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    張錫純涉煙(鴉片)醫(yī)案解析

    2020-01-10 21:34:06廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州510006
    中醫(yī)文獻(xiàn)雜志 2020年1期
    關(guān)鍵詞:張錫純玄參白虎

    廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣州,510006)

    張錫純(1860—1933年),字壽甫,河北鹽山縣人,“民國(guó)七年(1918年)設(shè)立達(dá)醫(yī)院于沈陽(yáng),延先生以為之長(zhǎng),中醫(yī)之有院,實(shí)自此始”[1]。張錫純所治涉煙醫(yī)案共計(jì)14則,均出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》。其中有明確性別標(biāo)示的醫(yī)案有5則,男3,女2。有12則標(biāo)注年齡,最小為“少年”,最大“近7旬”,以20~40歲為多,共5則。涉煙醫(yī)案的疾病類(lèi)型有喘證、痢疾、脫證、溫疫病、太陽(yáng)病、陽(yáng)明病及少陽(yáng)陽(yáng)明合病。鴉片“即罌粟花之津液也……出于天方國(guó)……以房術(shù)為用……以致腎火愈熾”[2],據(jù)《冉雪峰本草講義》載,其性酸、澀,溫,有毒,主瀉利,脫肛不止,斂汗?jié)c,止心腹筋骨諸痛,能澀丈夫精氣[3]。關(guān)于鴉片成癮損身害命之說(shuō),王士雄認(rèn)為“初吸大能鼓舞腎氣,令人不倦,久之則精華發(fā)越漸盡,遂致形枯神槁”[4]。由此可知,長(zhǎng)期吸食鴉片可拔腎根,致腎氣虛憊而精神萎靡,又下元虛衰而易致上實(shí)下虛之證,燥煙火氣入體必?fù)p耗津液而致各種精血液虧之癥,此為煙客體質(zhì)之共性。又因個(gè)人稟賦不同,臟腑虛羸差異,煙客所得之病癥亦各有差別,治方用藥亦所不同。

    善用“獨(dú)一味”,治療顯神功

    一婦人怒吞鴉片忽發(fā)喘逆。片刻又呼吸頓停,氣息全無(wú),張錫純認(rèn)為此為怒激肝膽之火,上沖胃氣之喘促,胸中無(wú)大氣包舉之,須臾不能呼吸,遂用桂枝尖三錢(qián)調(diào)其大氣[5]31。張錫純認(rèn)為“桂枝主上氣咳逆、結(jié)氣、喉痹、吐吸(吸不歸根即吐出),其能降逆氣可知。其性溫而條達(dá),能降逆氣,又能升大氣可知”[5]31。此婦喘逆與氣陷交替出現(xiàn),故不能用張錫純?cè)兄轀剑稚鏆庵麓〖又?。因此,以桂枝代升麻、柴胡升提大氣,同時(shí)又有平?jīng)_降逆、納氣歸腎之功,甚符煙客下焦虧虛之證。另《本草備要》言桂枝“能利肺氣,脅風(fēng)屬肝,桂能平肝”[6],此案用桂枝實(shí)有平逆肝氣之用,肝逆氣平則喘無(wú)作矣。

    一煙客下痢膿血。其人心中覺(jué)疼、惡心嘔吐,脈無(wú)閉塞之象,惟弦數(shù)無(wú)力,左關(guān)稍實(shí)。張錫純認(rèn)為此為上焦虛熱壅迫,下焦寒火交戰(zhàn),實(shí)系痢證之劇者。遂投以白芍六錢(qián),竹茹、清半夏各三錢(qián),甘草、生姜各二錢(qián),一劑愈半,痢獨(dú)不愈,遂單用鴨蛋子(鴉膽子)50粒,病若失[5]103。又一煙客痢疾案,溏瀉帶紅,怔忡不能飲食,脈左右微弱,而尺脈尤甚。張錫純認(rèn)為此為下焦虛寒兼有痢證,故先予鴨蛋子40粒,瀉愈其半,繼用溫補(bǔ)下焦之藥送服鴨蛋子30粒收功[5]103-104。又一煙客婦人痢疾失治案,滯下血液腐敗爛炙,脈洪數(shù),張錫純認(rèn)為此純是熱象,故治以加減解毒生化丹合鴨蛋子60粒收功[5]105?!侗静菥V目拾遺》稱(chēng)鴉膽子“諸家本草未收”“治痢”[7]。張錫純謂鴉膽子諸痢可用,以“治噤口痢、煙后痢尤多奇效。其善清血熱,而性非寒涼,善化瘀滯,而力非開(kāi)破,有祛邪之能,兼有補(bǔ)正之功”[5]103,適宜下元虧虛日久又患痢的煙客。

