照護(hù)，消除在診療過(guò)程中遇到的障礙，改善治療延誤的干預(yù)方法，旨在促進(jìn)疾病及時(shí)診斷與治療，以確保病人得到連續(xù)、高質(zhì)量的照護(hù)[6]。近年來(lái)，病人導(dǎo)航逐漸引起國(guó)外學(xué)者關(guān)注，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究甚少。本研究將從病人導(dǎo)航發(fā)展、病人導(dǎo)航實(shí)施人員設(shè)立、工作內(nèi)容及病人導(dǎo)航在腫瘤病人中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)病人導(dǎo)航順利開(kāi)展提供參考。

1 病人導(dǎo)航方案的提出、演變及發(fā)展

病人導(dǎo)航的提出與ACS 全國(guó)聽(tīng)證會(huì)的調(diào)查結(jié)果密 切 相 關(guān)[7]。1989 年，ACS 報(bào) 告 稱(chēng)[7]，患 癌 的 貧 困 人 員由于巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、持續(xù)疼痛及宿命論，他們?cè)诰歪t(yī)期間經(jīng)常遭遇很大障礙，如無(wú)法獲得及時(shí)診療和照護(hù)、溝通交流障礙及情感障礙等?；诖?，1990 年，F(xiàn)reeman等[6]率先提出了病人導(dǎo)航概念，它是一種基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的干預(yù)，旨在從可疑診斷到進(jìn)一步診療期間，消除癌癥病人獲得及時(shí)照護(hù)的障礙，以挽救其治療的關(guān)鍵時(shí)間窗。

隨著病人導(dǎo)航不斷發(fā)展，美國(guó)已有119 個(gè)病人導(dǎo)航研發(fā)基地[8]。2005 年，美國(guó)外科協(xié)會(huì)(the American College of Surgeons)將病人導(dǎo)航作為癌癥治療的標(biāo)準(zhǔn)；同年，病人導(dǎo)航方案納入美國(guó)法律并得到政府的多方資金支持[9]。2012年，美國(guó)癌癥委員會(huì)（the Commission on Cancer）頒布了病人導(dǎo)航服務(wù)內(nèi)容及流程的最新指南[10]；2015 年，具有癌癥委員會(huì)的1 600 家醫(yī)院為癌癥病人提供了病人導(dǎo)航護(hù)理流程，以幫助病人克服就醫(yī)時(shí)的障礙[8]。2005 年，英國(guó)哥倫比亞癌癥中心從心理社會(huì)角度出發(fā)，研制導(dǎo)航模型（the British Columbia Patient Navigation Model ，BCPNM），該模型突出了導(dǎo)航員的作用及以病人和家屬為中心的理念[11]。從此，病人導(dǎo)航方案開(kāi)展得到英國(guó)各界普遍認(rèn)可。該方案也逐漸在加拿大、土耳其、巴西等國(guó)家開(kāi)展[5,12]。

隨著病人導(dǎo)航方案的逐漸成熟，病人導(dǎo)航已從最初的診療提供幫助，逐漸演變到整個(gè)醫(yī)療保健體系中，包括預(yù)防、監(jiān)測(cè)、診斷、治療、隨訪直至生命結(jié)束[9]，有利于消除病人在癌癥各個(gè)階段遭遇的障礙，為病人、家庭及照顧者提供及時(shí)高質(zhì)量的醫(yī)療及情感照護(hù)服務(wù)。

2 病人導(dǎo)航方案實(shí)施人員及工作內(nèi)容

2.1 實(shí)施人員 病人導(dǎo)航方案實(shí)施由多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（腫瘤科、外科及放療科醫(yī)生、護(hù)理人員及其輔助科室人員）、腫瘤病人、家庭及非專(zhuān)業(yè)的志愿者共同完成[5]，實(shí)施者需擁有豐富的腫瘤學(xué)相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，與病人建立良好的信任關(guān)系，以幫助病人消除就醫(yī)時(shí)的障礙[13-14]。研究顯示，病人導(dǎo)航方案實(shí)施可由醫(yī)護(hù)人員、學(xué)生、非專(zhuān)業(yè)的志愿者承擔(dān)[15-16]。然而，ACS[17]認(rèn)為非專(zhuān)業(yè)導(dǎo)航者可幫助癌癥病人及家庭獲得醫(yī)療及其他資源，但并不能充分解決病人教育問(wèn)題，使其獲得心理社會(huì)支持及對(duì)遭遇障礙的充分評(píng)估。

多位學(xué)者發(fā)現(xiàn)，護(hù)士作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的重要組成部分，在病人導(dǎo)航方案的實(shí)施中發(fā)揮著重要作用[18-19]。由此，癌癥護(hù)理學(xué)會(huì)（the Oncology Nursing Society，ONS）提出了腫瘤科導(dǎo)航護(hù)士（the oncology nurse navigator，ONN）的概念。ONS 認(rèn)為ONN 是腫瘤學(xué)特定臨床知識(shí)的注冊(cè)護(hù)士，可為病人、家庭及照顧者提供幫助，以克服醫(yī)療系統(tǒng)中的障礙；此外，ONN 還指出，在護(hù)理程序的前提下，ONN 可為癌癥病人提供教育資源，促進(jìn)其知情，提高其決策能力，幫助其在癌癥的各個(gè)階段及時(shí)獲得高質(zhì)量的生理和心理社會(huì)照護(hù)[16,20]。

