老年人死亡態(tài)度及其評估工具的研究進展

郭 輝，馬 巖，程 洋，蒲叢珊，沙麗艷

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧116021）

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，我國老齡化趨勢逐年加重。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2016 年底，我國60 歲及以上的老年人口已超過2.3 億人[1]。老年群體的日漸龐大使老年人的生命價值越來越受到社會各界的關(guān)注，老年人對死亡的態(tài)度也成為社會研究的熱點問題。死亡態(tài)度是指個體對死亡的認知與反應(yīng)，包含積極和消極兩種態(tài)度。但由于傳統(tǒng)觀念的影響，我國大部分老年人對死亡問題多采取消極的回避態(tài)度，不僅加劇了其對死亡的焦慮和恐懼心理，同時降低了生活質(zhì)量[2]。因此，準確判斷老年人對死亡的態(tài)度，并積極采取措施進行干預(yù)顯得尤為重要，這就需要借助評估工具的運用?，F(xiàn)將國內(nèi)外老年人死亡態(tài)度的研究現(xiàn)狀及其評估工具綜述如下。

1 死亡態(tài)度的內(nèi)涵

死亡態(tài)度是指個體對死亡刺激做出反應(yīng)時所持有的評價性的、較穩(wěn)定的內(nèi)部心理傾向[3]。大多數(shù)研究中研究者常將死亡恐懼和死亡焦慮等同于死亡態(tài)度進行探討。隨著對死亡態(tài)度研究的廣泛開展，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)個體對死亡不僅存有包括死亡恐懼、死亡焦慮在內(nèi)的消極態(tài)度，也存有積極的態(tài)度，如死亡接受[4]。綜合不同學(xué)者對死亡態(tài)度的理解，大致上死亡態(tài)度可包括死亡恐懼、死亡焦慮、死亡逃避、死亡接受4 個方面，其中死亡接受又包括中性的死亡接受、趨近導(dǎo)向的死亡接受及逃離導(dǎo)向的死亡接受。

1.1 死亡恐懼和死亡焦慮 恐懼與焦慮在心理學(xué)上為不同的概念。恐懼是指個體對特定的環(huán)境、人、事、物等所持有的害怕的情緒反應(yīng)；焦慮則是指個體對未知的、模糊的、不可控的事件所產(chǎn)生的不安情緒[5]。但對于死亡而言，死亡恐懼與死亡焦慮常同時存在，兩者?？苫ヌ媸褂谩ong 等[6]將其定義為：死亡恐懼（死亡焦慮）是指個體在面對死亡或瀕死時所產(chǎn)生的一種憂慮、恐懼、擔(dān)心的情緒反應(yīng)，這種反應(yīng)源于個體對死亡不可控性的感知。

1.2 死亡逃避 死亡逃避是指個體面對死亡時所采取的一系列回避行為，以最大限度地回避與死亡相關(guān)的、可引發(fā)產(chǎn)生死亡恐懼或焦慮的象征物，如有意識地回避死亡相關(guān)場所（醫(yī)院、殯儀館、陵園）等。Wong等[6]指出，死亡逃避實質(zhì)上是一種心理防御機制，即通過逃避對死亡的思考，以減輕對死亡的恐懼和焦慮。

1.3 死亡接受

1.3.1 中性的死亡接受 中性的死亡接受是指將死亡視為生命中不可或缺的一部分，承認死亡是不可改變的事實。持上述態(tài)度的個體既不恐懼死亡的到來，也不歡迎死亡的到來，僅把死亡看作生命中的自然存在，規(guī)劃有限的生命，致力于生活質(zhì)量的提高[6]。

1.3.2 趨近導(dǎo)向的死亡接受 趨近導(dǎo)向的死亡接受與中性的死亡接受相同，對死亡持有較積極的正面態(tài)度。這種死亡接受態(tài)度認為，死亡是通往來生之門，甚至期待死亡的到來。研究表明，趨近導(dǎo)向的死亡接受與宗教信仰相關(guān)，存在強烈宗教信仰的個體對死亡的接受度高于無宗教信仰者，這種態(tài)度源于個體對死后情形的可預(yù)測，即相信死后有來生[6]。

