乳腺癌病人希望水平影響因素和干預(yù)措施研究進展

袁 坤，常紅娟，張瑞芹，李 雪，羅艷艷

（新鄉(xiāng)醫(yī)學院護理學院，河南453000）

乳腺癌（breast cancer）是乳腺上皮細胞在多種致癌因子的作用下，發(fā)生增殖失控現(xiàn)象的惡性腫瘤，位居全球女性腫瘤疾病患病率和死亡率的第1 位[1]。我國女性乳腺癌發(fā)病率整體低于西方歐美國家，但發(fā)病率仍以每年3%的速度逐年增長[2]。隨著新的社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，人類在探索、改進腫瘤治療手段和技術(shù)的同時，更加注重癌癥病人的心理健康。研究顯示，高達50%的乳腺癌病人長期承受著癌癥帶來的負性心理困擾[3]。希望作為一種潛在的內(nèi)部力量，能夠?qū)ι鸬匠掷m(xù)正向的促進作用，影響病人的康復(fù)、預(yù)后以及身心健康[4]。乳腺癌病人由于性別、術(shù)后軀體形象以及家庭角色的特殊性，更易出現(xiàn)負性心理以及對生活無望的態(tài)度，影響其生活質(zhì)量。因此，如何改善乳腺癌病人的心理狀況，提高其希望水平，是臨床醫(yī)務(wù)人員亟待解決的問題。目前，國內(nèi)外研究中希望水平已成為新興熱點，但針對乳腺癌病人希望水平的研究較少見?；诖?，本研究通過綜述我國乳腺癌病人希望水平現(xiàn)狀,并探討影響病人希望水平的相關(guān)因素及心理干預(yù)措施，旨在從積極心理學的視角提高病人的希望水平，促進乳腺癌病人的身心健康。

1 希望水平的相關(guān)概念

希望的概念最初主要應(yīng)用于宗教和哲學領(lǐng)域，后由弗洛伊德在醫(yī)學領(lǐng)域中應(yīng)用,開始主要應(yīng)用于醫(yī)學心理學領(lǐng)域[5]。二十世紀六七十年代,希望一詞被引入醫(yī)療護理研究領(lǐng)域，隨著研究的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用,其概念和理論逐漸被更多學者認可。Miller 等[6]認為：希望是一個復(fù)雜的多維概念，并將其定義為是一種可以從困境中釋放或自我提升的感覺，是對一系列美好事物或狀態(tài)的描繪與預(yù)期。心理學將希望作為一種暗示、傾向于采取積極人生觀的內(nèi)在特質(zhì)，一種有目標性的積極情緒狀態(tài)[7‐8]。目前，Herth[9]提出的希望概念具有較高的認可度，他認為希望是一種信念，這種信念使人們相信在未來可以實現(xiàn)的一種積極的、可期待的目標。國內(nèi)希望水平的研究開始于20 世紀90 年代趙海平對希望概念的引入及希望量表的漢化。然而，希望的概念由于其無形性、模糊性以及與現(xiàn)實性的交融，不同流派或領(lǐng)域?qū)οＭ母拍铌U述各不相同，但就其本質(zhì)而言是相同的,即希望概念主要包括對未來的美好向往、堅定的信念以及預(yù)期的目標3 層含義。

