體外膜肺氧合在心臟術(shù)后心源性休克中的應(yīng)用進(jìn)展

胡紹娟，常麗麗，孟德平，曲雪芹

（煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東264000）

心源性休克（postcardiotomy cardiogenic shock，PCS）是由于心臟泵血功能下降，不能滿足維持機(jī)體需求的最低限度心排血量，造成血壓下降，重要臟器和組織低灌注狀態(tài)，最終導(dǎo)致全身微循環(huán)功能障礙，臨床出現(xiàn)一系列以缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程。心源性休克是導(dǎo)致急性心肌梗死病人死亡的主要原因之一，也可繼發(fā)惡性心律失常、心肌炎、心肌病等，其病死率極高，是心臟病最危重征象之一[1-2]。據(jù)報(bào)道，心臟手術(shù)后0.5%～1.0%的病人發(fā)生心源性休克[3]。心臟術(shù)后病人發(fā)生心功能障礙，大多數(shù)病人可通過藥物或主動(dòng)脈球囊反搏治療脫離體外循環(huán)[4-5]。目前，臨床上對(duì)于心臟術(shù)后發(fā)生心源性休克的治療主要通過原發(fā)病治療、補(bǔ)液、血管收縮藥、正性肌力藥及機(jī)械循環(huán)支持來穩(wěn)定病人的血流動(dòng)力學(xué)，無論采用何種方法治療都在維持心源性休克血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定中起著基石的作用[6-9]。但是，由于血管活性藥物可以增加心肌耗氧量，正性肌力藥物可以增加心肌毒性，主動(dòng)脈球囊反搏治療又存在一定的局限性，所以它們對(duì)于治療心源性休克的安全性及整體利益關(guān)系有待研究。而體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）可代替心臟功能，將氧合后的血液泵入機(jī)體外周動(dòng)脈，能夠提供持續(xù)有效的呼吸循環(huán)支持，使心肺得以休息，為心肺功能衰竭的危急重癥病人的搶救、心肺復(fù)蘇及原發(fā)病的治療創(chuàng)造時(shí)機(jī)[10-11]?，F(xiàn)將心臟術(shù)后發(fā)生心源性休克病人在應(yīng)用ECMO 后的技術(shù)實(shí)施與監(jiān)護(hù)中的有關(guān)護(hù)理問題進(jìn)行綜述。

1 ECMO 在心源性休克中的臨床應(yīng)用

靜脈動(dòng)脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）治療模式能夠提供持續(xù)、有效的呼吸、循環(huán)支持[12]。Doll 等[13]研究認(rèn)為，在使用適量正性肌力藥物及主動(dòng)脈球囊反搏治療輔助下，心指數(shù)（CO index）仍持續(xù)低于2.0 L/min時(shí)，應(yīng)考慮使用ECMO 以輔助循環(huán)功能。其應(yīng)用不僅可以保證機(jī)體正常的氧合水平，還能改善全身的灌注狀態(tài)，降低心肌耗氧，為各種原因所致的心源性休克心功能恢復(fù)贏得時(shí)間，所以ECMO 作為最后的體外生命支持手段在《2015 法國癥狀監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)成人心源性休克治療管理專家建議》中被廣泛認(rèn)可，進(jìn)一步肯定了其在治療心源性休克中的地位。相應(yīng)的臨床研究表明，短期ECMO 可明顯改善預(yù)后，可以盡早地穩(wěn)定病人血流動(dòng)力學(xué)，減輕缺血、缺氧、組織低灌注對(duì)全身多臟器的損害。如果病人出現(xiàn)不可逆的多器官功能障礙綜合征（MODS）、頑固性出血、肝腎功能不全及神經(jīng)系統(tǒng)如腦出血、腦梗死等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)用ECMO 治療意義不大。

2 ECMO 治療心源性休克的適應(yīng)證與禁忌證

2.1 適應(yīng)證 可逆性心源性休克或由心源性休克導(dǎo)致的多臟器功能障礙尚有可能恢復(fù)的病人；心臟病急性加重；經(jīng)合理的液體管理，休克癥狀無改善，持續(xù)增加大劑量血管活性藥物仍難以維持收縮壓＞90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) 或平均動(dòng)脈壓＜60 mmHg；持續(xù)存在器官低灌注的癥狀及指標(biāo)。

