運用通補法論治面部過敏性皮炎體會

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面部過敏性皮炎是由于患者接觸各種過敏原而引起面部皮膚發(fā)生的過敏性炎癥反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)為面部皮膚紅腫、瘙癢，甚至可見水皰、丘疹等，相當(dāng)多面部過敏性皮炎反復(fù)發(fā)作、遷延不愈、影響美觀，患者心理壓力大，求治心情迫切。西醫(yī)治療面部過敏性皮炎的常用藥物為皮質(zhì)類固醇激素、抗組胺藥、免疫抑制劑等，短期內(nèi)可明顯緩解患者的臨床癥狀，但不良反應(yīng)較多，容易耐藥，對很多病程較長的患者療效不佳，因此更多患者尋求中醫(yī)治療。

從臨床表現(xiàn)來看，面部過敏性皮炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“漆瘡”范疇。一般認(rèn)為病機多因稟賦不耐，素有毒熱內(nèi)蘊，同時感受風(fēng)濕熱之邪，熏蒸皮膚所致。臨床多遵從疏風(fēng)解毒、清熱祛濕、涼血活血等治法，用藥大多寒涼。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，寒涼之法在治療體型壯實，飲食肥甘厚膩的患者時，效果較好，但是在治療一些體型瘦弱，飲食清淡節(jié)制的患者時效果不理想，尤其多見于膚白畏寒體弱的女性患者。后筆者嘗試以升散通降的藥物為主來治療，如升降散、四逆散、當(dāng)歸四逆湯、逍遙散、梔子豉湯等，并常配合一些益氣溫陽的藥物，以扶助正氣，輔佐氣機升散通降，并根據(jù)情況稍佐寒涼之品，臨床取效較好。總結(jié)臨證體會如下。

1 通補法治療過敏性皮炎的理論基礎(chǔ)

通補法有兩層含義：一層含義為疏通與補益相結(jié)合，即成通補法[1]。另一層含義為糾正人體氣血陰陽、臟腑經(jīng)絡(luò)偏損偏衰，寒熱虛實，甚至陰陽亡絕等，都屬于“補”法之列，通即為補，通補合一。鄭大正提出通補法即是疏理氣機和扶正、補益氣血相結(jié)合的一種治法，并總結(jié)概括此法為仲景的常用治法[2]。

《靈樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。”《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！狈稣钚柏灤┲嗅t(yī)治療的始終，正氣的強弱對于疾病的發(fā)生、發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸起著主導(dǎo)作用，正氣是決定發(fā)病的關(guān)鍵因素[3]。通補法絕非簡單的補益與疏通機械相加，而是從正氣角度出發(fā)，綜合衡量當(dāng)前病機與整體體質(zhì)特點，或以補為通，或以通為補，或通補結(jié)合，以保證正氣既充足又通暢，從而發(fā)揮正氣的正常功能，以維系陰陽平衡。張仲景于《金匱要略》中將其高度概括為：“若五臟元真通暢，人即安和?！?/p>

“吾人仆仆終日，萬事勞其形，百憂感其心，有動必有耗”[4]，現(xiàn)代人們的生活壓力大，體力勞動明顯不足，飲食不節(jié)，生活不規(guī)律，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，處于正氣內(nèi)傷狀態(tài)。較多皮膚病患者并非真正的實熱，常是虛熱、郁熱，病機虛、郁、熱三者兼有。在疾病過程中，一直伴有正氣不足。因此，在面對一個皮膚病患者的時候，應(yīng)該整體辨證，重視舌脈，因機論治，而不是以癥狀和病名論治，不可死執(zhí)“清熱祛邪”不放，令虛者更虛而纏綿不愈。

2 通補法治療過敏性皮炎的適應(yīng)證

通過長期臨床觀察，筆者總結(jié)出適用于通補法治療的患者特點：體型比較瘦弱，飲食清淡，規(guī)律有節(jié)，思慮較多，情緒敏感、急躁，或者壓力較大，面部及頭發(fā)出油多，可伴耳鳴、目紅、胸腹熱、手足涼、惡寒，汗少或不出汗，女性患者常伴有月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，月經(jīng)血塊多等。并且常常幾種疾病合并發(fā)生，如過敏性皮炎合并痤瘡、脂溢性皮炎及玫瑰痤瘡等。并多處求治效果不佳，失去信心，更加重患者情緒低落和煩躁。