ONN 可分為高級(jí)注冊(cè)護(hù)士ONN、新手ONN 及專(zhuān)家ONN。 盡管目前還未有公認(rèn)的ONN 資格證書(shū)[21-22]；但ONS 指出，ONNs 必須獲得國(guó)家認(rèn)證的護(hù)士資格證，在此基礎(chǔ)上，高級(jí)注冊(cè)護(hù)士ONN 需取得注冊(cè)護(hù)士證書(shū)，新手ONN 具備2 年及以下腫瘤學(xué)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，專(zhuān)家ONN 必須具備至少3 年的腫瘤學(xué)照護(hù)經(jīng)歷，同時(shí)還需具備豐富癌癥診斷與治療的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、癌癥照護(hù)和及時(shí)獲得醫(yī)療服務(wù)資源的經(jīng)驗(yàn)與能力、較強(qiáng)的教育能力、協(xié)調(diào)能力與溝通交流力[23]。除此之外，ONN 還需接受定期的導(dǎo)航培訓(xùn)[24]，以滿足癌癥病人生理、社會(huì)及情感需求。

2.2 工作內(nèi)容 目前，ONN 的工作內(nèi)容還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但隨著病人導(dǎo)航在各國(guó)的不斷開(kāi)展，其內(nèi)容亦在不斷完善中。主要包括以下幾個(gè)方面[11,25-26]：①篩選疑似的病人，評(píng)估病人在診療和生活中的障礙和需求；②根據(jù)病人需求，全面評(píng)估所需的各種資源，如多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、心理康復(fù)團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)等；③安排各種治療、檢查和預(yù)約復(fù)查時(shí)間；④提供協(xié)調(diào)交流，搭起病人與各醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的橋梁；⑤借助恰當(dāng)工具、媒體向病人提供疾病相關(guān)知識(shí)、心理輔導(dǎo)及演示所需護(hù)理操作步驟；⑥跟蹤隨訪，再次評(píng)估病人未滿足需求，與相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)溝通交流，并及時(shí)解決；⑦整合各種信息，不斷更新工作內(nèi)容。

3 病人導(dǎo)航方案的應(yīng)用效果

3.1 研究指標(biāo) 病人導(dǎo)航方案評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括客觀和主觀指標(biāo)[9,12,27-38]，其中癌癥確診率、病人生存率、首次治療時(shí)間及疾病進(jìn)展情況等為研究的客觀指標(biāo)；生活質(zhì)量（quality of life，QOL）、焦慮抑郁、對(duì)病人導(dǎo)航服務(wù)及醫(yī)療保健滿意度、治療依從性等組成了評(píng)價(jià)病人導(dǎo)航效果的主觀指標(biāo)。

3.2 應(yīng)用效果

3.2.1 癌癥確診率及生存率 Freeman 等[9]對(duì)325 例低收入乳腺癌病人進(jìn)行跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，病人導(dǎo)航方案的實(shí)施使乳腺癌確診率提高了35%；5 年生存率提高了31%。Rosario 等[27]實(shí)施病人導(dǎo)航方案篩查女性肺癌發(fā)病率的研究顯示，53%的病人被診斷為肺癌且為初級(jí)階段。此外，病人導(dǎo)航方案的實(shí)施可使宮頸癌病人的平均壽命增加0.2 年[39]。由此可見(jiàn)，病人導(dǎo)航方案的實(shí)施有助于癌癥病人得到及時(shí)確診，延長(zhǎng)其生存時(shí)間，可幫助病人盡早獲得治療。

3.2.2 首次治療時(shí)間 由于疾病類(lèi)型、嚴(yán)重程度、文化差異及ONN 能力等差異的影響，病人導(dǎo)航方案是否能顯著縮短癌癥病人首次治療時(shí)間仍無(wú)定論。Lanra等[34]對(duì)79 例胰腺惡性腫瘤病人進(jìn)行病人導(dǎo)航方案干預(yù)，結(jié)果顯示，病人從首次與醫(yī)護(hù)人員接觸到接受治療的時(shí)間從46 d 縮短為26 d，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)降低了延遲治療時(shí)間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Janet 等[28]的一項(xiàng)有關(guān)病人導(dǎo)航的描述性隊(duì)列研究顯示，病人導(dǎo)航有效縮短了疑似診斷到首次治療時(shí)間。然而其他研究顯示，病人導(dǎo)航對(duì)乳腺癌、結(jié)腸癌及宮頸癌病人首次治療時(shí)間并沒(méi)產(chǎn)生影響[36-38]。

