骶骨腫瘤術(shù)后病人膀胱及直腸功能評估的研究進(jìn)展

賈 崢，管曉敏，張 歡

（上海市第一人民醫(yī)院，上海200080）

骶骨原發(fā)腫瘤屬少見腫瘤，其發(fā)病率占脊柱腫瘤的1%～7%，占所有骨腫瘤的1.0%～4.3%[1-2]。國內(nèi)外報道以脊索瘤最為常見，骨巨細(xì)胞瘤次之，原發(fā)高度惡性腫瘤如骨肉瘤、尤文肉瘤等較為罕見；同時，骶骨也是轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)部位之一[3-4]。手術(shù)是治療原發(fā)骶骨腫瘤的主要方式，目標(biāo)為完全切除腫瘤，并發(fā)癥最小化和術(shù)后功能最大化，手術(shù)切緣已被描述為生存和局部復(fù)發(fā)的主要預(yù)測因素[5-7]。但骶骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰重要血管和神經(jīng)，骶骨腫瘤切除過程中，骶神經(jīng)存在損傷風(fēng)險，甚至有時不可避免地部分或完全犧牲骶神經(jīng)以達(dá)到滿意的外科邊界[8]。骶神經(jīng)功能損傷是骶骨腫瘤切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為不同程度的排便、排尿功能障礙，顯著影響病人的生活質(zhì)量[9-11]。但目前部分研究僅使用正常或異常來描述病人膀胱和直腸功能狀態(tài)，缺乏對膀胱和直腸功能受損的詳細(xì)和直觀描述，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確判斷病人膀胱和直腸功能受損的嚴(yán)重程度，從而無法對病人的術(shù)前規(guī)劃、術(shù)后預(yù)期及干預(yù)起到很好的指導(dǎo)作用[12-13]。因此，準(zhǔn)確評估不同程度的骶神經(jīng)保留術(shù)后膀胱及直腸功能顯得極為重要?，F(xiàn)將膀胱和直腸功能評估的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識和選擇合適的膀胱和直腸功能評估方法提供理論依據(jù)，在詳細(xì)評估的基礎(chǔ)上，為病人提供針對性護(hù)理和康復(fù)措施。

1 膀胱、直腸功能與神經(jīng)根保留的關(guān)系及評估的重要性

骶骨腫瘤切除與神經(jīng)結(jié)構(gòu)受累的關(guān)鍵在于盡可能保留骶神經(jīng)根，犧牲骶神經(jīng)根可導(dǎo)致膀胱和直腸功能出現(xiàn)障礙甚至喪失，保留骶神經(jīng)根可以提高骶骨腫瘤病人術(shù)后的生活質(zhì)量。對于骶骨良性腫瘤，術(shù)中骶神經(jīng)根的處理傾向于在不影響腫瘤徹底切除情況下，盡可能保留骶神經(jīng)根[14]。對于骶骨惡性腫瘤，具有陰性邊緣的手術(shù)切除可改善骶骨惡性腫瘤的局部控制和無病生存[15-16]。但骶骨惡性腫瘤經(jīng)常侵入骶神經(jīng)根，為保證手術(shù)切緣的陰性結(jié)果，必然會犧牲骶神經(jīng)根[17]。20 世紀(jì)70 年代，Gunterberg 等[18-20]發(fā)表了一系列關(guān)于骶神經(jīng)切除術(shù)后病人神經(jīng)功能的研究，犧牲單側(cè)S1～S5 神經(jīng)根不會影響大部分膀胱和直腸功能，并且保留雙側(cè)S3 神經(jīng)根的病人基本不影響正常功能。這被認(rèn)為是該領(lǐng)域的第一個系統(tǒng)研究。2002 年，Todd等[10]描述了53 例病人骶骨腫瘤術(shù)后膀胱和直腸功能的情況，揭示了至少保留一側(cè)S3 神經(jīng)根，可保留大多數(shù)病人的膀胱和直腸功能。后來Hsieh 等[21]回顧了20例骶骨脊索瘤和軟骨肉瘤整塊切除術(shù)后的長期臨床結(jié)果，Hulen 等[22]研究了骶骨腫瘤切除術(shù)后腫瘤及功能的轉(zhuǎn)歸，均支持這一理論。目前國內(nèi)外研究關(guān)于骶骨腫瘤的研究方向主要為對骶骨腫瘤手術(shù)方式的改善，減少病人出現(xiàn)排便、排尿障礙等并發(fā)癥的概率，但對于術(shù)后已出現(xiàn)排便、排尿障礙的病人的評估不夠細(xì)致。然而對骶骨腫瘤術(shù)后病人膀胱及直腸功能的詳細(xì)評估，有助于判斷膀胱及直腸功能狀態(tài)，以及其與骶骨腫瘤神經(jīng)根切除水平相關(guān)性，為病人提供針對性的護(hù)理及康復(fù)措施提供依據(jù)，以期改善骶骨腫瘤病人術(shù)后生存質(zhì)量。

