低效能護(hù)士應(yīng)對(duì)跨文化護(hù)理的質(zhì)性研究

韓辰燕，彭幼清

（1.上海市胸科醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，上海200030；2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院）

跨文化護(hù)理（transcultural nursing）又譯為多元文化護(hù)理，是指護(hù)士根據(jù)不同護(hù)理對(duì)象的世界觀、價(jià)值觀、宗教信仰、生活習(xí)慣等采取不同的護(hù)理措施，來(lái)滿足不同文化背景下健康所需的護(hù)理行為[1-2]。低效能是非有效效能，Jeffreys 等[3]認(rèn)為低效能護(hù)士因在認(rèn)知、實(shí)踐及情感3 個(gè)維度缺乏信心導(dǎo)致其在文化護(hù)理過(guò)程中動(dòng)力不足或效率低下，無(wú)法為病人提供與其文化背景相符合的護(hù)理。縱觀跨文化護(hù)理的研究文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)護(hù)理學(xué)者是通過(guò)量性研究的方法對(duì)跨文化護(hù)理做調(diào)查分析，得出研究結(jié)果。但就筆者在臨床的工作體驗(yàn)來(lái)說(shuō)，發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)士并不能很好地將研究結(jié)果靈活運(yùn)用于臨床實(shí)際。而質(zhì)性研究是在自然情境下從整體的高度對(duì)個(gè)人的生活世界以及社會(huì)組織的日常運(yùn)作進(jìn)行觀察、交流、體驗(yàn)與解釋的過(guò)程[4]。因此，本研究通過(guò)質(zhì)性研究的方法去探究低效能護(hù)士在實(shí)施跨文化護(hù)理中的真實(shí)情感與體驗(yàn)，探索出量性研究所不及的內(nèi)在因素，為提高跨文化護(hù)理自我效能及制定科學(xué)的跨文化護(hù)理培訓(xùn)課程，提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣法,在某三級(jí)醫(yī)院抽取若干名低效能護(hù)士為研究對(duì)象。樣本量的數(shù)量以資料達(dá)到飽和為準(zhǔn)[5]，即不再呈現(xiàn)出新主題。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇跨文化護(hù)理自我效能量表（TSET）中認(rèn)知維度得分＜50 分，或?qū)嵺`維度得分＜56 分，或情感維度得分＜60分，或總分＜166 分的護(hù)士為低效能的護(hù)士；從事臨床護(hù)理工作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修及實(shí)習(xí)護(hù)士；不愿意用語(yǔ)言表達(dá)經(jīng)歷者。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，于2018 年9 月—2018年12 月，共訪談了11 名護(hù)士，以N1～N11 進(jìn)行編號(hào)；年齡25～43（33.63±0.71）歲；女10 人，男1 人；文化程度：本科1 人，?？? 人，中專3 人；職稱：主管護(hù)師1 人，護(hù)師7 人，護(hù)士3 人。

1.2 資料收集方法 運(yùn)用現(xiàn)象學(xué)研究方法，采用面對(duì)面的半結(jié)構(gòu)式訪談，對(duì)低效能護(hù)士進(jìn)行深度訪談。作者在結(jié)合研究目的、文獻(xiàn)回顧、專家咨詢法制定提綱，均為開放式的問(wèn)題，“您認(rèn)為跨文化護(hù)理有哪些意義？哪些內(nèi)容需要您知道？”“當(dāng)您對(duì)病人實(shí)施跨文化護(hù)理時(shí)，會(huì)有哪些感受？”“您是通過(guò)哪些方式了解跨文化護(hù)理內(nèi)容的？”“您認(rèn)為在臨床工作中，實(shí)施跨文化護(hù)理會(huì)遇到哪些困難？”“您覺(jué)得影響您跨文化自我效能的因素有哪些？”“您認(rèn)為醫(yī)院對(duì)護(hù)士的跨文化自我效能的優(yōu)化，還要采取哪些措施？”“如果再開展跨文化護(hù)理學(xué)習(xí)班，您認(rèn)為需要增加哪些內(nèi)容？用哪些方式學(xué)習(xí)更好？”等問(wèn)題。訪談前簽署知情同意書，做好隱私保護(hù)，承諾會(huì)以代碼編號(hào)替代受訪者姓名；告知訪談過(guò)程會(huì)被錄音，但僅作為質(zhì)性研究使用，絕不外露；訪談地點(diǎn)經(jīng)雙方討論，以受訪者便利為前提，定在科室的單間辦公室。在訪談過(guò)程中引導(dǎo)受訪者積極地表達(dá)自己的想法。本研究訪談持續(xù)時(shí)長(zhǎng)306 min，最長(zhǎng)為38 min，最短為18 min，平均26 min。