2 乳腺癌病人希望水平測量工具

基于希望概念的多維性和復(fù)雜性，自希望理論提出以來評估工具較多，不同的學者根據(jù)各自領(lǐng)域的研究特點和理論依據(jù)編制出不同的希望量表。當前應(yīng)用較多的希望量表有以下4 種。①希望量表（Hope Scale，HS）是由Gottschalk 等[10]于1974 年研制，要求被調(diào)查者寫出近4 年來所經(jīng)歷的重要生活事件，該量表是最早用于評估個體希望水平的量表，它的編制為日后希望水平的進一步探究奠定了理論基礎(chǔ)。②米勒希望 量 表(Miller Hope Scale，MHS)是 由Miller 等[6]于1988 年編制，包括積極和消極2 個維度，該量表主要用于評估健康成年人的希望水平，但國內(nèi)學者較少使用此量表。③諾式希望量表(Nowotny Hope Scale，NHS)是由Nowotny 于1989 年研制[11],包含信心、積極參與、內(nèi)在力量、精神信仰、與他人關(guān)系以及未來的可能性6個維度，該量表主要用于測量健康成年人、癌癥病人及其照顧者的希望水平。④Herth 希望量表(Herth Hope Index，HHI)最 早 是 由Herth[12]于1992 年 編 制，HHI 是在Dufault 和Martocchio 的模式基礎(chǔ)上發(fā)展而來，以反映希望構(gòu)建的多維性，因此該量表具有更準確的概念和更高的一致性[13]。HHI 于1999 年被我國學者趙海平等[14]漢化，并首先應(yīng)用于血液透析病人的研究，后主要用于評估癌癥病人及老年人群的希望水平，該量表包括對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度、采取積極行動以及與他人保持親密關(guān)系3 個維度，是目前國內(nèi)外護理領(lǐng)域使用最廣泛的量表之一。

3 乳腺癌病人希望水平研究現(xiàn)狀

國外許多學者開展希望水平的研究相對較早，對于希望理論的研究已經(jīng)較為成熟。在過去的二十多年，希望水平的概念逐漸引入到腫瘤學中，Schjolberg等[15]指出乳腺癌病人的希望水平總體較正常人高，與Tipapom 等[16‐17]的研究結(jié)果相似。說明盡管乳腺癌病人身患癌癥，飽受痛苦，但大多數(shù)病人仍然能夠正確地對待疾病，心存希望。同時，隨著乳腺癌發(fā)病年齡逐漸年輕化[18]，Mickley 等[19]研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌病人希望水平與年齡呈顯著負相關(guān)，說明相較于其他年齡階段的病人，中青年乳腺癌病人處于家庭、社會發(fā)展的黃金時期，同時又是一個特殊的弱勢群體，有著獨特的心理和情感體驗，故中青年乳腺癌病人的希望水平較高。目前對于希望水平這一變量的研究多在癌癥病人以及部分慢性疾病病人領(lǐng)域，研究方法大多采用的是定量研究，鮮見定性研究。諸多研究表明，個體內(nèi)在的希望水平與其健康狀況和心理發(fā)展密切相關(guān)[20‐21]，但針對乳腺癌病人的希望水平的報道較少，故臨床護理人員有必要對乳腺癌病人希望水平進行探索，為實施進一步的心理干預(yù)提供證據(jù)支持，以期提高病人的希望水平，發(fā)揮希望在乳腺癌治療、康復(fù)及預(yù)后中的積極作用。

4 影響乳腺癌病人希望水平的相關(guān)因素

在影響因素的研究方面，大量研究結(jié)果表明希望水平和諸多因素存在著錯綜復(fù)雜的關(guān)系[22‐23]。Roerts[24]的研究表明，影響病人希望水平的因素包括影響病人內(nèi)部源泉的因素以及病人所感知的社會支持。Herth等[25‐26]針對希望水平相關(guān)因素的研究表明，影響病人希望水平的因素還包括人際往來、價值評估、可實現(xiàn)的目標、積極人格特質(zhì)以及精神信仰等。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌病人的希望水平還與人口社會學因素、疾病相關(guān)因素、焦慮和抑郁、生活質(zhì)量、癌因性疲乏、應(yīng)對方式、社會支持等因素密切相關(guān)。

