斷層攝影在早期乳腺癌診斷中的進(jìn)展

張 帆，李嗣杰，李麗營(yíng)，范志民

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 乳腺外科，吉林 長(zhǎng)春130021)

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。在臨床中，乳腺癌早診斷、早治療可改善其預(yù)后，有效降低死亡率[2,3]。但乳腺癌早期大多沒(méi)有明顯的臨床癥狀及體征，易被忽略，因此在乳腺癌篩查的過(guò)程中，我們需要借助于影像學(xué)方法。在眾多影像學(xué)方法中，乳腺X線攝影技術(shù)占據(jù)了重要地位，但傳統(tǒng)的數(shù)字化乳腺攝影(DM)及全數(shù)字化乳腺攝影(FFDM)對(duì)于微小病灶及致密型乳房?jī)?nèi)病灶的敏感度相對(duì)較低[4]，而乳腺斷層合成X線成像技術(shù)(DBT)的出現(xiàn)則在一定程度上改善了上述問(wèn)題。

1 DBT原理

傳統(tǒng)的DM及FFDM中，乳房被壓縮后處于電離輻射下，通過(guò)乳房的能量通過(guò)產(chǎn)生臨床圖像的探測(cè)器轉(zhuǎn)化為電信號(hào)，在任何一個(gè)投影(如CC或MLO視圖)中生成的圖像都是三維空間的二維表示，因此每個(gè)像素都是通過(guò)乳房全厚度獲得的信息的平均值。而DBT將傳統(tǒng)的體層攝影技術(shù)與數(shù)字影像處理技術(shù)相結(jié)合，x光管在一個(gè)有限的弧度內(nèi)移動(dòng)，同時(shí)壓縮乳房進(jìn)行一系列曝光，獲得不同角度的數(shù)據(jù)，這些原始的“投影”數(shù)據(jù)集需要使用與其他三維圖像集類似的算法進(jìn)行重建從而輸出一系列高分辨率的斷層圖像(層厚為0.5-1 mm)[5,6]。

2 DBT的優(yōu)勢(shì)與局限

DBT在乳腺癌(尤其在致密型乳腺中)的診斷及篩查中展示出了巨大的優(yōu)勢(shì)，Phi等[7]對(duì)16項(xiàng)致密型乳腺DBT相關(guān)研究進(jìn)行分析，得出結(jié)論為在診斷方面，DBT相對(duì)于DM敏感度提高(84%-90% vs 69%-86%)，癌癥檢出率(CDR)提高(RR:1.16,95% CI 1.02-1.31)，但特異度方面沒(méi)有明顯差異；在篩查方面，DBT聯(lián)合DM相對(duì)于單獨(dú)應(yīng)用DM其CDR明顯提高；在召回率上，根據(jù)回顧性研究的結(jié)果DBT聯(lián)合DM可減少召回率，而根據(jù)前瞻性研究結(jié)果沒(méi)有明顯差異。Hofvind 等[8]對(duì)37815名女性通過(guò)DBT聯(lián)合合成的二維影像(SM)進(jìn)行篩查，對(duì)6142名女性通過(guò)DM進(jìn)行篩查，得出結(jié)論DBT聯(lián)合SM的檢出率明顯高于DM，且前者對(duì)于小于1 cm的病灶篩查更為敏感。Sharma 等[9]納入了827名再次召回的女性，通過(guò)不包括DBT在內(nèi)的三重評(píng)估后對(duì)571名女性進(jìn)行活檢，其中142名患者確診，而加入DBT評(píng)估后，結(jié)果顯示需要對(duì)298名女性進(jìn)行活檢并確診142名病例，其結(jié)果表明，DBT的應(yīng)用降低了活檢率，有利于減少過(guò)度醫(yī)療。

雖然DBT憑借其優(yōu)勢(shì)得到了眾人的青睞，但其局限性仍受到了學(xué)者們的廣泛關(guān)注。一方面，在進(jìn)行DBT攝影時(shí)，雖然每次的曝光劑量很低，但由于其曝光次數(shù)多，有研究發(fā)現(xiàn)[10-12]，DBT檢查的輻射劑量與FFDM相比相似或略多。由于2D與3D常一起應(yīng)用，故其輻射劑量會(huì)更多。Skaane P 等[13]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)平均腺體壓迫厚度為54 mm時(shí)，DM + DBT平均腺體輻射劑量是 DM的2.24倍。另一方面，DBT延長(zhǎng)了閱片者的判讀時(shí)間，Wallis MG 等[13]報(bào)道稱常規(guī) DM 的判讀時(shí)間大約為 67 s，單視圖 DBT 的判讀時(shí)間大約為 97 s，雙視圖 DBT 的判讀時(shí)間大約為 124 s，雙視圖 DBT 判讀時(shí)間約為常規(guī) DM 的二倍。