1.3 資料分析方法 將每次的訪談錄音，在48 h 內(nèi)錄入成Word 版電子文稿，以保證資料的完整性及準(zhǔn)確性[6]。采用Colaizzi 的七步分析法行進(jìn)一步的資料歸納及提煉分析[7]。包括：①認(rèn)真閱讀所有受訪者的訪談錄音內(nèi)容及相關(guān)記錄；②對(duì)重點(diǎn)陳述進(jìn)行分析及羅列；③編碼反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)；④匯總被編碼后的觀點(diǎn)；⑤寫出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；⑥將相似觀點(diǎn)歸類，濃縮、提煉出主題概念；⑦向受訪者求證。

2 結(jié)果

2.1 無(wú)法完全遵照跨文化護(hù)理意識(shí)

2.1.1 無(wú)法完全遵從文化差異 多數(shù)受訪者認(rèn)為實(shí)施跨文化護(hù)理可以更好地適應(yīng)及尊重不同的文化差異，避免觸犯病人禁忌，但實(shí)施時(shí)卻會(huì)力不從心。N3：“不同地域的病人，習(xí)慣不同，有時(shí)就會(huì)觸犯到病人的禁忌?！盢5:“我知道有宗教信仰病人需要禱告，可偏偏是治療的時(shí)間段，每次都要等待，真的蠻麻煩的（搖頭）。”N6：“有些病人特別迷信，不喜歡含4 的數(shù)字，那最后只剩這一個(gè)床號(hào)，她還要和你鬧怎么辦（聳肩）？”N11:“如果早知道病人是伊斯蘭教信徒，就不會(huì)將有豬肉的飯菜送給他。”N9：“上海是大都市，接納來(lái)自五湖四海病人，一方水土養(yǎng)一方人，我們平時(shí)工作中不會(huì)對(duì)病人抱有惡意，可能在特定的環(huán)境下講出的特定的話，病人就會(huì)比較敏感，說(shuō)我們態(tài)度不好?！?/p>

2.1.2 知識(shí)缺乏 部分受訪者感覺(jué)自己對(duì)跨文化護(hù)理知識(shí)儲(chǔ)備及內(nèi)涵了解不夠。N2：“我在學(xué)校里就沒(méi)學(xué)過(guò)，工作以后也沒(méi)有接受過(guò)類似的培訓(xùn)?！盢3：“首先要了解，什么是跨文化護(hù)理，對(duì)概念與內(nèi)涵要深入理解，不然怎么運(yùn)用于臨床呢？”N7：“我覺(jué)得跨文化要加強(qiáng)護(hù)士對(duì)它的理解度，然后才能開展對(duì)病人的實(shí)施，不然一知半解，自己也會(huì)覺(jué)得很沒(méi)有底氣（笑）?！盢8：“跨文化的護(hù)理，首先要建立在提供跨文化護(hù)理的這個(gè)人是否了解相關(guān)的內(nèi)容，否則的話就是空洞的文字而已。”N11：“護(hù)士自身對(duì)跨文化護(hù)理的內(nèi)涵是否理解，自己都不懂，就沒(méi)辦法護(hù)理病人，我覺(jué)得自己是現(xiàn)學(xué)現(xiàn)用，但并不能持久。”