    一煙客滑瀉無(wú)度致陽(yáng)脫,張錫純治以既濟(jì)湯,方含萸肉[5]23。又一煙客辛散誤表致大汗陽(yáng)脫案,張錫純急予凈萸肉四兩,人參五錢(qián)救脫[8]35。素傷煙色者下虛甚,陰液亦虧甚,無(wú)論滑瀉或辛散發(fā)汗,均易加重陰液耗損,正如張山雷[9]11所示,陰液虛衰者“易有陰虛陽(yáng)越之變,小有感冒,誤服泄散,肇禍最捷”。據(jù)兩案可見(jiàn),張錫純[8]34喜用山萸肉救脫,認(rèn)為山茱萸味酸入肝,斂正氣不斂邪氣,補(bǔ)肝虛亦利九竅,與其他收斂藥大不同,況人身元?dú)獯竺?,皆脫在肝,故其認(rèn)為山茱萸為救脫良藥。

    一煙客陽(yáng)虛傷寒服麻黃湯無(wú)汗。其脈甚微細(xì),無(wú)緊象,故張錫純于原方基礎(chǔ)上加生黃芪五錢(qián)則得汗而愈[10]161。傷寒服麻黃湯無(wú)汗的原因:其一,平素液虧甚,雖有麻黃湯之陽(yáng),而體內(nèi)無(wú)可蒸化之陰津,故必?zé)o汗。其二,其人液虧不甚,尚有津液可化,服湯無(wú)汗,可責(zé)之陽(yáng)?;颊叻辄S湯無(wú)致陽(yáng)越,脈甚微細(xì)亦無(wú)陽(yáng)浮之象,可猜測(cè)其津液尚存,服湯無(wú)汗更多為陽(yáng)氣不足所致,即感傷寒同時(shí)并兼氣虛發(fā)熱,故張錫純仿甘溫除熱法于麻黃湯中加生黃芪以補(bǔ)陽(yáng)氣。張山雷認(rèn)為“參、芪、歸、術(shù),合帶麻黃并投,補(bǔ)而且發(fā),又是一定規(guī)范”[9]70。

    諸案同參,張錫純對(duì)單味藥的運(yùn)用靈巧活潑,無(wú)論單用亦或兼方,效力頗大。

    溫疫毒邪兼虛證,清解疏風(fēng)合涼潤(rùn)

    一煙客少年得大頭瘟。其頭面連項(xiàng)腫,煩躁不能食,脈象有熱,而重按無(wú)力。張錫純認(rèn)為其下元素虛,且大便不實(shí),故治以玄參(一兩)、花粉(五錢(qián))、銀花(五錢(qián))、薄荷(錢(qián)半)、甘草(錢(qián)半),服后汗出病解[10]388。大頭瘟為溫疫毒邪侵襲三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)所致之疾病,煙客本正氣不足,受邪深重故熱毒循經(jīng)上攻頭面,則頭面連項(xiàng)腫、煩躁不能食,里虛感邪則脈象雖有熱而重按無(wú)力。為顧及煙客體質(zhì),張錫純以玄參為君,認(rèn)為玄參味甘、苦、咸,性微寒,既清熱解毒散結(jié),又滋陰兼補(bǔ),花粉清火生津,銀花、薄荷輕清疏風(fēng),少發(fā)溫病之汗。全方未用一味大苦大寒之品而治愈大頭天行之病。觀孟英治煙客溫病驗(yàn)案,即《王氏醫(yī)案三編》卷三錢(qián)某患感案[3]384,方中雖用清心丸,但輔以大量滋液養(yǎng)陰之藥??梢?jiàn),治煙客溫病,注重顧護(hù)其下元虛衰,具有治療用藥的同一性。

