ICU 病人醫(yī)療器械相關壓力性損傷證據應用審查及障礙因素分析

顧夢倩，趙燕燕，陳圣枝，朱麗群，耿 翡，柏素萍，趙家琪，曹松梅*

（1.江蘇大學醫(yī)學院，江蘇212000；2.江蘇大學附屬醫(yī)院）

醫(yī)療器械相關壓力性損傷（medical device-related pressure injury,MDRPI）是指使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而造成的壓力性損傷且損傷位置形狀與醫(yī)療器械形狀一致[1]。MDRPI 的現患率為3.1%[2]，占院內獲得性壓力性損傷的近三分之一。MDRPI 的發(fā)生不僅給病人帶來痛苦，增加治療費用，同時也影響病人的預后[3]。然而，目前臨床護理人員對MDRPI 采取的預防措施多基于醫(yī)院現行的常規(guī)、制度，仍缺乏基于循證的規(guī)范化預防方案。本研究以Johns Hopkins 循證護理實踐模式[4]為指導，在成人MDRPI 最佳證據應用于臨床前進行現況審查，分析證據轉化過程中的障礙因素和促進因素，提出解決策略，為臨床護理人員開展MDRPI 規(guī)范化預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 組建循證項目小組 項目小組共11 人，包括復旦大學循證護理中心導師1 名，負責項目的指導；護理部副主任1 名，負責項目的統籌、協調；科室主任1 名、護士長2 名負責篩選專家小組成員，根據專家意見制訂循證實踐方案；通過復旦大學循證護理中心培訓的護理骨干4 人負責證據收集、評價及審查指標的制定；護理研究生2 名負責數據的收集、分析等。

1.2 確立循證問題及檢索證據 明確臨床問題：基于循證的MDRPI 預防的最佳證據是否與現行的臨床護理實踐存在差距？按6S 模型“由上至下”查檢證據[5]，計算機依次檢索BMJ（British Medical Journal Best Practice）、UpToDate、JBI（Joanna Briggs Institute）循證衛(wèi)生保健中心數據庫、Cochrane Library、加拿大安大略注冊護士協會、美國健康質量網、蘇格蘭學院間指南網、國際指南圖書館、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫、新西蘭指南協作組、世界造口治療師協會、美國國家壓瘡顧問委員會、中國指南網、荷蘭醫(yī)學文摘數據庫、護理學數據庫、PubMed、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、中國知網等數據庫2014 年5 月—2019 年5 月所有關于成人MDRPI 預防的證據，包括指南、證據總結、推薦實踐、系統評價及專家共識，最終納入1 篇證據總結[6]、1篇臨床實踐指南[7]、1 篇系統評價[8]、2 篇專家共識[9-10]。

1.3 文獻質量評價及證據FAME 評價 ①文獻質量評價：指南由4 名研究者采用AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation）[11]進行評價，系統評價由2 名研究者采用AMSTAR[12]進行評價,專家共識采用JBI 專家共識評價標準進行評價[13],證據總結追溯原始文獻選擇相應的評價工具進行評價，最終納入5 篇文獻。②證據的FAME 評價：提取的證據均采用2014 版JBI 證據預分級及證據推薦級別系統[14]。由循證項目小組成員與10 名重癥監(jiān)護室（ICU）工作年限≥5 年的護士、3 名傷口專家、2 名重癥護理專家共同評價匯總證據的可行性、適宜性、臨床意義及有效性，如有任意一項不符，則不納入該證據，以此確定最終納入臨床應用的證據。

1.4 制定審查指標及基線審查 循證小組成員根據最終納入的證據制定相應的審查指標及審查方法，2019 年7 月1 日—31 日對入住鎮(zhèn)江市某三級甲等醫(yī)院綜合ICU 的41 例病人進行證據應用前MDRPI 發(fā)生率的審查，對31 名ICU 護士進行MDRPI 預防證據知曉情況及審查指標依從情況的審查，并根據審查結果召開障礙因素分析會，擬定相應對策。