2.2 禁忌證 無絕對(duì)的禁忌證。若病人原發(fā)病進(jìn)展到中晚期，可逆性小，不明原因的心搏驟停，多種并發(fā)癥與合并癥如腦出血、嚴(yán)重腦損傷、主動(dòng)脈破裂，用以延長終末期生命為目的的治療，家屬不配合的，不宜行ECMO 治療。

3 護(hù)理措施

3.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理 中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是影響ECMO 輔助效果的重要因素，有研究報(bào)道其發(fā)生率為11.1%～75.0%，并且預(yù)后往往很差[14]。術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及低血壓狀態(tài)加重腦損害，ECMO 輔助期間非搏動(dòng)血流灌注加重腦水腫。術(shù)前合并頸動(dòng)脈重度狹窄在發(fā)生腦低流量灌注時(shí)易引起腦部缺血缺氧，也是導(dǎo)致冠心病心臟手術(shù)需ECMO 支持病人出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[15]。

3.1.1 降溫 用變溫毯或在頭部及大動(dòng)脈處置冰袋，或頭戴冰帽及采取藥物（鼻飼）。特別要重視頭部的降溫，減少耗氧，有利于改善腦水腫，降低缺氧時(shí)ATP 的消耗率和乳酸癥的發(fā)展，緩解血管周圍水腫，防止彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），改善微循環(huán)。降溫過程中應(yīng)注意病人四肢的保暖及用冰袋降溫時(shí)要防止凍傷及壓傷。

3.1.2 鎮(zhèn)靜 遵醫(yī)囑應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜藥物。四肢做好約束，注意約束帶的松緊適宜，防止發(fā)生管路脫出、打折，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物同時(shí)要做好鎮(zhèn)靜評(píng)估，根據(jù)鎮(zhèn)靜評(píng)分及時(shí)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物劑量，避免鎮(zhèn)靜過深。

3.1.3 脫水治療 利尿脫水是治療腦水腫的重要措施，應(yīng)用甘露醇時(shí)，注意復(fù)查電解質(zhì)及尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）的變化。

3.2 循環(huán)系統(tǒng)管理 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化；維持循環(huán)穩(wěn)定，保證足夠的灌注壓，嚴(yán)格控制輸液、輸血量及速度，防止加重心臟負(fù)擔(dān)，密切觀察有無心功能衰竭的癥狀及體征，組織灌注的情況主要根據(jù)血乳酸值來估計(jì)；應(yīng)用ECMO 期間既可滿足機(jī)體主要臟器和組織血氧供應(yīng)，又可以使心肺器官得到充足休息。特別是在ECMO 初期，病人平均動(dòng)脈壓維持在70～80 mmHg 即可[16]。治療期間使用血管活性藥物，嚴(yán)密掌握輸入方式、濃度，注意觀察血壓變化，防止血管痙攣。3 h 抽血查血?dú)夥治? 次，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；準(zhǔn)確記錄出入量。

3.3 呼吸系統(tǒng)管理 充分供氧，最佳的氧分壓（PO2）維持在70%；每班聽診雙肺呼吸音，注意有無啰音，保證通氣，保持呼吸道通暢；術(shù)后觀察呼吸頻率、幅度、胸廓運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性、有無發(fā)紺；呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為正常范圍的最小值，潮氣量8～10 mL/kg，吸入氧濃度40%，呼吸頻率10/min；避免肺萎縮，可給予呼氣末正壓5～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）[17-18]。病人使用呼吸機(jī)輔助呼吸，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生，加強(qiáng)護(hù)理，及時(shí)清除呼吸道分泌物，適時(shí)吸痰，吸痰時(shí)注意動(dòng)作輕柔，控制負(fù)壓，減輕刺激，保持黏膜完整。同時(shí)觀察痰液的顏色、性質(zhì)，遵醫(yī)囑留取痰培養(yǎng)，加強(qiáng)氣道濕化，遵醫(yī)囑合理使用抗生素治療。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，拔除氣管插管后加強(qiáng)胸部物理治療，鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰等預(yù)防肺不張的發(fā)生；定時(shí)給予復(fù)方氯己定漱口，做好口腔護(hù)理；做好手衛(wèi)生，防止發(fā)生交叉感染。

