寒熱并用在潰瘍性結(jié)腸炎臨床運用中的策略分析*

張曉云，周 文，劉馥春，劉端勇，趙海梅

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2017級碩士研究生，江西 南昌 330004； 2.江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院，江西 南昌 330004； 3.江西省中藥藥理學(xué)重點實驗室，江西 南昌 330004；4.江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330004)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種反復(fù)發(fā)作的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，臨床多表現(xiàn)為腹痛腹瀉，黏液血便或黃、或白、或赤、或三色雜下，里急后重，嚴(yán)重時可出現(xiàn)全身并發(fā)癥，病情輕重不等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命[1-3]。中醫(yī)學(xué)無“潰瘍性結(jié)腸炎”的確切病名，多見于相關(guān)病證中，如根據(jù)臨床癥狀，一般發(fā)作期多屬“痢疾”“腹痛”范疇，緩解期多屬“泄瀉”“腸癖”范疇[4]。歷代醫(yī)家運用中醫(yī)寒熱配伍之法論治胃腸病，常取得較好療效。筆者從中醫(yī)辨證的角度，對寒熱并用在潰瘍性結(jié)腸炎治療中的運用作一探討，以期開拓臨床思路、豐富治療方法。

1 病因病機

古代醫(yī)家認(rèn)為本病的發(fā)生多源于濕困，傷于飲食，本于脾腎。《景岳全書》曰：“夫人飲食失宜，勞逸失度，脾胃失充，腸胃虛弱，寒濕或濕熱之邪入侵而成痢疾也。”《景岳全書·雜癥謨》云：“炎暑大行，相火司令，酷熱之毒蓄積為痢?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯》中言：“瀉肚日久，方不效，瘀血過多。”從不同角度認(rèn)識到潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病是由于寒濕、濕熱、疫毒、血瘀等損及脾胃與腸所致。我國UC中醫(yī)診療專家[5]認(rèn)為本病的基本病機特點是寒熱、虛實及氣血之間的相互轉(zhuǎn)化，這也符合多數(shù)醫(yī)家對本病病因病機的看法。現(xiàn)代醫(yī)家對潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病因素目前尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[6-7]其與微生物菌群失調(diào)、腸黏膜免疫調(diào)節(jié)異常、環(huán)境及遺傳因素相互影響有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病基本病變在腸，病機特點較為復(fù)雜，但概括起來不外乎寒熱錯雜、本虛標(biāo)實。雖然寒與熱屬性相反，但大量臨床經(jīng)驗證實寒熱錯雜普遍存在于諸多病證中。尤其在UC病程中，寒邪與熱邪互為因果，寒熱夾雜，反復(fù)發(fā)作，使?jié)冃越Y(jié)腸炎難愈。

2 辨證分型

目前，關(guān)于UC的中醫(yī)辨證分型尚不統(tǒng)一，且在相關(guān)文獻(xiàn)中各醫(yī)家對于辨證分型的認(rèn)識也很少完全一致。田瑩[8]將UC患者分為濕熱下注型、肝郁脾虛型、虛實夾雜型、脾腎陽虛型、脾虛血虛型。李毅等[9]總結(jié)了近65篇文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其臨床分型多達(dá)17個，其中出現(xiàn)頻率較高的有大腸濕熱、脾胃虛弱、寒熱錯雜等證。張聲生教授通過長期臨床實踐認(rèn)為該病屬于寒熱錯雜之證，乃氣血凝滯之候[10]。殷勝駿等[11]采用聚類分析法總結(jié)臨床研究數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)UC主要分為脾胃虛弱、濕熱內(nèi)蘊等6個證型。總而言之，UC臨床常見脾腎兩虛之證，純虛寒者或虛熱者極少，而寒熱錯雜、虛實互見者居多，如：以胃熱為主的寒熱格拒、寒熱互結(jié)證，以脾寒為主的胃熱脾寒證，以中、下二焦為主的胃熱腎寒、胃熱腸寒證等[12-13]。各證型皆可歸結(jié)為寒熱錯雜，其區(qū)別主要是寒熱比例和脾虛程度不同。

