早期前列腺癌病人治療決策輔助研究進(jìn)展

王瑋荻，蔡 純，方漢萍，陳小芹，何 梅

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北430030）

世界范圍內(nèi)前列腺癌的發(fā)病率在所有男性惡性腫瘤中位居第2 位，死亡率位居第5 位。在歐美國(guó)家前列癌的發(fā)病率已超過(guò)肺癌，成為第1 位危害男性健康的腫瘤。中國(guó)的前列腺癌發(fā)病率雖遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家，但隨著人均壽命的增長(zhǎng)，生活水平的提高以及醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的改進(jìn)，前列腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)大幅上升[1]。與其他癌癥相比，前列腺癌通常生長(zhǎng)緩慢，隨著血清前列腺特異性抗原(PSA)篩查早期前列腺癌在世界各地被廣泛應(yīng)用,越來(lái)越多的早期前列腺癌被診斷[2]。早期前列腺病人通常面臨多種治療選擇，包括等待觀察、前列腺根治手術(shù)、放射療法以及激素去勢(shì)療法等，而當(dāng)前還沒(méi)有研究確切證實(shí)哪種治療方式最好，但不同的治療選擇會(huì)對(duì)病人排便、排尿及性功能等造成不同程度的影響，因此，病人常常面臨決策沖突[3]。如果病人的決策沖突得不到有效解決，則可能導(dǎo)致延遲決策，產(chǎn)生后悔、不滿(mǎn)等情緒，并將壞的臨床結(jié)局歸因于醫(yī)生；另外，如果缺乏有效的決策支持，病人則更可能采取過(guò)度治療[4]。決策輔助(decision aids,DAs)是幫助病人參與臨床決策的一種工具，通過(guò)向病人提供不同治療方案的益處和風(fēng)險(xiǎn)，并幫助病人結(jié)合自身價(jià)值觀對(duì)不同治療方案進(jìn)行權(quán)衡，最終做出審慎且符合自身偏好的治療選擇[5]。

1 前列腺癌決策輔助的內(nèi)容

與一般的健康教育材料相比，決策輔助系統(tǒng)需要提供針對(duì)性的信息支持及價(jià)值觀/偏好判斷的方法等。

1.1 信息支持 主要包括前列腺癌的一般知識(shí)、各種治療方法的相關(guān)信息，具體包括每種治療的過(guò)程、各種治療方案的風(fēng)險(xiǎn)和益處并明確表明各自的發(fā)生概率。通常采用圖表的形式對(duì)不同治療方式進(jìn)行總結(jié)性對(duì)比，以達(dá)到形象直觀的目的。

1.2 價(jià)值觀及偏好的判斷 目的是為了讓病人權(quán)衡利弊，明確自己對(duì)不同治療方式的偏好，初步形成傾向性的選擇，便于后續(xù)進(jìn)行針對(duì)性的臨床咨詢(xún)。進(jìn)行價(jià)值觀/偏好清澄或判斷的方式多種多樣。如Chabrera等[6]以舉例子的方式分別展示選擇了不同治療手段的早期前列腺癌病人的經(jīng)歷，將他們是如何結(jié)合自己的價(jià)值觀及偏好來(lái)看待不同選擇可能產(chǎn)生的收益和不利以及他們?cè)跊Q策過(guò)程當(dāng)中如何獲取支持的經(jīng)歷融入其中，便于病人比照自身情況以做參考。密歇根泌尿外科改善合作組織（Michigan Urological Surgery Improvement Collaborative,MUSIC）[7]利用已經(jīng)做了治療選擇的前列腺癌病人的大數(shù)據(jù)（包括年齡、體重、PAS、Gleason 評(píng)分、活檢結(jié)果、癌癥是否轉(zhuǎn)移以及是否有心臟病或糖尿病等）開(kāi)發(fā)了一個(gè)在線工具用以展示具有類(lèi)似情況的病人曾經(jīng)做出的選擇。病人只需要輸入相關(guān)結(jié)果，即可得出選項(xiàng)，以供其決策參考。上述方式雖然可以提供一定的參考，但是還是需要病人結(jié)合自身情況，自行梳理判斷。Cuypers 等[8]將價(jià)值澄清設(shè)計(jì)成需要在兩種治療方式之間進(jìn)行權(quán)衡的陳述，比如“主動(dòng)觀察”與“選擇治療”的權(quán)衡被描述為“如果治療可能不是必需的，那我傾向于等待”。而美國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量及研究機(jī)構(gòu)提供的前列腺癌在線決策輔助工具“Knowing Your Options”[9-10]中則根據(jù)不同治療選擇對(duì)生活質(zhì)量的影響采用假設(shè)疑問(wèn)以及多項(xiàng)選擇的形式來(lái)幫助病人理清價(jià)值觀/偏好，如“如果你不能控制膀胱并需要在日常生活中佩戴吸水墊，這種失控對(duì)你來(lái)說(shuō)意味著什么？這將是：A 表示非常糟糕，我可能無(wú)法適應(yīng)；B 表示糟糕，但是我可以適應(yīng)；C 表示對(duì)我來(lái)說(shuō)這是個(gè)小調(diào)整”。也有研究采用簡(jiǎn)單的視覺(jué)模擬尺展示病人在控制癌癥、保持腸道及泌尿道控制以及性功能方面的優(yōu)先級(jí)[10]。這些方式相對(duì)快捷、方便，但是不夠全面。Shirk 等[11]引入市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)領(lǐng)域的聯(lián)合分析法幫助病人澄清價(jià)值偏好，根據(jù)影響前列腺癌病人決策的顯著因素（即屬性）及每個(gè)因素的水平（即屬性水平），利用聯(lián)合分析法生成一系列對(duì)比卡片，即虛擬選擇，通過(guò)病人對(duì)提供虛擬選擇進(jìn)行打分，進(jìn)而明確各屬性對(duì)病人的相對(duì)重要性或偏好，最終系統(tǒng)會(huì)以柱狀圖的形式直觀展示病人對(duì)不同影響因素的重視程度。這種方法相對(duì)全面、科學(xué)，但需要借助相關(guān)軟件且耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)（10～15 min）。