3.4 出血及栓塞的觀察與護(hù)理 出血是ECMO 輔助治療中最常見的并發(fā)癥，應(yīng)用ECMO 運(yùn)行中凝血功能發(fā)生很大變化，與應(yīng)用肝素、血小板活性物質(zhì)釋放和凝血因子被消耗有關(guān)。治療期間，所用測(cè)壓管使用肝素生理鹽水沖洗，而且由于ECMO 時(shí)需肝素化，加上運(yùn)轉(zhuǎn)過程中凝血因子被消耗，所以應(yīng)嚴(yán)密觀察病人穿刺處有無出血、血腫，皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、皮下瘀斑，注意觀察病人的痰液、胃液、尿液、大便的顏色等其他臟器出血表現(xiàn)，每日監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間。同時(shí)應(yīng)密切觀察病人意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況，注意觀察病人有無發(fā)生四肢活動(dòng)障礙、局部疼痛、感覺異常、末梢循環(huán)不良、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；或出現(xiàn)偏癱、昏迷時(shí)防止血栓形成，斑塊脫落，發(fā)生栓塞。術(shù)前測(cè)病人雙下肢周徑，術(shù)后4 h 測(cè)1 次，與術(shù)前對(duì)比，若異常時(shí)及時(shí)給予處理。4 h 觀察1 次ECMO 機(jī)內(nèi)有無血栓形成，可觀察ECMO 機(jī)外露細(xì)管及主管路表面顏色深暗且不隨血液移動(dòng)的區(qū)域，如出現(xiàn)＞5 mm 的血栓或仍在繼續(xù)擴(kuò)大血栓應(yīng)考慮更換ECMO 機(jī)。

3.5 肝腎功能的維護(hù) 高膽紅素血癥是由于ECMO應(yīng)用期間血液中紅細(xì)胞破壞增加及紅細(xì)胞壽命縮短致膽紅素來源增加，以及肝、腎、胃腸道功能不全致膽紅素排泄減少所致，ECMO 應(yīng)用可致溶血產(chǎn)生游離血紅蛋白致腎小管堵塞，尿潛血陽性，出現(xiàn)腎功能不全表現(xiàn)。每小時(shí)記錄尿量，保證每小時(shí)尿量1～2 mL/kg。術(shù)前合并腎功能損害者，補(bǔ)鉀應(yīng)謹(jǐn)慎。觀察尿量、顏色，以及病人皮膚及鞏膜的顏色，遵醫(yī)囑檢查尿常規(guī)、肝腎功能、游離血紅蛋白、電解質(zhì)等，給予保肝、降黃疸及利尿治療。

3.6 動(dòng)靜脈導(dǎo)管的觀察與護(hù)理 病人術(shù)后深靜脈置管、橈動(dòng)脈測(cè)壓管、股動(dòng)靜脈插管，極易使病原菌進(jìn)入血液，所以為預(yù)防各種導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，做好各管路的護(hù)理尤為重要；注意嚴(yán)格無菌操作，置管處給予無菌巾覆蓋保護(hù)，每日更換三通及肝素帽，保持管路通暢；妥善固定，各導(dǎo)管做好外露標(biāo)記，體外預(yù)留足夠長度，防止翻身時(shí)脫出；傷口或穿刺置管處出血時(shí)，使用濕棉球蘸取凝血酶凍干粉500 U 或云南白藥涂于滲血部位，每日2 次，同時(shí)采用油紗布局部壓迫止血，或外用砂袋壓迫[19]，注意無菌操作。更換體位時(shí)防止發(fā)生打折、受壓、扭曲等情況；嚴(yán)格交接班，每班檢查ECMO 導(dǎo)管有無移位。觀察動(dòng)脈置管末端血運(yùn)情況，警惕動(dòng)脈栓塞癥的發(fā)生。