3 寒熱并用在UC中的運用

寒熱并用的治療思想源于《素問·至真要大論篇》，書曰：“寒者熱之，熱者寒之?！逼渑R床運用成熟于仲景的《傷寒雜病論》，如外寒內(nèi)熱證、上熱下寒證、上寒下熱證、寒熱錯雜證等，皆屬寒熱互見，為后世寒熱并用之典范。在隋唐時期，寒熱并用處處可見，具有代表性的方書有《備急千金要方》和《外臺秘要》。孫思邈言：“治療寒證不管是內(nèi)寒外寒化熱夾熱與否，均佐以寒藥，其溫?zé)崽嗷蛉∪バ源嬗弥狻！比纾毫∽C擅用黃連、干姜，治療熱痢傷陰時常把干姜作為黃連的輔藥，治療冷痢時則把其作為赤石脂的輔藥使用；對于病機錯雜、陰陽失衡者，治宜“寒熱并治，陰陽并調(diào)”，以達(dá)陰平陽秘的目的。李時珍對寒熱相伍藥物運用也頗有體會，如：《本草綱目》中記載胡椒配伍綠豆可溫中下氣、和胃止痛；又以黃連之用為例，載“黃連作為治痢之要藥，方治痢，香連丸，黃連、木香；姜黃散，生姜、黃連；變通丸，黃連、茱萸”?？傊疅岵⒂檬窃谝院螣?、以熱治寒的基礎(chǔ)上配伍寒涼藥與溫?zé)崴?，以消除寒熱之邪，從而發(fā)揮療效的一種治法，正如《靈樞·官能》言：“寒與熱爭，能合而調(diào)之?！?/p>

臨床上寒熱并用法常運用于胃腸道疾病、皮膚病、肺系疑難重癥等[14-16]。慢性疾病尤其是胃腸道疾病由于病中失于調(diào)養(yǎng)，病邪長期消耗機體氣血津液，令腸胃虛弱，倉廩失守，氣血難復(fù)，終致實證向虛實相兼證轉(zhuǎn)化；或初始為熱證，過用苦寒藥物導(dǎo)致脾陽受損，甚至累及腎陽，導(dǎo)致脾腎陽虛，從而更易表現(xiàn)出寒熱錯雜、虛實相兼的證候特點，如表現(xiàn)為下痢稀溏或夾少量黏凍、畏寒喜暖，甚則出現(xiàn)四肢不溫、形寒氣怯等寒證表現(xiàn)，同時也會見到胃脘灼熱、口干口苦、納少嘔惡等熱證表現(xiàn)。因此，治療時不能純用寒涼或溫補，當(dāng)根據(jù)病證的寒熱虛實采用寒溫并用、標(biāo)本兼顧之法治療。戴彥成等[17]認(rèn)為：UC重在調(diào)和，通過“調(diào)和寒熱”能夠使正氣和外邪相互協(xié)調(diào)，則臟腑功能正常運轉(zhuǎn)。寒熱并調(diào)使人體達(dá)到陰陽平衡也是中醫(yī)學(xué)治未病的一種體現(xiàn)，對預(yù)防UC復(fù)發(fā)或許起到關(guān)鍵作用。

3.1 寒熱并用調(diào)治UC宜清上溫下

潰瘍性結(jié)腸炎治宜清上溫下。白潔[18]運用數(shù)據(jù)挖掘法對泄瀉的核心藥物進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)清熱藥、補氣藥、溫里藥排在前三位，其中清熱藥中使用最多的是黃芩、黃連，溫里藥中使用最多的是干姜、附子。黃芩、黃連猶擅長清中上二焦之熱，附子、干姜擅長溫下焦之虛寒。孫思邈在《備急千金要方》治療痢癥也擅用黃連、干姜，常把干姜作為輔藥使用，由此說明在泄瀉中上熱下寒證多見。清上溫下的治法早在《傷寒論》中就有記載，其中太陽病篇黃連湯證云：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！北砻髁松蠠嵯潞牟∽C表現(xiàn)，治療用黃連湯清上溫下、調(diào)和腸胃、散結(jié)消痞。成無己的《注解傷寒論》云：“此傷寒邪氣在里而下寒上熱也，胃中有邪氣，使陰陽不交……”黃連湯方中黃連之苦清上熱以降陽，桂枝、干姜、半夏之辛散下寒以升陽，寒熱并投，上下并治，陰陽相交?，F(xiàn)代中醫(yī)常用烏梅丸治療UC也是這一用法的典型代表。如：李燕等[19]采用烏梅丸治療潰瘍性結(jié)腸炎及仲景烏梅丸治蛔厥，與主久痢吻合。烏梅丸加減治療UC，寒熱并用，清補結(jié)合，療效顯著。烏梅丸加減方中連、柏清上熱，附、桂、椒等溫下寒，酸、苦、辛并用，上下寒熱交融，既能安蛔止痛，又能澀腸止痢止泄，寒熱并調(diào)，性味雖反，功效相似，正如柯琴《古今名醫(yī)方論》言：“久利則虛，調(diào)其寒熱，酸以收澀，下利自止?！睂τ跐冃越Y(jié)腸炎難愈、寒熱錯雜、上熱下寒者，強調(diào)清上溫下合之，深符經(jīng)旨。