1.3 其他 幫助前列腺癌病人列出向醫(yī)生提問(wèn)的提問(wèn)清單、憂(yōu)慮事件清單以及價(jià)值觀/傾向性選擇清單等，病人可以從中勾選相應(yīng)的項(xiàng)目或自行添加補(bǔ)充項(xiàng)目，方便后續(xù)針對(duì)性地同醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通、咨詢(xún)[9]。另外，鑒于配偶或家庭照料者是前列腺癌病人決策的重要利益相關(guān)者，也有決策輔助系統(tǒng)提供了前列腺癌病人照顧者可能面對(duì)的生活以及如何在自我照料及照顧他人中尋得平衡的相關(guān)信息，以便他們參與共同決策[7]。

2 前列腺癌決策輔助的形式

當(dāng)前，用于前列腺癌的決策輔助系統(tǒng)形式多樣，但主要包括兩大類(lèi)別：基于宣傳手冊(cè)的紙質(zhì)版決策輔助系統(tǒng)以及基于計(jì)算機(jī)或網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的電子化決策輔助系統(tǒng)。不同的形式各有利弊，適合不同類(lèi)型的病人人群。有研究表明，不同年齡的病人對(duì)決策輔助系統(tǒng)形式的喜好不同，年輕的前列腺癌病人及多數(shù)醫(yī)務(wù)人員喜歡網(wǎng)絡(luò)形式的決策輔助系統(tǒng)，而年紀(jì)大的病人則更傾向于手冊(cè)形式[12]。加拿大一項(xiàng)針對(duì)前列腺癌病人獲取決策信息偏好的調(diào)查顯示，有68%的參與者期望通過(guò)網(wǎng)絡(luò)形式獲取有關(guān)前列腺癌的信息及治療方法，而高達(dá)85%的人更愿意通過(guò)紙質(zhì)版獲取；且有63%的參與者想要同時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)和紙質(zhì)版獲取信息[13]。決策輔助以宣傳手冊(cè)呈現(xiàn)對(duì)文化程度較低的人群或者老年人同樣適用，但是花費(fèi)較大，很難做到個(gè)體化且可及性較差[14]。而基于計(jì)算機(jī)或網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的決策輔助系統(tǒng)信息容量大，可以與多媒體相結(jié)合，提供信息的形式多樣，可以滿(mǎn)足個(gè)體化的需求，而且更新方便，可及性好，但對(duì)病人的文化程度有一定的要求[12]。因此，要想使決策輔助系統(tǒng)獲得最大程度的效應(yīng)，可以同時(shí)采用兩種形式，即以網(wǎng)絡(luò)為載體，但同時(shí)提供紙質(zhì)版下載打印選項(xiàng)，可以由第三方打印后提供給有需要的病人及其家屬[15]。

3 前列腺癌決策輔助的質(zhì)量評(píng)價(jià)