這類患者就診時癥狀一般以面部紅、疹、腫、熱、癢為主，常常會忽略一派熱象之中隱藏的正氣不足、郁滯不通之征。這類患者正氣不足，脾胃功能差，氣機升降不暢，氣機不暢則易產(chǎn)生氣、血、痰、食、濕諸般邪氣，各種邪氣郁滯生熱，又不得疏泄，發(fā)于面部，出現(xiàn)面部過敏癥狀，治療時常常大量寒涼藥長期服用，更傷脾胃。脾胃為中焦氣機升降的樞紐，氣機升降不暢更加重郁熱在內(nèi)，故使用寒涼之法初期癥狀會有所減輕，之后效果不佳，或者越治越重，有些患者還會出現(xiàn)便溏、胃脹、食欲減退、乏力等脾氣受損癥狀。

筆者在臨床實踐的基礎(chǔ)上，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，提出了運用通補法論治本病的觀點。治法上，筆者一般早期以升散通降、疏利氣機為主，用藥如僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、柴胡、枳殼、赤芍等，使郁熱有外達(dá)之機，可依據(jù)病情稍佐清熱祛濕、涼血活血之品，如菊花、金銀花、黃芩、陳皮、半夏、丹參、生地等，氣機通暢則邪熱消退。純用升散通降之品恐傷及正氣，后續(xù)力量不足，況且此類患者本就正氣不足，后期可在調(diào)理氣機的基礎(chǔ)上配合健脾扶正藥物如黨參、太子參、黃芪、白術(shù)、茯苓、肉桂、桂枝、吳茱萸、附子等，待正氣充足、脾胃功能逐漸恢復(fù)，更有助于疏散藥物行效，切斷邪氣郁伏化熱的源頭。

在疾病初期，治療時可配合刮痧，主要為四肢內(nèi)外側(cè)陰陽經(jīng)，輔助氣血運行；局部可刺絡(luò)放血，如大椎、耳尖，可以起到急則治其標(biāo)、清瀉局部郁熱的作用；可選針刺合谷、太沖、內(nèi)關(guān)等以梳理氣機；以及可以外用清熱涼血的湯藥泡洗面部，起到內(nèi)散、外消二者并舉的作用。在疾病的全程以及愈后，都需要對患者強調(diào)，要注意運動，快走或慢跑，以汗微而持久為度，忌貪涼飲冷，條暢情緒，諸法合用以達(dá)到通暢氣血而不傷正氣的效果，這對患者后期的療效穩(wěn)定，減少復(fù)發(fā)是十分重要的。

3 醫(yī)案舉隅

劉某，女，34歲。2018年6月3日初診。面紅3年，曾于空軍總醫(yī)院診斷為過敏性皮炎及痤瘡，用藥氯雷他定、艾洛松及百多邦，無明顯療效，后于多家中醫(yī)院治療，診斷同上，用藥均為清熱解毒涼血之法，服藥年余，無明顯變化，膚白體瘦，敏感多慮，飲食節(jié)制，辛辣油膩點滴不沾?，F(xiàn)診見面紅疹密，部分有膿頭，以兩頰、下頜為重，癢甚，同服氯雷他定和鹽酸西替利嗪可略微減輕，嚴(yán)重時需服用強的松方能止癢，頭面出油多，發(fā)內(nèi)多膿包，耳周多硬結(jié)節(jié)，目易紅，目眵黃多，手足涼并汗多，怕冷，周身不出汗，易緊張、煩躁，口不苦，腹灼熱，痛經(jīng)，月經(jīng)有血塊，量少，乏力，精神不振，眠差，夢多，飲食二便可，舌淡黯胖、尖紅、苔白，脈沉細(xì)。診斷為過敏性皮炎合并痤瘡，辨證為氣機不暢、郁熱內(nèi)阻型。內(nèi)服方：僵蠶、姜黃、桂枝、生姜、大棗各10g，蟬蛻、大黃各8g，柴胡、枳殼、川牛膝、當(dāng)歸、白芷、陳皮各12g，白芍、赤芍、皂角刺各15g，細(xì)辛、甘草各6g，夏枯草20g。7劑，水煎服。外用方：馬齒莧、苦參、白鮮皮、蒲公英、丹參、青蒿各30g，當(dāng)歸、槐花、金銀花各15g。7劑，水煎常溫外洗。同時配合背部膀胱經(jīng)以及四肢內(nèi)外側(cè)陰陽經(jīng)刮痧，并囑患者每天快走2次，每次30分鐘，以周身發(fā)熱為度。