3.2 寒熱并用調(diào)治UC可溫通并行

UC病因繁雜，病機多變且常相互兼夾，在緩解期虛實夾雜證多見。江育仁提出“痢無止法”的普遍治則，但并非所有痢疾都不能用止法。“暴痢屬實”“久痢多虛”雖是基本規(guī)律，但不能奉為一成不變的定律。若久痢失治患者，中氣虧虛，邪毒內(nèi)踞，胃陰耗傷，脾陽被困，邪積留于大腸，因病致虛，雖見大贏，但有大實，不用攻補，可投以溫通之法祛其邪積。溫通并用法其實臨床早有運用，如《金匱要略》卷上之大黃附子湯，用辛熱之附子制約大黃之苦寒，一寒一熱，溫通并行，以奏止痛之效。葉峰[20]在此基礎(chǔ)上加黃連清熱解毒、黃芪補氣升陽，治療UC力專效宏。都樂亦[21]認(rèn)為UC致病因素多為正虛而邪熱尤存，臟腑本虛而復(fù)受邪侵，臨床常見寒熱錯雜、虛實相兼，采用溫清湯治療潰瘍性結(jié)腸炎40例，結(jié)果患者血清免疫學(xué)多項指標(biāo)明顯改善。溫清湯方中黃芪、黨參健脾益氣，干姜、淮山藥、補骨脂補脾溫腎，防風(fēng)、砂仁、木香健脾化濕，黃芩、川黃連苦寒堅腸。全方寒溫并用，標(biāo)本兼顧，療效甚佳。徐景藩教授認(rèn)為UC多以脾虛濕熱夾瘀、寒熱錯雜、脾腎同病為主要病機，治宜溫通并用、補瀉兼顧，創(chuàng)制了灌腸方、治瀉方、連脂清腸湯等系列方劑[22]，配合灌腸、足療等措施，在UC的治療中獲得了顯著療效。由此可見，中藥寒熱并用、溫通并行是治療UC的有效方法。

3.3 寒熱并用治療UC意在平調(diào)陰陽

歷代著名寒熱并用方如《傷寒論》之半夏瀉心湯、《張氏醫(yī)通》之連理湯、《丹溪心法》之左金丸、《保命集》之芍藥湯、《延年秘錄》之駐車丸、《景岳全書》之胃關(guān)煎等，皆可治療潰瘍性結(jié)腸炎。林燕等[23]認(rèn)為半夏瀉心湯、連理湯皆屬辛溫配苦寒，辛開苦降，寒熱同調(diào)，用于UC久治不愈、反復(fù)發(fā)作，可最終達(dá)到標(biāo)本兼顧、祛邪扶正、調(diào)和陰陽的效果。瀉心湯類方(半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯等)可治療寒熱錯雜引起的腸鳴下利諸癥，主要是由于太陽表證誤行瀉下使脾陽受損，寒濕內(nèi)生，邪熱內(nèi)陷，濕與熱合，困阻中焦，終致脾胃虛寒、濕熱中阻的寒熱錯雜局面。對于半夏瀉心湯，前人頗有記載。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“苦先入心，以苦泄之。”黃芩、黃連苦寒，君臣相伍，以降陽而升陰。又云：“辛走氣，辛以散之?！惫室愿山?、半夏辛溫為佐，以分陰而行陽。若陰陽不交則痞，上下不通則滿；欲通上下，交陰陽，必和其中。中氣得和，上下得通，陰陽得位，則諸癥得解?！秱局肌分懈山S芩黃連湯亦有異曲同工之妙：食入口即吐者，阻在上脘，陰陽不相交通，故以干姜、黃芩、黃連寒熱并用，通其陰陽；人參補正而升清，則中宮和而吐利可止矣。人體陰陽氣血互根互用，陽氣以陰血為物質(zhì)基礎(chǔ)，陰血得陽氣而化生。若陰血虧虛，往往會引起陽氣不足，導(dǎo)致陰陽兩虛、氣血不足之證。UC由于反復(fù)發(fā)作，后期往往容易出現(xiàn)寒熱分爭、陰陽參錯的病機特點，故治療上更需兼顧寒熱、平調(diào)陰陽，使陰陽和合、生生不息。

4 小 結(jié)

臨床防治潰瘍性結(jié)腸炎的方法很多。近年來，中醫(yī)藥針對UC的治療手段也日益更新，并體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。中藥主要用于調(diào)整而非對抗，主要是通過調(diào)整人體機能達(dá)到“陰陽自和”的目的，若治療時辨證準(zhǔn)確、配伍得當(dāng)，對人體幾乎無副作用。因此，臨床實踐中，通過辨清疾病特點，把握好藥物寒熱之性，合理配伍，辨證施治，可能具有意料之外的收獲，也可再次印證中醫(yī)調(diào)治疾病無論在其初期還是后期均有明顯優(yōu)勢。