2.1.3 語(yǔ)言障礙 語(yǔ)言交流是有效溝通的前提，是提供跨文化護(hù)理的基礎(chǔ)。面對(duì)外籍或只會(huì)講方言的病人實(shí)施跨文化護(hù)理時(shí)，大部分受訪者表示力不從心。N1：“有一次遇到外籍病人，自己是啞巴英語(yǔ)，口語(yǔ)交流不行，只能用肢體動(dòng)作去表達(dá)意思，就很尷尬（捂臉）?！盢4：“之前碰到一位只會(huì)講方言的病人，我不懂她在講什么，她就和我急。”N6：“感覺(jué)外語(yǔ)好的護(hù)士，就很自信，和外籍病人溝通起來(lái)會(huì)比較流利?！?/p>

2.2 督促照護(hù)的能力薄弱

2.2.1 促進(jìn)健康行為能力不足 N7：“之前遇到一位有肺癌伴糖尿病的病人，這兩種都是消耗性的疾病，對(duì)自身影響很大。有一天正好是他們的封齋節(jié)，按照習(xí)俗等太陽(yáng)升起直到日落這段時(shí)間不能進(jìn)食和飲水，我勸他這樣不行，肯定會(huì)低血糖，可病人就是鐵了心，后來(lái)沒(méi)辦法，只能去請(qǐng)教了我的老師，后來(lái)通過(guò)給他注射糖水，吃一些高能量的蛋白質(zhì)食物來(lái)控制血糖。這樣既尊重了他的信仰也保證了他的健康。”N10：“中國(guó)病人比較內(nèi)斂，不善于表達(dá)，會(huì)將就自己，問(wèn)他，他也不回答?！盢11：“之前有一位寧波的食管癌病人，他就是喜歡偷吃咸菜、咸肉這類腌制的食品，勸他別吃這些，就是不聽。不過(guò)有天被護(hù)士長(zhǎng)知道了，當(dāng)即聯(lián)系了醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)室，給他做味道濃郁的燒新鮮小炒，病人就很樂(lè)意接受的，家屬也很滿意，再后來(lái)就沒(méi)有見他帶過(guò)咸菜來(lái)醫(yī)院了（笑）?！?/p>

2.2.2 個(gè)體差異 每位病人、每位護(hù)士都是文化的承載者，有不同的人生觀、價(jià)值觀、世界觀，有不同的性格及處事方法等，故而個(gè)體的差異是實(shí)施跨文化護(hù)理過(guò)程中困難的重要因素。N1：“在具體實(shí)施的過(guò)程中，感覺(jué)個(gè)體差異很大，有的病人不愿意配合，感覺(jué)我們?cè)u(píng)估這些內(nèi)容都是多余的（搖頭）。”N4：“對(duì)于文化層次高的病人，實(shí)施跨文化護(hù)理比較容易，他能方方面面配合你，依從性高。就像注射胰島素，有的人讓你手把手地教他，但今天記住了，明天又忘了。而文化層次高的就會(huì)先再往上找相關(guān)資料，系統(tǒng)的先看你操作一遍，自己會(huì)思考，然后會(huì)過(guò)來(lái)打給你看，這種效果就不一樣。一個(gè)是自己主動(dòng)去學(xué)，一個(gè)是被動(dòng)去教，我覺(jué)得這樣的效果還是區(qū)別蠻大的。”N7：“以前遇到過(guò)一位心情抑郁的病人，我想安慰她，但她不理我，這讓我感到很沮喪，后來(lái)我都不愿意和病人多做交流了，怕他們不回應(yīng)我，這會(huì)使我很尷尬。但是我覺(jué)得有些老師就不會(huì)這樣，病人很愿意同她們說(shuō)心里話，我感覺(jué)自身也存在問(wèn)題的。”N8：“有護(hù)理過(guò)一位年紀(jì)比較大的外地病人，宣教內(nèi)容和他講了好多遍，就是記不住。轉(zhuǎn)向?qū)覍傩蹋羌覍偈禽喠鞯?，同樣的宣教要?duì)幾個(gè)不同的家屬說(shuō)上五六遍，那我不止照顧他一個(gè)人啊，有點(diǎn)不耐煩了，他們立馬覺(jué)得，你是不是在歧視我們外地人啊?！盢9：“每個(gè)護(hù)士責(zé)任心不同，評(píng)估的結(jié)果會(huì)不一樣的。比如我正好急著下班了，收了一個(gè)新病人，那評(píng)估的質(zhì)量就會(huì)打折扣。”