目前，越來(lái)越多的病人決策輔助系統(tǒng)被建立并使用，但是它們的質(zhì)量卻參差不齊，其內(nèi)容中的部分信息存在偏倚或未表明證據(jù)來(lái)源。鑒于決策輔助系統(tǒng)提供的內(nèi)容可能對(duì)病人的選擇產(chǎn)生重大影響，國(guó)際病人決策輔助標(biāo)準(zhǔn)（International Patient Decision Aids Standards，IPDAS）協(xié)作組織于2003 年成立，其主要任務(wù)是建立統(tǒng)一的決策輔助系統(tǒng)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，為病人決策輔助系統(tǒng)的內(nèi)容、發(fā)展、使用和評(píng)估提供一整套基于循證醫(yī)學(xué)的框架體系，以加強(qiáng)病人決策輔助系統(tǒng)的質(zhì)量和效果管理。在制定評(píng)價(jià)體系的過(guò)程中，IPDAS 協(xié)作組織采用德?tīng)柗品◤V泛征詢(xún)意見(jiàn)，最終建立了3 個(gè)評(píng)價(jià)模塊：對(duì)病人決策輔助體系內(nèi)容部分的評(píng)價(jià)、建立流程的評(píng)價(jià)和效果的評(píng)價(jià)[16]。

Adsul 等[17]根據(jù)IPDAS 及其他被認(rèn)為與前列腺癌決策相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)14 個(gè)早期前列腺癌決策輔助系統(tǒng)進(jìn)行了審查和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)沒(méi)有一個(gè)滿(mǎn)足所有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；在內(nèi)容部分雖然所有前列腺癌決策輔助系統(tǒng)中均涉及了對(duì)放射和手術(shù)兩種方式的討論，但只有10 個(gè)（71.4%）討論了主動(dòng)監(jiān)測(cè)和（或）觀察等待，8 個(gè)（57.1%）討論了激素治療，雖然64.2%的前列腺癌決策輔助系統(tǒng)展示了不同治療選擇的益處和風(fēng)險(xiǎn)及其可能產(chǎn)生的結(jié)局概率，但只有2 個(gè)（14.3%）完整地描述了所有治療方式的風(fēng)險(xiǎn)和益處；10 個(gè)（71.4%）決策輔助系統(tǒng)為病人做了價(jià)值觀/偏好澄清提示并為治療決策提供了步驟；在建立流程及評(píng)價(jià)部分，盡管現(xiàn)有證據(jù)強(qiáng)調(diào)了將配偶納入前列腺癌決策制定過(guò)程中的重要性，但只有約50%的前列腺癌決策輔助系統(tǒng)鼓勵(lì)病人同他們的配偶共享決策，而只有14.3%的決策輔助系統(tǒng)在建立過(guò)程中納入了前列腺癌病人配偶的觀點(diǎn)；另外，在決策輔助系統(tǒng)正式運(yùn)用之前，只有4 個(gè)（28.6%）對(duì)病人進(jìn)行了測(cè)試，且沒(méi)有一個(gè)針對(duì)醫(yī)生進(jìn)行測(cè)試。說(shuō)明目前前列腺癌決策輔助系統(tǒng)的質(zhì)量還存在提高空間。

4 前列腺癌決策輔助的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

決策輔助系統(tǒng)的主要目的是提高決策質(zhì)量，而決策質(zhì)量是指在病人充分知情的情況下，所選擇的治療在多大程度上反映了病人的偏好并得到了多大程度的實(shí)施[18]。因此，評(píng)價(jià)病人決策質(zhì)量或決策輔助系統(tǒng)的有效性的指標(biāo)應(yīng)該包括：病人對(duì)治療選擇的知情程度或認(rèn)知程度，病人在決策過(guò)程中的參與情況以及病人接受的治療與其目標(biāo)的一致程度等[19]。

4.1 病人對(duì)治療選擇的知情程度 主觀層面上，可以通過(guò)直接詢(xún)問(wèn)病人對(duì)前列腺癌相關(guān)知識(shí)的掌握情況[8]。客觀層面上，研究者一般通過(guò)自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷來(lái)評(píng)價(jià)病人對(duì)前列腺癌基本知識(shí)及相關(guān)治療選擇的了解程度[6]；另外，前列腺癌決策質(zhì)量工作表（Decision Quality Worksheet for Treating Prostate Cancer）[8]中5個(gè)關(guān)于前列腺癌治療選擇知識(shí)的多項(xiàng)選擇測(cè)試也可用于輔助評(píng)價(jià)。