3.2.3 治療依從性及疾病進(jìn)展情況 病人導(dǎo)航方案的實(shí)施可提高病人治療依從性，消除就醫(yī)期間障礙，及時(shí)解決病人遭遇問(wèn)題，可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及疾病進(jìn)一步惡化。一項(xiàng)對(duì)110 例結(jié)腸癌病人監(jiān)測(cè)行為影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）結(jié)果顯示，病人導(dǎo)航方案干預(yù)3 個(gè)月和6 個(gè)月后，病人導(dǎo)航組主動(dòng)進(jìn)行大便隱血實(shí)驗(yàn)和結(jié)腸鏡檢查的人數(shù)分別高于非病人導(dǎo)航組，而病人導(dǎo)航組病情惡化的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于非病人導(dǎo)航組[35]。韓國(guó)學(xué)者M(jìn)axwell 等[40]對(duì)176 例乳腺癌病人進(jìn)行病人導(dǎo)航方案干預(yù)，結(jié)果顯示，病人導(dǎo)航組病人隨訪完成率（97%）顯著優(yōu)于對(duì)照組（67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3.2.4 生活質(zhì)量 病人導(dǎo)航方案的實(shí)施可有效提高癌癥病人診療照護(hù)的意愿，緩解病人及家屬的緊張焦慮情緒，提高病人對(duì)病人導(dǎo)航服務(wù)和醫(yī)療滿意度，從而提高其生活質(zhì)量[12,29-33]。Jeanne 等[31]將115 例乳腺X 攝片異常病人隨機(jī)分為病人導(dǎo)航組和對(duì)照組，病人導(dǎo)航組病人焦慮得分顯著降低（平均降低8.0 分），然而對(duì)照組的焦慮得分不斷升高（平均增加5.8 分），且兩組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，該研究還發(fā)現(xiàn)，病人導(dǎo)航方案的實(shí)施可顯著提高乳腺異常病人的滿意度。Lee 等[41]對(duì)78 例初診癌癥病人進(jìn)行3 個(gè)月病人導(dǎo)航方案干預(yù)，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，病人導(dǎo)航組的生活質(zhì)量明顯改善且治療滿意度顯著提高。我國(guó)學(xué)者徐虹霞等[42]確立了導(dǎo)航護(hù)士在加速快速康復(fù)中的角色功能，自設(shè)立以來(lái)，33 例病人對(duì)導(dǎo)航護(hù)士角色的認(rèn)同度和滿意度均較高。

由于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、測(cè)量工具、疾病類(lèi)型的差異，一項(xiàng)病人導(dǎo)航對(duì)癌癥病人滿意度調(diào)查的Meta 分析中[43]，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，病人導(dǎo)航可明顯提高病人對(duì)治療和病人導(dǎo)航服務(wù)的滿意度；然而，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)綜合結(jié)果顯示，病人導(dǎo)航與一般癌癥護(hù)理相比，治療滿意度效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病人導(dǎo)航對(duì)癌癥病人有效性產(chǎn)生差異的主要原因可能是腫瘤種類(lèi)、疾病嚴(yán)重程度不同，其次是在評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)時(shí)，各項(xiàng)研究所使用的評(píng)價(jià)工具的差異，以及研究設(shè)計(jì)不同引起的。因此，在未來(lái)研究中，需嚴(yán)格把控研究設(shè)計(jì)的質(zhì)量，選擇病情相似的同一類(lèi)型的癌癥病人進(jìn)行干預(yù)，以便可以更客觀評(píng)價(jià)病人導(dǎo)航的效果。

4 啟示與展望

病人導(dǎo)航在多學(xué)科合作的基礎(chǔ)上，由導(dǎo)航員（主要是ONN）為癌癥或其他慢性疾病病人提供全面照護(hù)的新穎干預(yù)方式，其目的是促進(jìn)疾病及時(shí)診療，消除病人遇到的障礙，以確保其得到連續(xù)、高質(zhì)量的照護(hù)。目前，歐美國(guó)家病人導(dǎo)航模式已逐漸發(fā)展成熟，而我國(guó)病人導(dǎo)航的發(fā)展仍處于探索階段。未來(lái)病人導(dǎo)航方案構(gòu)建和實(shí)施過(guò)程中需要注意以下幾個(gè)方面：①由于導(dǎo)航員的工作職責(zé)、工作流程尚未統(tǒng)一及種族差異，需參考國(guó)外成熟的病人導(dǎo)航方案及了解病人在各個(gè)階段需求，咨詢(xún)多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)家進(jìn)行設(shè)計(jì)，制定適合我國(guó)本土文化的病人導(dǎo)航實(shí)施方案；②護(hù)理人員作為病人導(dǎo)航方案實(shí)施的中堅(jiān)力量，需明確其工作職責(zé)，定期培訓(xùn)，不斷學(xué)習(xí)最新的病人導(dǎo)航相關(guān)知識(shí)及溝通交流技巧，以便更好地服務(wù)病人；③探討病人導(dǎo)航方案有效性時(shí)，嚴(yán)格把控研究設(shè)計(jì)，更為客觀評(píng)價(jià)病人導(dǎo)航方案的效果。