1.3.3 逃離導(dǎo)向的死亡接受 當個體的生活充滿痛苦、磨難和不幸時，死亡可能會成為最受歡迎的選擇，為了擺脫生的痛苦而做出的接受死亡的決定，即逃離導(dǎo)向的死亡接受。持有這種態(tài)度的個體，對生的恐懼已經(jīng)超越了對死亡的恐懼，甚至將死亡視為脫離痛苦的唯一途徑[6]。

2 老年人死亡態(tài)度的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1 國外研究現(xiàn)狀 國外對死亡態(tài)度的研究已經(jīng)成熟，研究群體涉及兒童、青少年、中年及老年人。隨著老齡化趨勢的加重，越來越多的研究者將研究重心轉(zhuǎn)移到老年群體。Fortner 等[7]早期對老年人死亡焦慮進行研究發(fā)現(xiàn)，可通過干預(yù)焦慮水平改善老年受試者對死亡的認知，進而提高生活質(zhì)量。近年來的研究也證實了這一結(jié)論[8-10]，正確認識和積極面對死亡有助于不同健康背景下（健康、亞健康、疾病、患?。├夏耆松钯|(zhì)量的提高。但國外對老年人死亡態(tài)度的研究多集中于對死亡焦慮、死亡恐懼的研究，而其他方面的研究如死亡逃避、死亡接受等較為少見。

2.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀 國內(nèi)對老年人死亡態(tài)度的研究尚處于探索階段。目前研究對象多為醫(yī)學(xué)院學(xué)生和特殊行業(yè)從業(yè)人員（如醫(yī)療行業(yè)、殯葬行業(yè)等），對老年人死亡態(tài)度的研究仍處于起步階段，內(nèi)容多為死亡態(tài)度評估量表的漢化、死亡態(tài)度評估量表的編制及死亡態(tài)度的影響因素分析，且研究形式較為單一，多采用問卷調(diào)查和質(zhì)性研究方式[11]。

3 老年人死亡態(tài)度的評估工具

3.1 國外老年人死亡態(tài)度的評估工具 國外對死亡態(tài)度的研究最早可追溯到1936 年Middleton 開展的一項針對大學(xué)生死亡態(tài)度的調(diào)查[12]。直至20 世紀60 年代—70 年代，死亡恐懼量表[13]和死亡焦慮量表[14]相繼問世，引發(fā)了國外學(xué)者對死亡態(tài)度的大量研究，隨之發(fā)展的評估工具也較為完善，包括單維度評估工具和綜合性評估工具。

3.1.1 死亡恐懼量表（Collett-Lester's Fear of Death Scale,C-LFODS） 由Lester[13]在1969 年首次編制，1990 年重新修訂，是應(yīng)用最廣泛的評估老年人死亡恐懼程度的單維度評估量表。修訂后量表包含恐懼自己死亡、恐懼他人死亡、恐懼自己瀕死、恐懼他人瀕死4個分量表，共32 個條目。各條目采用Likert 5 級評分法，其中正向題按1～5 分計分，反向題按5～1 分計分，得分越高說明個體對死亡的恐懼程度越高。在眾多的死亡態(tài)度評估工具中，該量表是唯一一個將他人的死亡與瀕死過程和自身的死亡與瀕死過程區(qū)別開來進行評估的量表。該量表具有良好的信效度，總Cronbach's α 系數(shù)為0.85。Mohammadpour 等[15]運用該量表對老年人的死亡恐懼進行評估，顯示該量表可以準確地評估出老年人對死亡的恐懼程度。李復(fù)惠等[16-17]于1987 年對源量表進行編譯，逐漸在我國開展使用。