3 在乳腺癌診斷及篩查中的應(yīng)用

3.1 對(duì)非鈣化病灶的篩查及診斷

在臨床工作中，我們主要根據(jù)腫物的形狀及邊界輔助對(duì)其進(jìn)行良惡性的判斷，通常認(rèn)為形狀規(guī)則邊界清楚的腫物良性可能性大，而形狀不規(guī)則、邊界不清、伴或不伴毛刺征的腫物考慮有惡性的可能。在DBT呈現(xiàn)的影像中，通過(guò)減少腺體重疊帶來(lái)的影響，這些特征會(huì)顯示的更為清晰明確[14]，從而提高乳腺疾病的檢出率，降低召回率、假陽(yáng)性率及假陰性率[15,16]。Asbeutah 等[17]對(duì)58名患者65個(gè)病灶進(jìn)行分析，病理證實(shí)惡性病變34例，良性病變31例，DM和DBT的敏感度分別為73.5和100%，特異度分別為67.7和94%。?ster?s 等[18]對(duì)24301名女性進(jìn)行前瞻性的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DBT相比于DM來(lái)說(shuō)，其檢出率在任何腺體密度及年齡分組中均具有優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)的乳腺癌其檢出率更高，同時(shí)由于減少了密度不對(duì)稱影的報(bào)告其假陽(yáng)性率也得到了降低。Lü等[19]對(duì)125例致密型乳腺內(nèi)腫物進(jìn)行比較分析，其結(jié)果顯示DM、DBT及二者聯(lián)合在致密乳腺中的總檢出率分別為77.6%(97/125)、88.8%(111/125)和92.8%(116/125)；惡性腫瘤中，DM和DBT對(duì)毛刺征和分葉征的檢出率分別為39.7%(31/78)、60.3%(47/78)以及48.7%(38/78)、67.9%(53/78)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；DM、DBT及二者聯(lián)合鑒別致密型乳腺內(nèi)腫塊良惡性的敏感度為75.6%(59/78)、83.3%(65/78)、93.6%(73/78)，特異度為63.8%(30/47)、80.9%(38/47)、76.6%(36/47)，由此可見DBT較DM對(duì)致密型乳腺內(nèi)腫塊的診斷更有效，而DBT與DM聯(lián)合診斷更有意義。

Starikov等[20]對(duì)16789名女性進(jìn)行了篩查，其中10915例為致密型乳腺，5874例為非致密型乳腺，他們發(fā)現(xiàn)在致密型乳腺中，單獨(dú)使用DM的召回率為19.9% ，DM與DBT聯(lián)合應(yīng)用的召回率為 10.4% ；在非致密型乳腺中，單獨(dú)使用DM的召回率為14.7%，DM與DBT聯(lián)合應(yīng)用的召回率為8.7% ，可以認(rèn)為不論是致密型乳腺還是非致密型乳腺應(yīng)用DBT后召回率都有所下降，但致密型乳腺下降的更為明顯。陶陽(yáng)等[21]研究了445例致密型乳腺病灶，發(fā)現(xiàn)對(duì)于致密型乳腺，應(yīng)用DBT的檢出率明顯高于FFDM(94.8% vs 77.8%)，尤其在不伴有鈣化的病灶中更為顯著。相比于FFDM，DBT對(duì)致密型腺體內(nèi)病灶的診斷準(zhǔn)確率提高了29.7%，其中不伴有鈣化的病灶提高了21.7%，由此可知，DBT可以更敏感更準(zhǔn)確地篩查出致密型腺體內(nèi)的病灶，尤其是不伴有鈣化的病灶。