    活用白虎加參湯,虛證腑實(shí)亦可療

    一煙客叟患風(fēng)寒誤藥致陽(yáng)明經(jīng)證兼陽(yáng)明腑實(shí)證。張錫純治以白虎加人參以山藥代粳米湯[5]246-247。又一周姓煙客叟溫病案,其陽(yáng)明腑熱熾盛,脈象數(shù)而不實(shí),投以白虎加人參湯,以生山藥代粳米而愈[5]255。又一煙客溫病案,熱入陽(yáng)明腑,舌苔黃濃,脈象洪長(zhǎng),又間日作寒熱,張錫純認(rèn)為此溫兼瘧,遂投以白虎加人參以麥冬代知母、山藥代粳米湯,亦少加柴胡而愈[5]273。又煙客王某患溫病兼泄瀉案,其人表里俱熱,神昏譫語(yǔ),小便短澀,大便臭穢灼熱帶有粘滯,舌苔邊黃、中黑,甚干,其脈左右皆洪長(zhǎng),重診欠實(shí),至數(shù)略數(shù),兩呼吸間可九至。張錫純認(rèn)為此純系溫病之熱,陽(yáng)明與少陽(yáng)合病,故以白虎加人參湯,以生山藥代粳米,以生地代知母,而又加白芍以療[10]393-394。又治一煙客陽(yáng)明腑實(shí)證,其脈弱而火甚實(shí),遂用調(diào)胃承氣湯加野臺(tái)參、生赭石、天門(mén)冬,便下而愈[8]184。白虎湯為仲景治陽(yáng)明經(jīng)證所用之藥,若出現(xiàn)大煩渴不解則用白虎加人參湯,張錫純于煙客陽(yáng)明病均使用白虎加參湯或在承氣湯方上加參,應(yīng)是考慮到煙客津液大傷,下元虧虛,與經(jīng)文傷津耗氣病因病機(jī)相同。另外,張錫純還善于化裁而用之,以山藥代粳米,以生地或麥冬代知母。因其認(rèn)為山藥尚可固攝下焦元?dú)獠⒕徥?、知母之涼性,而生地、麥冬涼?rùn)不似知母般性寒,適宜虛人所用。另外,其臨證隨癥加減,因人制宜。如陽(yáng)明兼瘧,少加柴胡截瘧;陽(yáng)明兼痢疾,酌加芍藥清肝熱止瀉痢等。值得注意的是,“大便得通而愈”“陽(yáng)明腑熱熾盛”“熱入陽(yáng)明之腑”,此均為陽(yáng)明腑實(shí)已成,但張錫純于此三案均未用通腑之承氣湯方,而以白虎加人參湯治療,可見(jiàn)其對(duì)于陽(yáng)明腑實(shí)證自有看法,特別是對(duì)虛人陽(yáng)明腑實(shí)證,多先以白虎湯或白虎加人參湯通便,得便病解,不得則追加通腑之藥。由此可見(jiàn),其用藥謹(jǐn)慎,思慮周全。

    危證險(xiǎn)證需注重,疾病調(diào)護(hù)不可失

    一煙客傷寒煩躁無(wú)汗誤服桂枝湯變致陽(yáng)明熱證。其脈關(guān)前洪滑,兩尺無(wú)力,張錫純?yōu)殚_(kāi)仙露湯(生石膏三兩,搗細(xì),玄參一兩,連翹三錢(qián),粳米五錢(qián)),并囑徐飲之。然病家忽視徐飲囑托,竟讓頓飲而生變證,遂致滑瀉數(shù)次,上焦煩躁熱炙。其關(guān)前脈,大于前一倍,又?jǐn)?shù)至七至。張錫純急用人參一兩,煎好兌童便,候冷頓飲之。又急用玄參、生地、知母各一兩,煎湯一大碗,候用。自服參后,張錫純屢診其脈,過(guò)半點(diǎn)鐘,脈象漸收斂,至數(shù)似又加數(shù)時(shí),急將候用之藥燉熱,徐飲下,盡劑后周身微汗而愈[5]225-226。大青龍湯證誤服桂枝湯則內(nèi)熱愈熾、煩躁愈甚。另脈關(guān)前洪滑,據(jù)《傷寒論》“陽(yáng)明脈大”可知病已傳里入陽(yáng)明,開(kāi)仙露湯為正治。此為張錫純變化仲景白虎湯以治陽(yáng)明經(jīng)病兼治陽(yáng)明腑病之藥,方中以玄參甘寒易知母苦寒,去甘草,少加連翹,全方輕清以治陽(yáng)明之熱[5]224。后囑徐飲之是為顧其下虛,防藥之寒涼猛傷下焦元?dú)舛冏C[5]225。張錫純注重用藥調(diào)護(hù)細(xì)節(jié),而在《傷寒論》中用藥護(hù)理方法早有明示。如方后必附藥物煎煮法,服桂枝湯后囑啜熱稀粥養(yǎng)正、溫覆取汗,服藥應(yīng)中病即止、不效更服及藥后禁忌,一切皆全,無(wú)有遺漏??梢?jiàn)疾病轉(zhuǎn)歸不僅與藥物組方相關(guān),與調(diào)護(hù)亦有密切聯(lián)系。張錫純善發(fā)經(jīng)典旨意,又變通運(yùn)用經(jīng)典醫(yī)方,實(shí)為大家良醫(yī)。然而病家忽視徐飲囑托,竟讓頓飲而生變證,幸以大補(bǔ)元?dú)獾娜藚⑴c防格藥的童便齊用而能保存性命。至于預(yù)見(jiàn)疾病轉(zhuǎn)歸,張錫純恐參便之力只夠緩病之標(biāo),又備玄參、生地、知母煎湯以滋陰液助斂陽(yáng)而治其本,此又與煙客下虛本元有關(guān)。

    吸食鴉片常致“腎火愈熾”“精華漸盡”,故煙客所患疾患大都有下元虛衰之病機(jī)。張錫純治療煙客疾病時(shí)善于顧護(hù)其人正氣,運(yùn)用攻伐之藥時(shí)不忘添加人參、山藥等能扶正養(yǎng)陰之品,并擅長(zhǎng)變通經(jīng)典醫(yī)方使配方組合更符合煙客體質(zhì)需求。而且藥味簡(jiǎn)單,用藥精準(zhǔn),單味藥的使用則能發(fā)揮巨大效力。

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