4.1 人口社會學因素 國內(nèi)外許多研究表明，乳腺癌病人不同婚姻狀況、經(jīng)濟情況、受教育程度等人口社會學因素對其希望水平有著不同程度的影響。林小靜等[27]在對連續(xù)診治的乳腺癌病人的希望水平研究中發(fā)現(xiàn)，受教育程度高、家庭經(jīng)濟狀況好的病人，其希望水平顯著高于受教育程度低、家庭經(jīng)濟狀況差的病人，這與Mcgill 等[28]的研究結(jié)果一致。此外，婚姻狀況對希望水平的維持和提高有著重要的作用，已婚乳腺癌病人的希望水平更高[29]。對于受教育程度高的病人而言，由于獲得信息的方法和途徑通常較為科學、可靠，往往能夠正確認識疾病并積極主動地配合治療；而經(jīng)濟狀況好的病人通常經(jīng)濟負擔較輕，因此可減輕與疾病相關(guān)的心理壓力；婚姻關(guān)系穩(wěn)定的病人可獲得更多的家庭支持，有助于提升病人治愈疾病的信心，故希望水平高。因此，在實際臨床護理工作中要注意乳腺癌病人人口社會學因素的區(qū)別，給予希望水平較低的病人更多的關(guān)心和照顧。

4.2 疾病相關(guān)因素

4.2.1 病程 王艷華等[22]研究表明，隨著疾病和治療的進展，不同疾病分期乳腺癌病人的希望水平存在差異，其中術(shù)前、術(shù)后及化療中病人的希望水平呈逐漸上升趨勢。同時也有研究提出駁論，南華[30]認為術(shù)后化療期的乳腺癌病人希望水平明顯較低，究其原因可能與乳腺缺失、化療副作用和疾病不確定感等因素相關(guān)。因此，醫(yī)護人員需結(jié)合乳腺癌病人希望水平的變化趨勢，在適當時間點給予病人實施行之有效的心理護理干預(yù)措施，進一步提升其希望水平。

4.2.2 手術(shù)方式 研究表明，接受保乳術(shù)和改良根治術(shù)的病人的希望水平評分高于接受Halsted 經(jīng)典根治術(shù)者[31]。手術(shù)是目前治療乳腺癌的一種重要手段，除保乳術(shù)外，改良根治術(shù)和Halsted 經(jīng)典根治術(shù)均會切除病人的乳房，因此無論接受哪種手術(shù)方式切除，均會對病人造成不同程度的乳腺損傷。乳腺癌病人術(shù)后普遍采取輔助化療，化療期間會引起各種一過性或者持續(xù)存在的不良反應(yīng)。疾病與手術(shù)的雙重應(yīng)激使乳腺癌病人不僅承受因癌癥自身帶來的潛在危及生命的恐懼感和無助感，同時還要面臨失去乳房這一重要女性特征的打擊以及化療帶來的身心影響，這將導(dǎo)致病人自我評價過低，而不良情緒體驗和負性自我概念均會降低病人的希望水平[29,32]。醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注乳腺癌病人對于負性事件的看法，早期實施心理干預(yù)介入，對其心理期望進行適當引導(dǎo)，有助于其正向情緒的建立，促進其身心健康。

4.3 焦慮、抑郁 Burgess 等[33]研究顯示，診斷為乳腺癌后病人抑郁發(fā)生率為5%，說明由于疾病的性質(zhì)及癌癥治療過程中出現(xiàn)的副作用常會使乳腺癌病人產(chǎn)生嚴重的心理問題。Tae 等[34]在構(gòu)建乳腺癌病人抑郁模型時發(fā)現(xiàn)其焦慮、抑郁程度越低，希望水平越高，與謝亞敏[35]研究結(jié)果一致。因此，在臨床護理期間應(yīng)積極關(guān)注乳腺癌病人的心理狀況，同時鼓勵病人表述自己的主觀感受，并給予病人足夠的心理支持，通過提高其希望水平來緩解甚至是消除病人的焦慮、抑郁等負性情緒。

4.4 生活質(zhì)量 希望可以促使病人樹立符合實際的目標，并激發(fā)其面對疾病以及解決問題的勇氣，為生活質(zhì)量的提高而不斷努力。Thornton 等[36]研究顯示，乳腺癌病人的生活質(zhì)量為中等偏上水平，乳腺癌病人的生活質(zhì)量越好，其希望水平越高。因此，臨床醫(yī)護人員可促使病人進行自我調(diào)節(jié),保持積極的態(tài)度，以改善其生活質(zhì)量，從而提高乳腺癌病人的希望水平。

