試探《傷寒來(lái)蘇集》中的“方證思想”

周豪坤 錢俊華

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

張仲景之《傷寒論》一書奠定了中醫(yī)辨證論治的理論基礎(chǔ)，而書中提到的方證治法是《傷寒論》臨床診療疾病的一大特色。以方名證，故名方證。方證一詞簡(jiǎn)言之即是證候的一種特殊形式，是某個(gè)或某類方劑所治療的證候，是臨床遣方用藥的指征和依據(jù)[1]?？虑僮鳛楫?dāng)時(shí)“辨證論治派”的代表人物，將《傷寒論》的三百多條原文根據(jù)六經(jīng)方證，重新加以編次和整理，撰《傷寒論注》四卷，《傷寒論翼》兩卷，《傷寒附翼》兩卷，合為《傷寒來(lái)蘇集》一書。并以“六經(jīng)地面說(shuō)”為理論依據(jù)，又不為“六經(jīng)地面說(shuō)”所拘，不為內(nèi)傷外感所惑，而是將遣方用藥與辨證立法融于一體[2]，進(jìn)一步完善了《傷寒論》的方證治法，為辨證論治體系做出了巨大貢獻(xiàn)。本文將從《傷寒來(lái)蘇集》成書背景與歷史源流、《傷寒來(lái)蘇集》“方證思想”的具體表現(xiàn)、《傷寒來(lái)蘇集》“方證思想”的影響這三個(gè)方面對(duì)《傷寒來(lái)蘇集》中所包含的“方證思想”進(jìn)行闡述。

1 成書背景與歷史源流

1.1 成書背景：東漢末年戰(zhàn)火紛亂，仲景之書成書不久便慘遭散佚。幸得王叔和對(duì)其重新編撰整理，使《傷寒論》得以流芳于世。雖混淆了次序，但仍舊能夠看出幾絲仲景原篇的面目。而《傷寒來(lái)蘇集》成書之前，適逢方有執(zhí)、喻嘉言“三綱鼎立”學(xué)說(shuō)盛行，對(duì)此，柯琴抱有強(qiáng)烈的反對(duì)態(tài)度，認(rèn)為其“大背仲景之旨意”。《尚書》曾記載：“俟予后，后來(lái)其蘇。”故“來(lái)蘇”二字經(jīng)考究來(lái)源于此[3]。表明柯氏有志重編，意欲正本清源。

1.2 歷史源流：在《傷寒來(lái)蘇集》成書之前，“方證思想”源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，薪火相傳。在目前出土的文書當(dāng)中，“方證”一說(shuō)最先體現(xiàn)于《五十二病方》。張仲景“辨證論治”觀念的形成最早便是受《五十二病方》中的“隨癥倍藥法”啟發(fā)，所以它也是《傷寒雜病論》“方證治法”的最早淵源。除此之外，仲景的辨證論治觀還或多或少地成型于之后的《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》《湯液經(jīng)法》等書。到了唐代，孫思邈第一次正式提出“方證”一詞，并對(duì)《傷寒論》進(jìn)行了一定程度上的編次。此外他還按方證比附歸類，各以類從，開辟了《傷寒論》類證、類方的方證治法研究，對(duì)后世醫(yī)家整理和注解《傷寒論》頗有啟發(fā)意義[4]。宋代，由朱肱撰寫的《傷寒類證活人書》中提出“以方類證，以脈類證”的觀點(diǎn)，探討《傷寒論》每個(gè)條文的證型和方劑。在前人的總結(jié)啟發(fā)下，柯氏第一次提出“以方類證”的編次方法，開創(chuàng)了仲景方證治法編排的新體系，為后人研究《傷寒論》啟迪了思路。

2 “方證思想”的具體表現(xiàn)