3.2 對(duì)鈣化灶的篩查及診斷

因部分導(dǎo)管原位癌僅表現(xiàn)為鈣化而無(wú)明確腫物，乳腺X線攝影技術(shù)在篩查與診斷此類乳腺癌中便顯得尤為重要。但目前對(duì)于FFDM與DBT在此方面的優(yōu)劣性尚無(wú)明確定論。Spangler 等[22]對(duì)100例患者進(jìn)行研究，經(jīng)活檢病例證實(shí)20例為乳腺癌，40例為乳腺良性病變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在敏感度上FFDM要稍優(yōu)于DBT(84% vs 75%)，而BI-RADS曲線下面積進(jìn)行診斷衡量的數(shù)據(jù)無(wú)明顯差異。Tagliafico等[23]對(duì)41例惡性鈣化病例的研究中，DBT的敏感度為91.1%，F(xiàn)FDM的敏感度為100%。FFDM和DBT對(duì)惡性腫瘤的檢測(cè)均具有較高的敏感性，但有些鈣化僅通過(guò)DBT無(wú)法篩查檢測(cè)到。在TOMMY[24]實(shí)驗(yàn)內(nèi)包含282例惡性鈣化病灶，DBT聯(lián)合FFDM與單獨(dú)應(yīng)用FFDM相比具有相似的敏感度。而有的學(xué)者[25]卻認(rèn)為，在DM影像中一些線性排列的細(xì)小鈣化可能會(huì)被誤診為惡性的征象從而需要進(jìn)行活檢證實(shí)，但通過(guò)DBT的三維影像分析后，可以識(shí)別出與之有關(guān)的鈣化血管，從而減少不必要的活檢操作。在Bernardi 等[26]的一項(xiàng)研究中，僅包含6例惡性鈣化病灶，其中一半在FFEM中無(wú)明顯表現(xiàn)而在DBT聯(lián)合FFEM中被發(fā)現(xiàn)。因此可以發(fā)現(xiàn)，隨著技術(shù)的改進(jìn)，日后DBT在鈣化病灶的篩查診斷方面亦會(huì)發(fā)揮出其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)。

3.3 病灶活檢

對(duì)于超聲顯示不清的病灶，尤其是僅表現(xiàn)為鈣化的病灶，我們需要借助X線攝影下活檢來(lái)明確其病理性質(zhì)。俯臥位立體定位引導(dǎo)下的真空輔助乳腺活檢(PS VABB)已廣泛應(yīng)用于臨床，但當(dāng)病灶位置及三角定位受到視角限制時(shí)這種技術(shù)的實(shí)施會(huì)具有一定挑戰(zhàn)性。隨著DBT技術(shù)的發(fā)展，DBT引導(dǎo)的VABB開始逐漸興起，術(shù)者的操作視野更大，能夠在三維空間內(nèi)對(duì)病灶的定位進(jìn)行更為精確的評(píng)估，同時(shí)手術(shù)操作時(shí)間也更短[27]。Manisha等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，DBT引導(dǎo)的VABB與PS VABB相比擁有更高的成功率(99.3% vs 95.1%)、更短的操作時(shí)間(12 vs 27分鐘)以及更低的輻射劑量，二者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。在Schrading等[29]的研究中，接受DBT引導(dǎo)的VABB的患者手術(shù)成功率為100%，而接受PS VABB的成功率為93%。

4 總結(jié)與展望

作為一項(xiàng)新興的技術(shù)，DBT受到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，一些相關(guān)研究也正在進(jìn)行。DBT在乳腺病灶的顯示方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，在非鈣化病灶及致密型腺體中的顯示尤為顯著，可有效提高敏感度及檢出率、降低假陽(yáng)性率及召回率、減少過(guò)度醫(yī)療。在鈣化灶的篩查診斷方面，目前DBT的單獨(dú)應(yīng)用尚無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但通過(guò)DBT與FFDM的聯(lián)合，其敏感度及檢出率均有大幅提升。在病灶活檢方面，DBT引導(dǎo)的VABB具有更為廣闊的視野及精確的定位，同時(shí)可有效縮短手術(shù)時(shí)間并降低輻射劑量。但DBT同時(shí)也具有拍攝及閱片判讀時(shí)間延長(zhǎng)、輻射劑量大等弊端。目前，新的計(jì)算方法和設(shè)備正在開發(fā)，期待未來(lái)這些新的技術(shù)研究可以輔助DBT在鈣化灶的顯示等方面擁有更好的發(fā)揮。