3.7 體位及患肢護(hù)理 病人取仰臥位，ECMO 使用期間限制自主活動(dòng)，定時(shí)給予按摩局部，保持床單位整潔、干凈，持續(xù)應(yīng)用氣墊床，減少壓瘡的發(fā)生；ECMO放置過程中遠(yuǎn)端肢體供血不可避免地會(huì)減少[20]，2 h 觀察1 次雙側(cè)置管處雙下肢的動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察雙下肢皮膚的顏色、溫度及感覺等變化。避免屈膝、屈髖，以免球囊管打折；對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)約束，避免管道移位。拔除ECMO 管后，翻身與活動(dòng)時(shí)插管處大腿彎曲不應(yīng)超過30°，確保肢體功能位，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直；拔除ECMO導(dǎo)管后，按壓穿刺點(diǎn)上方，用紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎、肢體制動(dòng)24 h。病人清醒后教會(huì)其踝泵訓(xùn)練，防止雙下肢深靜脈血栓形成(DVT)。

3.8 實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè) ECMO 治療中肝素涂層表面技術(shù)及局部檸檬酸鹽涂層技術(shù)能減少出血的風(fēng)險(xiǎn)[21]；但由于肝素抗凝、轉(zhuǎn)流時(shí)間較長等原因，導(dǎo)致凝血功能紊亂，插管部位是易發(fā)生出血的部位。護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測(cè)全血激活凝血時(shí)間（ACT）和血小板計(jì)數(shù)。開始24 h 內(nèi)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)1 次ACT，4 h 監(jiān)測(cè)1 次PT、血漿激活部 分 凝 血 活 酶 時(shí) 間（APTT），24 h 后2 h 監(jiān) 測(cè)1 次ACT，根據(jù)ACT、PT、APTT 值調(diào)整肝素用量，ACT＜300 s，血小板維持在10×109/L 以上，不易發(fā)生出血；如血小板低于5×109/L，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充新鮮血漿或血小板；如ACT＞300 s，應(yīng)停用肝素，直到ACT 恢復(fù)正常范圍[22]。

3.9 飲食護(hù)理 病人于術(shù)后第2 天置入胃管，給予胃腸道營養(yǎng)及鼻飼口服藥物。拔除氣管插管后2 h 飲水后無嗆咳，給予流質(zhì)飲食，可增加益生菌類酸奶，從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；病人排氣后給予半流質(zhì)飲食，少食多餐，增加富含蛋白質(zhì)的食物，如魚、蝦、牛肉等，有助于傷口的愈合。

3.10 心理護(hù)理 病人意識(shí)清醒后，注意與病人溝通交流，了解病人的心理狀態(tài)及其家庭環(huán)境，使病人愿意向護(hù)理人員傾訴自己的顧慮及不適，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系；病人由于疾病原因，精神過度緊張，加之在封閉環(huán)境下時(shí)間較長，易發(fā)生煩躁和被迫害感，適當(dāng)給予約束，防止發(fā)生墜床的同時(shí)也要注意做好護(hù)理人員的自我防護(hù)。準(zhǔn)確評(píng)估病人，針對(duì)護(hù)理問題，采取有效的護(hù)理措施，從而取得病人信任，使其積極配合治療。另外，還要向病人家屬解釋治療的目的、方法，得到家屬的理解與配合，并能進(jìn)一步取得更好的治療效果。

4 展望

從1953 年Gibbon 將體外循環(huán)技術(shù)用于心臟手術(shù)開始到ECMO 被廣泛應(yīng)用于心臟內(nèi)外科、器官移植，特別是在心臟手術(shù)后為心源性休克提供了較長時(shí)間的心肺輔助，是人類科學(xué)進(jìn)步的重要體現(xiàn)。由于國內(nèi)ECMO 發(fā)展水平不均衡，能夠?qū)嵭蠩CMO 治療的醫(yī)院多集中在少數(shù)三級(jí)甲等醫(yī)院。但是，ECMO 治療心源性休克的作用是值得肯定的。隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)的普及，可以為手術(shù)病人減輕一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，相信不久的將來ECMO在各級(jí)醫(yī)院應(yīng)用將會(huì)更為普及。因此，護(hù)理人員應(yīng)掌握ECMO 的基本原理及相關(guān)并發(fā)癥，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)病人生命體征，同時(shí)做好醫(yī)護(hù)配合，為ECMO 的成功救治提供保證。