4.5 癌因性疲乏 癌因性疲乏是病人由于疾病及相關(guān)治療引起的一種虛弱無耐力、易受累的主觀感受，目前被認為是癌癥治療中最常見且最具破壞性的副作用[37]。疲乏通過干擾個體的認知和情緒，從而削弱其希望水平[38]。Tore 等[39]研究結(jié)果表明，乳腺癌病人的希望水平與疲乏程度呈負相關(guān)。提示臨床醫(yī)務(wù)者應(yīng)及時評估乳腺癌病人是否存在一定程度的疲乏感，及時給予其積極的干預(yù)，減輕其癌因性疲乏的程度，防止病人出現(xiàn)消極的人生觀。

4.6 應(yīng)對方式 應(yīng)對方式是個體面對不良環(huán)境或棘手問題時的認知和行為方式，癌癥病人采取的應(yīng)對方式分為面對、回避和屈服3 種[40]。吳俊等[41]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人最常采用的應(yīng)對方式是面對。林小靜等[27]通過研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人的希望水平與面對的應(yīng)對方式呈正相關(guān)，與回避和屈服的應(yīng)對方式呈負相關(guān)。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)致力于改善病人消極的應(yīng)對方式，減輕負性事件給病人帶來的沖擊，促進其身心健康。

4.7 社會支持 隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，社會支持對緩沖社會壓力、提高病人的希望水平和生活質(zhì)量、改善病人預(yù)后方面的影響受到了諸多關(guān)注[42]。研究證實乳腺癌病人的社會支持總分高于全國常模，其社會支持與希望水平呈正相關(guān)[43]。原因可能是：社會支持會緩解乳腺癌病人對治療恐懼的影響，提高其希望水平；同時，希望水平較高的乳腺癌病人擁有積極的心理暗示，又會主動尋求其他方面的社會支持，進而提升其希望水平。對于乳腺癌病人來說，乳腺癌是威脅病人希望水平的內(nèi)部資源，而來源于外界的社會支持彌補了其內(nèi)在資源的缺失。

5 乳腺癌病人希望水平的干預(yù)措施

為改善乳腺癌病人的心理應(yīng)激反應(yīng)，提高乳腺癌病人希望水平的心理干預(yù)方法應(yīng)運而生，包括正念減壓療法（MBSR）、尊嚴療法、治療性溝通、團體心理干預(yù)、聚焦解決模式等干預(yù)措施。

5.1 MBSR MBSR 是以正念冥想為基礎(chǔ)的壓力管理療法，可有效緩解個體壓力，進而提高個體的身心調(diào)節(jié)能力[44]。目前，MBSR 已廣泛應(yīng)用于慢性疾病及精神類疾病領(lǐng)域，諸多研究證實該療法對乳腺癌病人的生理和心理均有顯著的改善作用。張榮莉等[45]通過隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，MBSR 能夠改善乳腺癌病人的心理狀況，提升其希望水平和主觀幸福感。MBSR 在我國乳腺癌病人中的適用性良好，不僅能降低病人的消極認知情緒，還能提升病人的希望水平和積極認知情緒，促使其身心健康。

5.2 尊嚴療法 尊嚴療法是一種新興的心理療法，其旨在提升生命末期病人的尊嚴感、減輕病人心理痛苦，充分挖掘病人自我存在的價值和生命的意義，進而提高病人生命質(zhì)量[46]。肖星明[47]研究表明，通過尊嚴療法干預(yù)后，試驗組負性情緒較干預(yù)前明顯改善，希望水平明顯高于對照組。目前國內(nèi)關(guān)于尊嚴療法的研究尚處于探索時期，尊嚴療法這個概念并不為大眾所熟知，且相關(guān)研究較少。