2 膀胱、直腸功能評估工具

2.1 膀胱功能評估工具

2.1.1 尿失禁癥狀評估工具 目前已有的尿失禁評估量表數(shù)量較多，且較多針對女性尿失禁癥狀評估及其對生活質(zhì)量的影響。除專為女性設(shè)計的尿失禁量表外，以下幾個工具應(yīng)用較為廣泛。①尿失禁嚴(yán)重度索引(Incontinence Severity Index,ISI)：主要用于尿失禁篩查及嚴(yán)重程度分類，簡短方便，后被翻譯成多國語言使用，但缺乏尿失禁類型相關(guān)問題[23]。②國際尿失禁咨詢問卷簡表（International Consultation on Incontinence Questionnaire-short form,ICIQ）：是2004 年國際尿控協(xié)會制定的一份國際通用的問卷調(diào)查表，用于評估尿失禁的頻率、感覺以及對日常生活的影響，ICIQ簡短有效，在臨床實(shí)踐上有很強(qiáng)的可操作性[24]。ICIQ制定者認(rèn)為該量表可用于各類人群尿失禁的評估，強(qiáng)烈推薦用于篩查及評估尿失禁對病人生活質(zhì)量的影響。③SEAPI-QMM分級系統(tǒng)（the SEAPI-QMM system）：是一種尿失禁標(biāo)準(zhǔn)化的詳細(xì)分級系統(tǒng)，包括病人社交、個人應(yīng)變、生活質(zhì)量、滿意度4 個維度，總分越高，癥狀越 重[25]。Manganotti 等[26]采 用SEAPI-QMM 和1 h 尿墊試驗作為反復(fù)骶神經(jīng)刺激治療壓力性尿失禁的療效指標(biāo)，結(jié)果顯示骶神經(jīng)刺激治療對于短期內(nèi)改善病人的生活質(zhì)量有一定的效果。SEAPI-QMM 分級系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于術(shù)前和術(shù)后評估尿失禁種類和評價療效，具有一定的應(yīng)用前景。

2.1.2 膀胱功能綜合評估工具 黃林等[27]對164 例骶骨腫瘤術(shù)后病人的骶神經(jīng)功能進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)骶骨腫瘤術(shù)后排尿功能障礙的主要臨床表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁、潴留與失禁混合。因此，對骶骨腫瘤術(shù)后病人膀胱功能評估，應(yīng)更傾向于選擇綜合性膀胱功能評估工具。1995 年，Uebersax 等[28]發(fā)展了泌尿生殖障礙量表簡版（Urogenital Distress Inventory，UDI-6）。 2010 年，Chan 等[29]將UDI-6 翻譯成中文，包含刺激性癥狀(尿頻、急迫性尿失禁)、壓力性癥狀(壓力性尿失禁、點(diǎn)滴漏尿)、不適癥狀(排尿困難、陰道不適或疼痛)3 個方面，共6 個問題，根據(jù)癥狀對生活的影響程度不同分為無、輕度、中度、重度4 個等級，等級越高表明生活質(zhì)量越差。Fan 等[30]研究顯示，UDI-6 既能評價病人膀胱功能障礙的嚴(yán)重程度，又能評價其困擾程度。