1.5 資料分析方法 收集的數據采用SPSS 20.0 軟件錄入分析,MDRPI 發(fā)生率及審查指標依從率采用百分比進行描述，ICU 護士對MDRPI 預防證據知曉得分采用均數、標準差進行統計描述。

2 結果

2.1 納入證據 文獻中共提取22 條證據，經過FAME評價，22條成人MDRPI預防證據均納入，見表1。

表1 納入的MDRPI 預防證據

（續(xù)表）

2.2 審查指標及審查方法 循證項目小組根據最終納入的證據，制訂了14 條質量審查指標，并根據審查指標逐條確定審查方法、審查工具及審查內容，見表2 。

表2 ICU 成年病人MDRPI 預防證據審查指標

（續(xù)表）

2.3 基線審查結果

2.3.1 MDRPI 發(fā)生情況 2019 年7 月1 日—31 日 入住綜合ICU 成年病人41 例，10 例發(fā)生MDRPI，發(fā)生率為24.39%，造成MDRPI 發(fā)生的前3 位器械分別為：一次性氣管插管固定器、氣管切開套管固定裝置及鼻氧管。其中，1 例發(fā)生2 處2 期MDRPI；1 例發(fā)生4處MDRPI，3 處為2 期MDRPI，1 處為黏膜壓力性損傷；6例均發(fā)生1 處1 期MDRPI；1 例 發(fā) 生1 處2 期MDRPI；1 例發(fā) 生1 處3 期MDRPI。10 例共計發(fā)生14 處MDRPI，6 處為1 期壓力性損傷，6 處為2 期壓力性損傷，1 處為3期壓力性損傷，1 處為黏膜壓力性損傷。

2.3.2 ICU 護士對MDRPI 預防證據的知曉情況

MDRPI 預防證據知曉調查分為4 部分，每部分5 題，每題20 分，共100 分。綜合ICU 護士31 人，對MDRPI預防證據的知曉情況見表3。

表3 ICU 護士MDRPI 預防證據的知曉情況（n=31，±s） 單位：分

表3 ICU 護士MDRPI 預防證據的知曉情況（n=31，±s） 單位：分

項目器械的選擇、使用、放置皮膚/組織評估皮膚護理預防性敷料使用得分57.42±20.49 20.65±21.59 56.77±19.39 65.16±17.86

2.3.3 基于證據的審查指標依從情況 14 條審查指標中，審查指標2 和9 依從率＞60%，其余12 條審查指標依從率均＜60%，其中有7 條指標依從率為0。見圖1。

圖1 審查指標依從率

2.4 障礙因素、促進因素及對策擬定 根據審查結果召開障礙因素分析會，10 名循證項目小組成員通過頭腦風暴、魚骨圖等方法從科室資源、培訓學習、醫(yī)生、護士及病人家屬層面進行障礙因素和促進因素分析，并擬定相應的對策。見表4。

表4 障礙因素、促進因素及對策分析

3 討論

3.1 審查指標的建立是證據臨床轉化的基礎 審查指標猶如一把尺子，衡量證據與臨床實踐的差距。因此，審查指標的準確性一定程度上影響著審查結果，審查指標應基于最佳證據，但也要結合臨床可測量性，由循證項目研究者與臨床實踐人員共同商討制定，以推動利益相關群體（包括決策者、管理者、實踐者甚至病人）了解最佳證據應用產生的效果，得到其支持、參與及配合[5]。首先，審查指標應明確與質量改進相關的利益人群（如醫(yī)生、護士、病人、家屬等），樣本量應能夠充分體現出臨床實踐情況；其次，審查指標應明確證據應用的實施地點（如病房、門診、急診、手術室、ICU等）；再者，明確資料收集方法和工具（包括問卷調查、觀察法、評估法、訪談法、查看病史記錄等）。資料收集的工具應具備簡便性、靈敏性、有效性，從而提高資料收集的效率和可靠性。因此，審查指標應具備有效性、可信性、可執(zhí)行性、可測量性，貫穿于臨床實踐的結構、過程、結果層面，以全面評價證據應用對臨床實踐的影響。