2.1 以方類證，以證名篇：柯氏認(rèn)為，現(xiàn)存的《傷寒論》是經(jīng)過(guò)王叔和編次后的版本，章次與仲景原書并不一致。所以清代的時(shí)候錯(cuò)簡(jiǎn)重訂派應(yīng)運(yùn)而生?？率想m反對(duì)方、喻二人的觀點(diǎn)，但也支持對(duì)《傷寒論》進(jìn)行重新整理和注疏。他根據(jù)仲景有太陽(yáng)證、陽(yáng)明證、太陰證等辭藻悟出一套新的注解方法——即“分篇各論，擎其大綱，詳其綱目，證因類聚，方隨附之”。因此，柯琴把六經(jīng)作為大綱，“方證”作為核心對(duì)《傷寒論》重新編排，并結(jié)合臨床，先總說(shuō)后分述，先抽象后具體，先本后他，同類相從[5]?！秱畞?lái)蘇集》分為上下兩篇，以上篇的太陽(yáng)病篇為例，他將太陽(yáng)病篇的內(nèi)容重新編排成了11大證類，分別是桂枝湯證、麻黃湯證、葛根湯證、大青龍湯證、五苓散證、十棗湯證、陷胸湯證、瀉心湯證、抵當(dāng)湯證、火逆諸證、痙濕暑證等。每一個(gè)大的方證之下，又列舉了與該大證類相關(guān)的方證以及變證和壞證、疑似證等，并將相關(guān)條文整合到一起[6]。這種分類法既把《傷寒論》的條文和方藥歸納統(tǒng)一起來(lái)，使原本錯(cuò)亂的傷寒條文更具條理性，也更方便后世醫(yī)家在臨床診治疾病時(shí)能夠更加迅速和靈活地運(yùn)用《傷寒論》的條文，推動(dòng)了以“方證”為中心的辨證觀的發(fā)展。

2.2 謹(jǐn)守病機(jī)，隨證出方：柯氏是“辨證論治派”的代表人物，他的辨證論治觀強(qiáng)調(diào)臨床診治應(yīng)以方證為中心，認(rèn)真審查患者的病因病機(jī)，根據(jù)其癥狀所屬的證型隨證遣方用藥。他指出，臨床采用仲景之方時(shí)不可墨守成規(guī)，只要有相同的證，便可用此方劑。相反，方與證若不對(duì)應(yīng)，無(wú)是證而用是方，非但無(wú)效，有時(shí)還會(huì)遺患無(wú)窮。如“桂枝下咽，陽(yáng)盛則斃；承氣入胃，陰盛以亡”，皆是柯氏臨床實(shí)踐中得出的總結(jié)[7]。所以他對(duì)于部分醫(yī)家所持的《傷寒論》113方之說(shuō)抱有否定態(tài)度，并提出“仲景制方，不拘泥病之命名，而唯求病之切當(dāng)”這一說(shuō)法。如真武湯證條文當(dāng)中，咳嗽、小便利而下利、嘔吐這三個(gè)癥狀，柯琴給出的解釋是這三項(xiàng)均為真武湯的加減之證，皆水氣為患，雖不屬少陰，不是真武湯主治之證，但同樣可以用真武湯治之。

2.3 藥證相應(yīng)，辨證論治：《傷寒論》原書里面很多方劑之間在組成上都存在著關(guān)聯(lián)。原因在于張仲景在診療疾病時(shí)，若遇到相類似的病癥，往往在原方的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥味的加減，從而形成新的方劑?！秱摗窌羞@些方劑散落于多處，柯琴將這些相類似的方劑歸納在一起，而它們之間的主要區(qū)別就在于加減的藥物種類或分量的不同，此即為藥證[8]。加減之后所形成的“藥證”更加形象地體現(xiàn)了《傷寒論》精準(zhǔn)辨證，方簡(jiǎn)義深的特點(diǎn)。以桂枝湯證這一證型為例，柯琴將與桂枝湯相近的加減方及其證型匯列到一起，共列舉了包括葛根芩連湯、白虎加人參湯、芍藥甘草湯在內(nèi)的20首方劑。區(qū)分“藥證”這一做法是《傷寒論》臨床辨證觀以“方證”為中心的又一體現(xiàn)。規(guī)范化是一門學(xué)科發(fā)展的必要條件，“藥證”便是中醫(yī)臨床用藥的規(guī)范[9]。《傷寒來(lái)蘇集》提出的六經(jīng)-方證-藥證三級(jí)分類系統(tǒng)，為經(jīng)方的臨床運(yùn)用提供了新的思路，促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)的健康發(fā)展。