2.2 直腸功能評估工具

2.2.1 大便失禁癥狀評估工具 大便失禁評分系統(tǒng)主要有Wexner、Vaizey、AMS 及FISS 評分系統(tǒng)，這些評分系統(tǒng)陸續(xù)應(yīng)用于國內(nèi)外大便失禁的評估[31-34]。Wexner 肛門失禁評分量表是目前臨床評估大便失禁運(yùn)用最廣泛的量表，在評估大便失禁嚴(yán)重程度方面的臨床有效性和實(shí)用性較高，它將失禁的種類分為固體、液體、氣體，還將是否使用衛(wèi)生墊以及對生活方式的影響程度納入評估范圍，根據(jù)頻率的高低給予相應(yīng)的分值，最后以分值的總和評估大便失禁的嚴(yán)重程度[31,35]。Vaizey 等[32]認(rèn)為Wexner 評分量表簡單易行，但存在一定缺陷，在Wexner 評分表的基礎(chǔ)上增加了藥物的治療情況以及控制大便的時間。AMS 大便失禁評分系統(tǒng)則是在Wexner 和Vaizey 評分表的基礎(chǔ)上增加了病人對排氣和排便感覺的區(qū)分以及飲食對大便失禁造成的影響[33]。Deutekom 等[36]對排便功能進(jìn)行了多方面的評估，包括描述性評估、嚴(yán)重性評估（大便失禁評分系統(tǒng)）、生活質(zhì)量影響性評估（生活質(zhì)量問卷）及診斷性評估，將其評估結(jié)果與病人主觀感知進(jìn)行比較，結(jié)果顯示W(wǎng)exner 及Vaizey 大便失禁評估量表最符合病人的主觀感受。Wong 等[34]設(shè)計的FISS 大便失禁評分系統(tǒng)是將糞便形式分為氣體、滲液、液體、固體，評估其不自主排出的頻率，在此基礎(chǔ)上增加評估對病人生活方式的影響，這些癥狀評估后落入的分?jǐn)?shù)區(qū)間，反映大便失禁的嚴(yán)重程度。

2.2.2 直腸功能綜合評估工具 直腸功能障礙的評估主要包括大便失禁和便秘的嚴(yán)重程度以及對生活質(zhì)量的影響。很多醫(yī)學(xué)中心在選擇評估量表時，傾向于選擇同時評估大便失禁及便秘的評分系統(tǒng)。修正版Wingfield 評分量表將直腸的功能分為正常肛門直腸功能、便秘、間歇性的大便失禁、連續(xù)性的大便失禁4個級別，依次計為0～3 分，這種簡單的分級評估雖利于臨床實(shí)際操作，但不能反映直腸功能的細(xì)微變化，僅適用于直腸功能差異較大的病人[37]。日本Kinki 醫(yī)科大學(xué)提出的直腸功能量化評分標(biāo)準(zhǔn)，較其他評分系統(tǒng)，項目相對具體,且包括大便失禁情況、解便的困難程度以及對生活質(zhì)量的影響3 個方面[38]。