3.2 明確證據與臨床差距是把握證據轉化重點的前提 本研究結果顯示，ICU 成年病人MDRPI 發(fā)生率較高，為24.39%，導致MDRPI 主要器械為一次性氣管插管固定器、氣管切開套管固定裝置及鼻氧管，這與Coyer 等[2]研究結果相似。氣管插管套管作為維持呼吸系統的重要器械，為防止脫管發(fā)生，護士使用固定器時通常過度固定，無形中增加了固定器對皮膚造成的壓力。另外，固定器的使用說明明確提出該固定器僅在插管24 h 內使用，根據廠商意見，超過24 h 后應使用寬膠帶進行固定。許多護士不清楚該說明，通常將固定器從病人進行氣管插管用到拔管后。另一方面，護士對MDRPI 預防證據的知曉情況較差，在皮膚/組織評估方面得分僅（20.65±21.59）分，對醫(yī)療器械下皮膚評估頻次、時機尚不清楚，仍以經驗為主對病人進行護理。目前，成人MDRPI 預防的最佳證據與臨床實踐存在較大差距，多項證據落實不到位，亟待開展規(guī)范化循證護理實踐。

3.3 障礙因素及促進因素的分析是提出解決策略的關鍵 最佳證據應用于臨床前，應根據基線審查結果充分考慮實踐過程中的障礙因素及促進因素，進行針對性分析，制定有效策略，以推動證據的實施。本研究中，第1 條和第2 條審查指標的執(zhí)行率分別為53.36%、60.99%，根本原因在于科室缺乏具體的醫(yī)療器械選擇標準及醫(yī)療器械使用的規(guī)范化流程，護士不清楚醫(yī)療器械的選擇和使用?？梢詫⒖剖宜褂玫尼t(yī)療器械按功能進行分類，同類器械按說明書所涉及的材質成分進行整理，擬定選擇的優(yōu)先順序，為護士提供參考。另外，根據說明書的使用指導，將每類器械的使用方法制成流程圖，說明書中不詳盡之處，由循證小組負責人聯系廠商進行咨詢。第3 條～第6 條、第8 條、第12 條～第14 條審查指標的執(zhí)行率均＜50%，主要原因是護士MDRPI 預防意識及知識的缺乏，對MDRPI 預防措施缺乏了解，可以利用科室現有的師資力量對護士進行MDRPI 相關培訓。此外，考慮到之后證據應用的開展將增加護士的工作量，一方面由科室向護理部申請人力資源，另一方面設計簡潔的MDRPI 相關護理記錄單，方便護士記錄，以減輕其工作量。第7 條、第10 條～第11 條審查指標執(zhí)行率均為0，由于當前科室缺乏針對性的MDRPI 風險評估工具、皮膚清洗劑及保濕霜，導致護士不具備實踐條件，可調動團隊中的護理研究生進行相關評估工具的查找?？紤]到家屬的購買意愿，將pH 值（4.0～7.0）平衡的皮膚清洗劑和符合條件的保濕霜制定成信息單，由家屬參照自由選擇購買。

4 小結

本研究按照循證護理實施步驟，在證據應用前對臨床現狀進行審查，了解相關證據的落實情況，明確了實踐變革存在醫(yī)療器械選擇和使用標準、評估工具、護膚用品缺乏、護士預防意識及知識缺乏等障礙因素，提出了醫(yī)療器械分類并制定選擇標準和使用流程、引進新型風險評估工具、整理護膚用品清單、開展MDRPI培訓等主要解決措施，為MDRPI 預防證據的引入做好了準備，下一步將針對提出的對策實施，進行證據的臨床應用，從而提高MDRPI 護理質量。