二診為2018年6月10日，藥后面紅明顯轉(zhuǎn)淡，丘疹膿頭減少，瘙癢減輕，但面紅的范圍擴大及整個面部，面油頭油減少，睡眠改善?；颊咦允鲆郧斑\動，周身很難發(fā)熱，現(xiàn)在運動片刻，周身即熱，余同前。首戰(zhàn)告捷，說明整體思路正確，效不更方，之后治療始終堅持通補法配合辛涼透熱，調(diào)整為四逆散、梔子豉湯、當(dāng)歸芍藥散、二陳湯加減，外用藥同前，同時配合合谷、太沖、行間、曲池、大椎穴位埋針，并堅持運動。三診時患者訴運動后前胸后背及四肢開始出汗，頭面出油減，面紅轉(zhuǎn)淡，紅丘疹及白色膿頭減少，癢減，耳周結(jié)節(jié)消失，余同前。四診時面紅繼減，周身微汗，面部開始出汗，面部已經(jīng)不癢。五診時月經(jīng)量較前增多，無血塊，面紅繼減，經(jīng)前額頭生少許疹，無膿頭。此時內(nèi)熱已輕，去梔子豉湯，專以四逆散、當(dāng)歸芍藥散、四君子湯合方加減。并囑堅持每天運動，周身微汗。后癥狀基本穩(wěn)定，遇情緒波動、勞累、緊張時癥狀加重，偶有疹出。

按：患者青年女性，以面紅三年為主訴，既往治療均為清熱解毒涼血法，無明顯療效。其雖然以面紅、癢、大量紅丘疹、部分有膿頭為主癥，但亦存在精神緊張、煩躁、痛經(jīng)、月經(jīng)血塊多、惡寒、乏力，舌淡脈沉細(xì)等正氣不足、氣機不暢的癥狀，看似一派熱證，但并非實熱，為虛實錯雜、氣機不暢導(dǎo)致的郁熱，治療時不能單純苦寒清熱，因此本案首診以升降散合四逆散為主方，升清降濁、調(diào)暢氣機、宣散郁熱，白芷、皂角刺、夏枯草、陳皮疏風(fēng)清熱、化痰散結(jié)，川牛膝引熱下行，桂枝、當(dāng)歸、細(xì)辛溫通經(jīng)脈，引郁熱外出，整體配合起到了調(diào)暢氣機、清透郁熱。二診時患者癥狀改善明顯，但面紅范圍擴大，這是郁熱透散的表現(xiàn)，同時出現(xiàn)大便不成形的脾胃不耐受的表現(xiàn)，故去升降散，加梔子豉湯清透郁熱，并加用當(dāng)歸芍藥散、二陳湯健脾益氣祛濕，之后患者郁熱癥狀逐漸減輕，故漸減清透郁熱的梔子豉湯，而逐漸加入扶正健脾祛濕的四君子湯，最后全方以疏肝健脾、溫通經(jīng)脈、養(yǎng)血益氣收功。治療過程中配合刮痧、穴位埋針、運動等方法，促使邪熱透散、氣機通暢，以鞏固療效。本案前期以通為主，調(diào)暢氣機、清透郁熱，后期注重扶正，共同配合體現(xiàn)了通補法的臨床應(yīng)用。

另外，通補法不僅僅適用于過敏性皮炎，凡是臨床上以面紅為主要表現(xiàn)的一類疾病，除過敏性皮炎外，如脂溢性皮炎、玫瑰痤瘡等，在一般清熱解毒、涼血祛濕之類臨床效果欠佳的時候，都需要考慮是否存在通補法的應(yīng)用指征。