2.3 骶骨腫瘤術(shù)后特異性膀胱直腸評分系統(tǒng) 骶骨腫瘤術(shù)后通常伴有一定程度的骶神經(jīng)功能損傷，不同骶神經(jīng)水平的損傷會對病人的膀胱與直腸功能造成不同程度的損傷。Biagini 等[39]曾提出骶骨切除后神經(jīng)功能缺損評分系統(tǒng)，可擴(kuò)展到對術(shù)后膀胱和直腸功能的評估，F(xiàn)ourney 等[40-41]采用此評分系統(tǒng)進(jìn)行了一系列研究，對膀胱及直腸功能做出了積極的貢獻(xiàn)，但無法準(zhǔn)確描述癥狀。以往研究缺乏對不同骶神經(jīng)損傷層面的病人直腸、膀胱功能的詳細(xì)評估，一般用正常和異常來表示。2016 年，北京大學(xué)人民醫(yī)院骨與軟組織腫瘤中心通過查閱文獻(xiàn)和回顧性調(diào)查結(jié)果，提出了骶骨腫瘤病人骶神經(jīng)功能評分系統(tǒng)，包括下肢運(yùn)動及感覺（M）、排便功能（D）和排尿功能（U）3 個分類，共9 個項目，每個項目計為0～3 分，最高分為27 分，該評分系統(tǒng)保證了對下肢、膀胱和直腸術(shù)后功能的詳細(xì)描述，對術(shù)后功能康復(fù)有著一定指導(dǎo)意義[27]。Huang 等[12]采用此評分系統(tǒng)來評估和量化170 例接受骶骨切除術(shù)的病人的術(shù)后功能結(jié)果，Kappa 系數(shù)和Spearman 相關(guān)分析得出3 名外科醫(yī)生對60 例病人評分的一致性較好。

3 膀胱、直腸功能客觀檢測方法

膀胱及直腸功能評估工具有一定的主觀性，應(yīng)結(jié)合臨床客觀手段同步評估。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對病人膀胱和直腸功能的客觀檢測手段也在進(jìn)一步提高。

3.1 膀胱功能客觀檢測 目前臨床上膀胱功能客觀檢查主要包括尿動力學(xué)檢查、膀胱容量壓力測定、B 超檢查、尿常規(guī)分析等。尿動力學(xué)檢查能夠評價膀胱頸的功能、評價逼尿肌和尿道括約肌的功能及相互間的協(xié)調(diào)方式，為選擇合適的治療和康復(fù)方法提供依據(jù)[42]。定期做尿動力學(xué)檢查可以作為一項療效評價，反映尿動力學(xué)的變化，是一項積極的管理膀胱功能的方法[43]。簡易膀胱容量測定與尿動力學(xué)測定在評估膀胱功能方面一致性良好，且能床邊操作，方法簡單，費(fèi)用較低，可作為尿動力學(xué)測定的補(bǔ)充，動態(tài)監(jiān)測膀胱功能情況[44-45]。另外，排尿日記可以客觀反映每次排尿量、排尿間隔時間及每次排尿總次數(shù)、總尿量，可配合使用[46]。

3.2 直腸功能客觀檢測 直腸功能的客觀檢測方法包括肛腸測壓法及三維向量測壓法。肛腸測壓是通過壓力感受器測量記錄病人直腸肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸最大耐受容量、直腸順應(yīng)性、直腸肛管抑制反射的變化，客觀評價病人直腸功能。三維向量測壓法將直腸肛管的壓力和壓力區(qū)長度結(jié)合，立體直觀地觀察肛管各個方向的壓力，是對肛管測壓法的拓展。

4 小結(jié)

骶神經(jīng)在支配病人膀胱及直腸功能上有至關(guān)重要的作用，骶骨腫瘤手術(shù)治療過程中，不管是術(shù)前計劃切除，還是術(shù)中意外損傷骶神經(jīng)，都會導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能缺陷。目前，對骶骨腫瘤病人術(shù)后膀胱及直腸功能的評估缺乏統(tǒng)一、有效的評估系統(tǒng)，極大地限制了對骶骨腫瘤病人術(shù)后排便排尿功能康復(fù)的研究。評估膀胱及直腸功能的工具及客觀檢測方法有很多，本研究側(cè)重于對膀胱及直腸功能評估方法的總結(jié)，為選擇合適的評估方法，評估骶骨腫瘤病人膀胱和直腸功能提供參考，以進(jìn)一步驗證其與骶骨腫瘤神經(jīng)根切除水平的相關(guān)性，為病人提供針對性的護(hù)理及康復(fù)措施。未來研究可將主觀評估工具與客觀測量方法結(jié)合，更全面地評估骶骨術(shù)后腫瘤病人膀胱與直腸功能，進(jìn)行針對性干預(yù)的效果研究。