3.1.2 死亡焦慮量表（Templer-Death Anxiety Scale,T-DAS） 由Templer[14]于1970 年編制，可廣泛用于測量不同群體對待死亡的態(tài)度，為測量負性死亡態(tài)度的常用單維度量表。該量表包含4 個維度，共15 個條目，以“是”和“否”作為問題回答方式，“是”計1 分，“否”計0 分，總分0～15 分，得分越高表明個體死亡焦慮水平越高。該量表已被翻譯、本土化成多國語言，被業(yè)內(nèi)專家認定為死亡焦慮測定的金標準[18]。Assari 等[19]為了解性別和種族差異對美國老年人死亡焦慮的影響，運用T-DAS 量表對來自不同種族的1 074 名老年人進行死亡焦慮的評估，結(jié)果顯示性別和種族與老年人的死亡焦慮水平存在相關(guān)性。楊紅等[20]對該量表進行跨文化調(diào)適，形成中文版死亡焦慮量表（C-T-DAS），經(jīng)檢測Cronbach's α 系 數(shù) 為0.71，并 于2013 年 將 此 量 表 應(yīng)用于對36 例結(jié)直腸癌病人的研究中，顯示具有良好信效度和普適性[21]。

3.1.3 死亡關(guān)切量表（Death Concern Scale,DCS）由Dickstein[22]于1972 年編制，該量表旨在測量個體對自身和他人死亡的態(tài)度，為單維度評估量表。量表包含兩部分內(nèi)容共30 個條目，第1 部分主題為“在意識層面思考過死亡”，包含條目1～11，各條目采用Likert 4 級評分法，1～4 分分別代表從不、很少、有時、經(jīng)常。第2 部分主題為“對死亡的焦慮或恐懼”，包含條目12～30，各條目采用Likert 4 級評分法，1～4 分分別代表強烈不同意、有點不同意、有點兒同意、強烈同意。得分越高說明個體對死亡的關(guān)注度越高，對死亡的焦慮和恐懼水平越高。該量表具有良好的信效度，測得Cronbach's α 系數(shù)為0.77，在國外已廣泛應(yīng)用于對老年人死亡態(tài)度的評估。該量表尚未見在我國漢化與應(yīng)用。

3.1.4 死亡態(tài)度描繪量表（Death Attitude Profile,DAP） 由Gesser 等[23]在1987 年首次編 制，1994 年進行修訂，形成死亡態(tài)度描繪量表修訂版（Death Attitude Profile Revised,DAP-R）[24]。DAP-R 從多個方面綜合評估了人們對死亡的態(tài)度，包含死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近導(dǎo)向的接受、逃離導(dǎo)向的接受5 個維度，共32 個條目。各條目采用Likert 5 級評分法，1～5 分分別代表非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意。該量表具有良好的信效度，測得5 個維度的Cronbach's α 系 數(shù) 分 別 為0.71，0.61，0.64，0.95，0.83。該量表已在多個國家廣泛應(yīng)用，并證明了在老年人中的適用性[25-27]。我國學(xué)者朱海玲等[28]對DAP-R 進行漢化，檢測信效度檢驗良好，后在國內(nèi)得到廣泛的應(yīng)用。

3.1.5 多維度死亡恐懼量表（Multidimensional Fear of Death Scale,MFODS） 由Hoelter[29]于1979 年編制，用來評估個體對死亡及瀕死過程的諸多方面的感受，是目前最具體、最詳細的針對死亡恐懼進行評估的工具，適用于從青少年到老年不同年齡層次個體的評估。該量表為自評量表，包含對瀕死過程的恐懼、對死亡的恐懼、對死后軀體被損害的恐懼、對失去重要他人的恐懼、對死后未知世界的恐懼、對死后意識尚存的恐懼、對死后處置方式的恐懼、對早逝的恐懼8 個維度，共42 個條目。各條目均采用Likert 5 級評分，為反向計分，得分越低說明對死亡的恐懼程度越高。總量表Cronbach's α 系數(shù)為0.75。該量表已在多個國家投入使用，用于評估不同人群對死亡的恐懼[30-33]。我國學(xué)者宋子皿等[34]對該量表進行跨文化調(diào)適，重建中文版MFODS，適應(yīng)我國社會文化背景，具有良好的內(nèi)部一致性和結(jié)構(gòu)效度，補充了我國在死亡態(tài)度研究領(lǐng)域的評估工具。