3 《傷寒來(lái)蘇集》“方證”思想的影響

柯氏獨(dú)樹一幟，采用“以方名證”的方法注解《傷寒論》，使得《傷寒論》的條文更加清晰明了。且對(duì)于某些存疑的條文能大膽地抒發(fā)自己的見解，雖不免有穿鑿之意，但瑕不掩瑜，《傷寒來(lái)蘇集》依舊是各類注解《傷寒論》的書籍中的上乘之作，其所包含的“方證觀”貼近臨床，注重實(shí)際，深受后世國(guó)內(nèi)外醫(yī)家的贊譽(yù)與借鑒。

3.1 尤在涇：清代醫(yī)家尤在涇吸取眾家之長(zhǎng)撰寫而成《傷寒貫珠集》，其中柯琴的學(xué)術(shù)思想對(duì)其影響頗大。尤與柯一樣，都非常注重《傷寒論》方與證之間的臨床價(jià)值。《傷寒貫珠集》繼承了柯韻伯《傷寒來(lái)蘇集》的部分學(xué)術(shù)思想，該書最主要特點(diǎn)便是在編排布局上強(qiáng)調(diào)治法，并且以法類證，每經(jīng)分列大綱。綱，就是治法；目，就是湯證及處方。以法為綱，統(tǒng)率證候和用方[10]。這與柯琴在《傷寒來(lái)蘇集》中使用的“以方類證”的編排方法一脈相承，都注重臨床實(shí)用性，對(duì)于臨證都有實(shí)際性的意義。《傷寒貫珠集》是注解《傷寒論》的眾多書籍中不可多得的佳作，可見《傷寒來(lái)蘇集》中的“方證”思想觀對(duì)于后世理解和發(fā)展《傷寒論》起著莫大的作用。

3.2 徐靈胎：徐氏所撰寫的《傷寒類方》的學(xué)術(shù)思想與柯琴之《傷寒來(lái)蘇集》有異曲同工之妙，他提出“仲景當(dāng)時(shí)著書，亦不過(guò)隨證立方，本無(wú)一定次序也”，且“方之治病有定，而病之變遷無(wú)定，知其一定之法，隨其病之千變?nèi)f化，而應(yīng)用不爽。故分為類，每類先定主方，即以同類諸方附焉”[11]。徐靈胎在對(duì)《傷寒論》的編次方法上沿襲了柯琴“以方類證”的方法，又有所發(fā)揮，并集眾家所長(zhǎng)，比如他將《傷寒論》的113方分為桂枝湯、麻黃湯、柴胡湯等12類，且每一類別都有其各自的主方，主方后又將該主方的類方一并附上，方便后世理解《傷寒論》的遣方用藥規(guī)律。綜合來(lái)看，《傷寒類方》的學(xué)術(shù)思想有不少地方都借鑒了《傷寒來(lái)蘇集》“以方類證”的學(xué)術(shù)觀念。