5.3 治療性溝通 治療性溝通是一種有目的性的護患溝通方式，醫(yī)護人員通過尊重病人的主觀意愿，探究病人的內(nèi)心感受，同時針對病人的心理狀態(tài)而制訂的個體化溝通方案[48]。詹敏[49]根據(jù)病人在術(shù)前、術(shù)后兩個不同時期的心理狀況,為病人制定針對性的治療性溝通方案進行干預(yù)，研究顯示病人接受治療性溝通的干預(yù)之后，觀察組的焦慮、抑郁評分低于對照組，心理彈性希望水平高于對照組。因此，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)病人在疾病不同階段的心理狀況，為病人制定具體的溝通方案，聚焦于病人關(guān)注的焦點問題并及時予以解決并反饋，有助于消除病人的不良心理，提高其希望水平，改善病人的預(yù)后與生活質(zhì)量。

5.4 團體心理干預(yù) 團體心理干預(yù)是在團體情景下進行的一種心理咨詢形式，通過團體內(nèi)成員間的人際交互作用，使成員能通過一系列心理互動的過程，彼此進行交往、相互作用，從而不斷探討自我，學習新的行為方式，以改善個體的適應(yīng)情況，并加快其身心發(fā)展進程。陸艷等[50]通過對康復(fù)期乳腺癌病人進行專題講座、分組座談、示范等團體心理干預(yù)措施，研究結(jié)果表明團體心理干預(yù)有助于提高乳腺癌病人的希望水平。團體心理干預(yù)為乳腺癌病人創(chuàng)造了一個學習他人成功經(jīng)驗的社會性支持系統(tǒng)[51],通過為其提供相關(guān)知識及情感支持，以此糾正乳腺癌病人的錯誤認知，使其能夠積極地面對疾病，增強抗癌信心，提高其希望水平[52]。5.5 聚焦解決模式 聚焦解決模式是Steve de Shazer在20 世紀70 年代末提出的一種充分尊重個體、挖掘個體自身資源和潛能，并給予個體希望的臨床干預(yù)模式，該模式包含問題描述、構(gòu)建目標、探查例外、給予反饋以及評價進步5 個階段[53]。有研究表明聚焦解決模式干預(yù)有助于提升乳腺癌病人的希望水平[54]。因此，醫(yī)務(wù)人員可使用聚焦解決模式進行干預(yù)，最大限度地調(diào)動乳腺癌病人的積極性和主動性，從而為病人解決一系列的健康以及心理異常問題，以提高病人的希望水平，促進疾病的康復(fù)進程。

6 小結(jié)和展望

對于乳腺癌病人而言，從疾病的診斷、治療到長期管理，病人會經(jīng)歷軀體癥狀、經(jīng)濟壓力、情緒困擾和人際交往障礙，擁有希望能增強病人為克服疾病帶來的生理痛苦和心理應(yīng)激的內(nèi)在動力，激發(fā)其內(nèi)心的力量和勇氣。我國乳腺癌病人的希望水平處于中等偏上，且病人的希望水平受到人口社會學因素、疾病相關(guān)因素、焦慮和抑郁、生活質(zhì)量、癌因性疲乏、應(yīng)對方式、社會支持等多方面的影響，通過MBSR、尊嚴療法、治療性溝通、團體心理干預(yù)、聚焦解決模式等干預(yù)措施在一定程度上能改善乳腺癌病人的心理狀況，提高其希望水平。希望是乳腺癌病人面對疾病時重要的保護性措施，對疾病的康復(fù)具有推動作用。醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注離異或喪偶、經(jīng)濟貧困、受教育程度低、采取乳腺癌根治術(shù)病人的心理狀況，給予其更多的關(guān)心和愛護。同時，要密切觀察乳腺癌病人希望水平隨時間變化的軌跡，為病人提供連續(xù)、動態(tài)的個性化護理干預(yù)，從而在根本上提升其希望水平。目前，護理學界已將希望作為一種實用、有意義的應(yīng)對機制并將其定義為多種疾病的新護理目標。如何更好地理解希望、應(yīng)用希望理論、維持和提升病人的希望，以影響病人希望水平的因素為切入點，從多方面、多環(huán)節(jié)入手，加強質(zhì)性研究與量性研究的結(jié)合，積極開展針對性的干預(yù)措施，以此來提高希望水平在癌癥治療、康復(fù)及預(yù)后中的積極作用，已成為護理工作者的新的目標和使命。