2.3 培訓(xùn)內(nèi)容、考核體系、人力與硬件配置的缺位

2.3.1 培訓(xùn)方式不夠“接地氣” 受訪者一致認(rèn)為，培訓(xùn)方式的豐富多樣能增進(jìn)對(duì)跨文化護(hù)理的深入了解，以利于更好地服務(wù)于病人、運(yùn)用于臨床。但目前的培訓(xùn)過(guò)于千篇一律。N1：“平時(shí)工作太忙，下班也不會(huì)主動(dòng)去學(xué)習(xí)跨文化護(hù)理，所以希望醫(yī)院能夠多提供一些便利的知識(shí)渠道吧，比如業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、手機(jī)APP 在線學(xué)習(xí)等等?！盢5：“培訓(xùn)老師講的內(nèi)容太抽象了，不接地氣，我們消化不了（笑）?！盢6：“當(dāng)培訓(xùn)課后感覺(jué)自己懂了不少，但是真的回到臨床上，又覺(jué)得用不上了，感覺(jué)理論還是理論?！盢7：“課程形式多樣，情景模擬，輕松活潑點(diǎn)，不要純理論的，想要有出國(guó)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，體驗(yàn)下文化休克?！盢9：“我想去特需病房實(shí)地感受外籍病人的照護(hù)?！盢10：“可以設(shè)計(jì)一個(gè)APP，讓我們?cè)诜泵Φ墓ぷ髦?，將閑散時(shí)間化零為整，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行回顧?！盢11：“培訓(xùn)內(nèi)容還是要有干貨，不能純理論，大同小異。”

2.3.2 人力配置不夠 部分受訪者認(rèn)為基于現(xiàn)下護(hù)士繁忙的工作性質(zhì)，在現(xiàn)有人力配置下，無(wú)法將跨文化護(hù)理工作卓有成效地開展。N2：“在平時(shí)工作中，護(hù)士工作很忙，打針、發(fā)藥、跑補(bǔ)液這種已經(jīng)很緊張了，如果跨文化護(hù)理這一塊要做得很好的話，必須要有充足的人力配置以及合理的人力搭配?！盢6：“高學(xué)歷的護(hù)士對(duì)跨文化護(hù)理相關(guān)內(nèi)容比較了解，像我接觸得少，遇到問(wèn)題就希望有伙伴能幫助我?！?/p>

2.3.3 考核體系與激勵(lì)措施有待完善 部分受訪者認(rèn)為，要實(shí)施跨文化護(hù)理必須要有考核體系，不然難以深入開展。同時(shí)有效的激勵(lì)措施能起到積極的促進(jìn)作用。N3：“要有監(jiān)督考核及評(píng)價(jià)體系，護(hù)士工作繁忙，必須要有監(jiān)督部門，不然沒(méi)法實(shí)施下去，會(huì)無(wú)疾而終的?！盢4：“要有激勵(lì)措施，最好能與績(jī)效掛鉤，提高積極性。不然很難把跨文化護(hù)理做得細(xì)致，上班已經(jīng)很累?！盢6：“提供走出國(guó)門的機(jī)會(huì)，出去看看別人怎么做，心里就會(huì)有比較的?！盢7：“要有相應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)依據(jù)及考核，比如量表、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、SOP 等，制定管理制度?！盢8：“加大獎(jiǎng)勵(lì)的力度，設(shè)立專項(xiàng)獎(jiǎng)評(píng)選比賽啊。同時(shí)也要加大監(jiān)管力度，首先要有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有了指南護(hù)士才能做得更好。還有如果有多一點(diǎn)的出國(guó)機(jī)會(huì)，進(jìn)修機(jī)會(huì)就更好了。這樣畢竟自身也能感同身受吧?！?/p>