4.2 病人在決策過(guò)程中的參與情況 病人在決策過(guò)程中的參與情況又包括決策沖突、決策準(zhǔn)備度及決策參與程度等。決策沖突，即病人不確定該如何做出選擇。決策沖突量表（Decision Conflict Scale,DCS）[20]是目前運(yùn)用最多的決策沖突評(píng)價(jià)工具，該量表從5 個(gè)維度對(duì)病人的決策沖突進(jìn)行評(píng)估：信息是評(píng)估病人是否了解可供選擇的治療方案及相關(guān)方案存在的利益和風(fēng)險(xiǎn)；價(jià)值清晰性是評(píng)估病人是否明確與治療選擇相關(guān)的個(gè)人價(jià)值/偏好傾向；支持是評(píng)估病人在決策時(shí)是否得到支持和建議，是否承受其他人的壓力；不確定性是評(píng)估病人是否確定哪種治療方案對(duì)自己最好；決策有效性是評(píng)估病人是否覺(jué)得做了一個(gè)有效的決策。量表共16 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，得分越低則決策沖突越低，決策輔助越有效，各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.78～0.92，具有良好的信度。決策準(zhǔn)備度量表（Preparation Decision Making,PrepDM）[21]可用于評(píng)價(jià)病人在決策過(guò)程中的準(zhǔn)備狀態(tài)及病人感知的決策輔助系統(tǒng)的有效性。該量表具有較好的信度，Cronbach's α 系數(shù)為0.92～0.96，共10 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分,得分越高則病人準(zhǔn)備度越高，決策輔助越有效。病人在決策過(guò)程中的參與程度可采用觀察法、質(zhì)性訪談或問(wèn)卷調(diào)查等方法來(lái)完成。其中，卡片分揀式量表（Control Preference Scale，CPS）在調(diào)查前列腺癌病人決策參與領(lǐng)域得到了較為廣泛的運(yùn)用[22-23]。CPS 由兩部分組成，分為決策參與態(tài)度量表和決策參與實(shí)際量表，可用于調(diào)查病人臨床決策參與態(tài)度和實(shí)際決策參與類(lèi)型，即主動(dòng)型、合作型及被動(dòng)型，通過(guò)比較病人決策參與態(tài)度與實(shí)際參與的一致度或差異來(lái)評(píng)價(jià)病人的決策參與程度，進(jìn)而反映決策輔助系統(tǒng)的作用。

4.3 決策與病人目標(biāo)的一致程度 評(píng)價(jià)決策與病人目標(biāo)/偏好的一致程度是決策后評(píng)估決策質(zhì)量的重要指標(biāo)，主要采用決策滿(mǎn)意度量表（Satisfaction with Decision,SWD）[24]和決策后悔量表(Decision Regret Scale,DRS)[25]。SWD 用于評(píng)估病人對(duì)決策的滿(mǎn)意程度，包括6 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分,得分越高則滿(mǎn)意程度越高。該量表具有較好的信度（Cronbach's α 系數(shù)為0.86）。DRS 用于評(píng)估病人做出決策后的痛苦和懊悔程度，共有5 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分,得分越高則病人后悔程度越高，該量表具有較好的信度（Cronbach's α 系數(shù)為0.81～0.92）。

4.4 其他 其他評(píng)價(jià)前列腺癌決策輔助系統(tǒng)應(yīng)用效果的指標(biāo)還包括病人的應(yīng)對(duì)技能以及健康相關(guān)結(jié)局，如生活質(zhì)量、焦慮、抑郁水平等[26]。

Lin 等[27]納入了13 個(gè)研究[3 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），10 個(gè)類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究]針對(duì)前列腺癌決策輔助系統(tǒng)的應(yīng)用效果做了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，雖然決策輔助對(duì)于病人最終決策選擇的影響還不明確，但是它可以提高病人的知識(shí)，促進(jìn)病人更加積極地加入決策制定中，并能降低焦慮及抑郁水平。而Violette 等[26]評(píng)價(jià)早期前列腺癌決策輔助系統(tǒng)的應(yīng)用效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta 分析納入了14 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（共3 377 例病人），結(jié)果提示，決策輔助可以在一定程度上降低決策后悔度（2 個(gè)研究），但不同研究在降低決策沖突（4 個(gè)研究）、提高決策滿(mǎn)意度（2 個(gè)研究）及知識(shí)水平（2 個(gè)研究）方面的效果差異很大，Meta 分析結(jié)果提示試驗(yàn)組與對(duì)照組相比沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，但有優(yōu)于對(duì)照組的趨勢(shì)。沒(méi)有觀察到使用決策輔助系統(tǒng)會(huì)促使病人選擇延遲治療或相對(duì)緩和的治療方式。因此，還需要開(kāi)展多中心、大樣本、高質(zhì)量的RCT 以進(jìn)一步論證決策輔助系統(tǒng)在提高前列腺癌病人治療決策質(zhì)量中的有效性。