3.1.6 多維瀕死與死亡態(tài)度問卷（The Multidimensional Orientation Toward Dying and Death Inventory,MODDI-F） 由Wittkowski[35]于2001 年發(fā)表，是目前最新的測評包括老年人在內(nèi)的個體死亡態(tài)度的多維度評估工具。該量表包含對瀕死、死亡的恐懼和對瀕死、死亡的接受2 個子量表，包括對自己瀕死的恐懼、對自己死亡的恐懼、對他人瀕死的恐懼、對他人死亡的恐懼、對尸體的恐懼、對自己瀕死和死亡的接受、對他人死亡的接受、對自己死亡的拒絕8 個維度，共47 個條目。各條目采用Likert 4 級評分法，1～4 分分別代表從“完全不同意”到“完全同意”。各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.82～0.92。該量表中文版（MODDI-F/chin）在2012 年發(fā)布，以大學(xué)生為研究對象測得其Cronbach's α系數(shù)為0.68～0.91，量表效度仍需進一步驗證[36]。

3.2 國內(nèi)老年人死亡態(tài)度的評估工具 國內(nèi)對老年人死亡態(tài)度尚未形成成熟完善的評估體系[37]。對老年人死亡態(tài)度的評估多采用國外已較為成熟的量表，如T-DAS、DAP-R、MFODS 等。近年來，隨著我國社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)療健康體系的不斷完善，國內(nèi)學(xué)者對老年人的死亡態(tài)度開始了一系列探索和研究，致力于編制適合我國國情的老年人死亡態(tài)度評估工具。目前，國內(nèi)已形成的老年人死亡態(tài)度評估工具多為綜合性評估工具。

3.2.1 老年人死亡恐懼量表 由我國學(xué)者徐晟等[38]于2015 年編制，是用于評估老年人死亡恐懼狀況的特異性評估工具。該量表以國外的C-LFODS[13]為基礎(chǔ)，結(jié)合中國傳統(tǒng)文化進行編制。量表包含對身體疾病的恐懼、對虛無未知的恐懼、對影響他人的恐懼、對人際關(guān)系的恐懼4 個維度，共25 個條目。各條目采用Likert 4級評分法，1～4 分分別代表非常不同意、不同意、同意、非常同意。量表經(jīng)檢測具有良好的內(nèi)部一致性和結(jié)構(gòu)效度，各維度Cronbach's α 系數(shù)依次為0.79，0.77，0.87，0.80，總量表Cronbach's α 系數(shù)為0.92，適用于我國老年人的死亡恐懼研究。

3.2.2 老年人死亡態(tài)度量表 由我國學(xué)者崔靜等[39]于2013 年編制，用于對老年人死亡態(tài)度的評估與分析。在查閱相關(guān)文獻及德爾菲專家咨詢的基礎(chǔ)上編制，包含死亡焦慮與恐懼維度（5 個條目）、逃離導(dǎo)向的接受維度（6 個條目）、自然接受維度（7 個條目）、趨離導(dǎo)向接受維度（5 個條目）、死亡逃避維度（6 個條目）5 個維度，共29 個條目。各條目采用Likert 5 級評分法，1～5分分別代表非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意。量表信效度良好，各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.60～0.83，總量表Cronbach's α 系數(shù)為0.84。為目前國內(nèi)老年人死亡態(tài)度評估的常用評估工具。

3.2.3 老年住院病人死亡態(tài)度量表 由我國學(xué)者楊磊等[40]于2015 年編制，適用于醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)老年病人死亡態(tài)度的評估。該量表包含5 個維度（30 個條目），用于評估個體對死亡所持有的趨近接受、逃避接受、豁達中立、死亡恐懼、死亡回避5 種態(tài)度。各條目采用Likert 5 級評分法，1～5 分分別代表從“非常不同意”到“非常同意”。通過檢測該量表具有良好的信效度，總量表Cronbach's α 系數(shù)＞0.80，可作為老年住院病人死亡態(tài)度的有效測評工具。

4 小結(jié)

國外對死亡態(tài)度的研究已經(jīng)成熟，探索出了影響老年人死亡態(tài)度的諸多因素，研發(fā)出了具有不同特點的評估工具，實現(xiàn)了從不同方面、不同層次對老年人死亡態(tài)度的研究。我國對老年人死亡態(tài)度的研究正在開展，相繼制定出具有科學(xué)性和適用性的死亡態(tài)度評估工具，但在研究中如何選取評估工具，選取何種評估工具仍需進一步探討。