2.3.4 硬件不足 部分受訪者表示，醫(yī)院的硬件跟不上實(shí)施跨文化護(hù)理的需要。N5：“感覺(jué)醫(yī)院環(huán)境硬件不足，諸如不是每家醫(yī)院都有禱告室、中英文指示標(biāo)語(yǔ)不明顯等?！盢10：“實(shí)施跨文化護(hù)理也需要多科室的聯(lián)動(dòng)，比如飲食方面，伊斯蘭教的病人不吃豬肉，那食堂會(huì)不會(huì)及時(shí)接收到特殊病人的信息，輔助科室配備及電腦支持系統(tǒng)是否足夠完善呢？”

3 討論

3.1 聚焦知識(shí)及技能缺乏，科學(xué)設(shè)置培訓(xùn)課程 本研究結(jié)果顯示，部分受訪者認(rèn)為跨文化護(hù)理內(nèi)容存在過(guò)于理論化、抽象化、臨床運(yùn)用度不高等問(wèn)題。多數(shù)低效能護(hù)士表示，對(duì)跨文化護(hù)理相關(guān)的概念表述不清；對(duì)跨文化護(hù)理內(nèi)容部分知曉，但缺乏實(shí)際運(yùn)用的能力；對(duì)各類宗教禁忌、風(fēng)俗禮儀等知識(shí)極度缺乏；與外籍病人溝通障礙等。建議護(hù)理管理者因針對(duì)護(hù)士人口學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行多樣化課程設(shè)置，避免出現(xiàn)千人一面的局面。培訓(xùn)內(nèi)容力求具體、可行，并對(duì)臨床工作具有一定的指導(dǎo)意義[8]。注重跨文化護(hù)理運(yùn)用技巧的學(xué)習(xí)，使新職工走上工作崗位就能根據(jù)需要運(yùn)用學(xué)校學(xué)習(xí)的知識(shí)結(jié)合實(shí)踐開展跨文化護(hù)理[9]。結(jié)合訪談結(jié)果建議具體培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)聚焦護(hù)理人員短板問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)針對(duì)性和實(shí)用性；跨文化護(hù)理理論概述；“日升模式”的構(gòu)架及文化評(píng)估的內(nèi)容；各類宗教知識(shí)；各國(guó)風(fēng)俗禮儀及禁忌；日常英語(yǔ)會(huì)話交流；實(shí)施跨文化護(hù)理的分步實(shí)施及步驟解析；臨床上遇到實(shí)施跨文化護(hù)理的棘手問(wèn)題的處理方法。