3.3 胡希?。汉Ｋ「鶕?jù)自己的臨床實(shí)踐與治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于《傷寒論》的研究有著自己見解。不似其他醫(yī)家以經(jīng)解經(jīng)，他采取經(jīng)方理論體系注解《傷寒論》。對(duì)于《傷寒論》六經(jīng)和“方證”的實(shí)質(zhì)，他給出了獨(dú)到的講解，認(rèn)為《傷寒論》是有別于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的獨(dú)特的理論體系。中醫(yī)講求的辨證論治，是廣大勞動(dòng)人民在與疾病的斗爭(zhēng)中總結(jié)而來(lái)的[12]，所以，胡希恕非常注重經(jīng)方的臨床運(yùn)用問(wèn)題?！跋缺媪?jīng)，再析八綱，繼而辨證，最后選方”，這是胡希恕所倡導(dǎo)的辨證論治框架[13]。此外，他還提出“執(zhí)一法，不如守一方”，強(qiáng)調(diào)“方證相應(yīng)”的重要性，即臨床治病時(shí)有無(wú)療效，要看方和證對(duì)應(yīng)與否。馮世綸根據(jù)胡希恕的講課錄音及筆記整理成《胡希恕講傷寒雜病論》一書，該書充分體現(xiàn)了《傷寒論》的辨證論治觀念，對(duì)于我們學(xué)習(xí)《傷寒論》能起到很好的啟發(fā)作用。故胡希恕與柯琴一樣，都非常看重“方證”在中醫(yī)辨證論治體系中的重要性，這與《傷寒來(lái)蘇集》的中心思想并無(wú)出入。

3.4 日本漢方醫(yī)學(xué)：“方證”思想除了在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界有著很高的影響力之外，在國(guó)外亦有很高的贊譽(yù)。日本漢方醫(yī)學(xué)的形成與中醫(yī)學(xué)有著莫大的聯(lián)系，二者可以說(shuō)是同源同宗。中醫(yī)學(xué)的理論體系尤其是《傷寒雜病論》的理論體系對(duì)于日本漢方醫(yī)學(xué)的形成與發(fā)展有著重大的意義，如日本漢方醫(yī)學(xué)三大學(xué)派之一的古方派尤為推崇張仲景所著的《傷寒論》和《金匱要略》，由此奠定了漢方醫(yī)學(xué)重視實(shí)證治療并崇尚古典經(jīng)方的基礎(chǔ)[14]。而其中古方派代表人物吉益東洞更是將古方派發(fā)展到一個(gè)新的高峰。但日本漢方醫(yī)學(xué)在發(fā)展的過(guò)程中歷經(jīng)曲折。據(jù)考究，日本人參考便利咖啡研發(fā)出攜帶方便，服用簡(jiǎn)捷的顆粒劑，將日本漢方醫(yī)學(xué)從谷底拉到了一個(gè)新的高度[15]。此種漢方顆粒劑充分參考了張仲景《傷寒論》以“證”驗(yàn)“方”的辨證論治觀，其使用準(zhǔn)則采用日本制藥團(tuán)體聯(lián)合會(huì)推出的《一般用漢方處方手冊(cè)》，這本手冊(cè)提到的使用規(guī)范更是體現(xiàn)了《傷寒論》的“方證思想”。綜上看來(lái)，“方證思想”亦是日本漢方醫(yī)學(xué)的核心理論之一。據(jù)史書記載，1701年和1755年《傷寒來(lái)蘇集》兩種刻本的傳入日本，對(duì)吉益東洞“方證相對(duì)”思想的形成應(yīng)有較大影響[16]，表明《傷寒來(lái)蘇集》是日本漢方醫(yī)學(xué)的理論來(lái)源之一。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，柯琴編撰的《傷寒來(lái)蘇集》對(duì)于經(jīng)方理論的研究起到了重要的作用?！秱畞?lái)蘇集》全書邏輯清晰，層次分明，其包含的“方證思想”對(duì)于臨床實(shí)踐有著非常實(shí)用的價(jià)值。探討《傷寒來(lái)蘇集》中的“方證思想”是研究《傷寒論》辨證論治體系和指導(dǎo)經(jīng)方臨床運(yùn)用不可或缺的一環(huán)，對(duì)于國(guó)內(nèi)外傷寒學(xué)者學(xué)習(xí)《傷寒論》都有著不小的幫助。胡希恕認(rèn)為方證辨證是六經(jīng)辨證和八綱辨證的延續(xù)，更是辨證的尖端，值得我們深入挖掘與探究[17]。筆者通過(guò)梳理《傷寒來(lái)蘇集》中所含之方證觀，期望對(duì)于柯琴學(xué)術(shù)思想的繼承和“方證思想”的傳播能夠起到積極的促進(jìn)作用。