5 思考與展望

研究表明，大多數(shù)前列腺癌病人期望參與到治療決策當(dāng)中，并且想要獲取決策支持[14-15]，而同時(shí)已有多項(xiàng)研究在一定程度上證實(shí)了前列腺癌病人決策輔助系統(tǒng)的有效性，但迄今為止，其臨床應(yīng)用比例還較低[28]，在國(guó)內(nèi)，尚未檢索到有關(guān)前列腺癌病人決策輔助系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道。國(guó)外前列腺癌病人治療決策輔助的研究成果及局限可以為國(guó)內(nèi)開(kāi)展相關(guān)研究及臨床應(yīng)用提供借鑒和參考。

5.1 保證決策輔助的構(gòu)建質(zhì)量 決策輔助系統(tǒng)的質(zhì)量直接影響到醫(yī)務(wù)人員對(duì)其信任度以及用于病人干預(yù)的效果。因此，開(kāi)發(fā)時(shí)應(yīng)盡可能滿(mǎn)足IPDAS 標(biāo)準(zhǔn)，解決現(xiàn)有前列腺癌決策輔助系統(tǒng)存在的常見(jiàn)問(wèn)題，避免研發(fā)新工具時(shí)造成資源的浪費(fèi)。一方面，應(yīng)平衡地展示所有治療選擇的相關(guān)信息，且提供的信息應(yīng)具有循證來(lái)源；另一方面，所有利益相關(guān)者，包括醫(yī)務(wù)人員、前列腺癌病人以及其家屬均應(yīng)參與到?jīng)Q策輔助系統(tǒng)的構(gòu)建過(guò)程當(dāng)中[29]。另外，不同國(guó)家在開(kāi)發(fā)前列腺癌決策輔助系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)考慮具體國(guó)情及文化因素，以提高決策輔助系統(tǒng)的臨床實(shí)際運(yùn)用。

5.2 確保決策輔助的實(shí)施質(zhì)量 第一，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。盡管泌尿科外科醫(yī)生及放射腫瘤醫(yī)生對(duì)前列腺癌決策輔助系統(tǒng)整體持積極態(tài)度，但是很多人對(duì)其并不熟悉且對(duì)其應(yīng)用效果不確定[28]，或認(rèn)為決策輔助系統(tǒng)的使用會(huì)對(duì)醫(yī)患關(guān)系造成不利影響[30]，這在一定程度上解釋了其臨床運(yùn)用較少的現(xiàn)象。因此，有必要向醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展針對(duì)性的干預(yù)，普及相關(guān)知識(shí)轉(zhuǎn)變他們的觀念，并培訓(xùn)決策輔助系統(tǒng)的使用方法及技巧[12]。第二，充分發(fā)揮護(hù)士在決策輔助過(guò)程中的作用[31]。時(shí)間限制是影響醫(yī)生使用決策輔助系統(tǒng)的另一大原因，他們認(rèn)為在臨床咨詢(xún)過(guò)程中使用決策輔助系統(tǒng)非常耗時(shí)[30]。決策輔助的運(yùn)用涉及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，而護(hù)士與病人接觸的時(shí)間最長(zhǎng)，也更適合向病人提供咨詢(xún)服務(wù)[12]，可以通過(guò)護(hù)士向病人提供宣教手冊(cè)、網(wǎng)絡(luò)等途徑為病人提供循證且中立的治療信息，并指導(dǎo)病人進(jìn)行價(jià)值觀/偏好判斷，向病人提供與醫(yī)生有效溝通的技巧，以節(jié)省醫(yī)生的診療時(shí)間，促進(jìn)醫(yī)患雙方進(jìn)行有效的治療性溝通。第三，采用易于病人接受的形式?；诰W(wǎng)絡(luò)并提供打印版本的決策輔助系統(tǒng)可以結(jié)合病人的喜好進(jìn)行發(fā)放，既能兼顧病人個(gè)體化需求，又能提高可及性且易于更新，可能是提高前列腺癌病人決策輔助系統(tǒng)利用率的策略。