3.2 根據(jù)護(hù)理人員需求，培訓(xùn)方式應(yīng)多樣化 大部分受訪者表示，跨文化護(hù)理的理論模式抽象難懂；對(duì)跨文化護(hù)理內(nèi)涵一知半解，難以結(jié)合理論運(yùn)用于臨床。也有受訪者表示工作太忙，沒(méi)有時(shí)間去學(xué)習(xí)。建議培訓(xùn)方式可多渠道開展：①將理論融入臨床實(shí)際，運(yùn)用臨床成功及失敗的案例入手，由淺入深，循序漸進(jìn)。引導(dǎo)護(hù)士通過(guò)自己的思考結(jié)合現(xiàn)實(shí)處境去發(fā)揮、去創(chuàng)造，將枯燥乏味的理論變得生動(dòng)活潑，直觀地將理論與實(shí)際運(yùn)用結(jié)合，增強(qiáng)護(hù)士用理論知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力。②除了案例分析，建議實(shí)施情景教學(xué)、角色互換體驗(yàn)、文獻(xiàn)精讀、相關(guān)人文知識(shí)影片的觀看及分析等，以增強(qiáng)培訓(xùn)效果。通過(guò)不斷更新教學(xué)模式[10]，讓護(hù)士愿意學(xué)習(xí)跨文化護(hù)理知識(shí)，從而更加深入地了解跨文化護(hù)理的內(nèi)涵，拓寬思路、視野。③打破“課堂+課本”作為知識(shí)來(lái)源的局限性，使學(xué)習(xí)不受時(shí)間和空間的限制[11]。管理者可采用多種途徑的學(xué)習(xí)方式，讓在職護(hù)士可以靈活地運(yùn)用零散的時(shí)間，化零為整，提高學(xué)習(xí)效率。例如在OA 系統(tǒng)上傳教學(xué)、專題講座的錄像和多媒體進(jìn)行學(xué)習(xí)；推薦優(yōu)秀的文獻(xiàn)、讀物及影片的鏈接。④創(chuàng)建手機(jī)APP 或OA 信息平臺(tái)系統(tǒng)，建立跨文化護(hù)理知識(shí)庫(kù)，將不同國(guó)家和民族的社會(huì)禮儀、宗教信仰、飲食習(xí)慣、風(fēng)俗禁忌等知識(shí)納入其中；便于護(hù)士查詢不同文化背景的病人信息和跨文化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容。⑤不定期舉辦跨文化護(hù)理知識(shí)競(jìng)賽，用于個(gè)人自測(cè)或在病區(qū)內(nèi)部、科室之間甚至醫(yī)院之間競(jìng)賽交流，從而培養(yǎng)跨文化護(hù)理的意識(shí)及實(shí)踐能力。⑥發(fā)揮具有跨文化背景護(hù)士的帶頭作用，不定期邀請(qǐng)具有跨文化背景的護(hù)士，如具有不同宗教信仰、地域、民族的護(hù)士開設(shè)座談會(huì),交流各自宗教、地域、種族的特點(diǎn)及禁忌差異,可將其內(nèi)容制成口袋書或?qū)㈦娮影嫔蟼鱋A 系統(tǒng)，以豐富護(hù)士的認(rèn)知水平，提高文化照護(hù)意識(shí)和跨文化護(hù)理能力。⑦完善培訓(xùn)考核與評(píng)價(jià)體系，建立閉環(huán)學(xué)習(xí)模式，促使受培訓(xùn)人員認(rèn)真對(duì)待培訓(xùn)內(nèi)容以加深其對(duì)培訓(xùn)知識(shí)的吸收程度。

3.3 合理人力搭配，用好跨文化護(hù)理人才 將跨文化護(hù)理理論運(yùn)用到實(shí)際臨床工作中是一個(gè)長(zhǎng)期而動(dòng)態(tài)的過(guò)程。所以護(hù)士實(shí)施跨文化護(hù)理能力的發(fā)展對(duì)護(hù)理管理者提出了更高的要求，如何進(jìn)行卓有成效的護(hù)理管理及最合理的護(hù)理人力資源配備，提高醫(yī)院的綜合效益成為焦點(diǎn)問(wèn)題[12]。護(hù)士的工作是責(zé)任制的整體護(hù)理，在平日工作中，既是責(zé)任制的個(gè)體管理，又是和同事密不可分的團(tuán)隊(duì)協(xié)作。部分受訪者表示，目前每天的護(hù)理任務(wù)繁重，要做好跨文化護(hù)理，必須要有充足的人力。建議管理人員采用“新老搭配”“高低搭配”“能力搭配”“經(jīng)驗(yàn)搭配”等，通過(guò)臨床實(shí)踐帶教與配合，增加彼此間的間接經(jīng)歷，相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，均衡個(gè)體差異，提高跨文化護(hù)理自我效能。