超聲造影診斷乳腺癌腋下腫大淋巴結良惡性的應用價值

李秀昆，劉 磊

(1.吉林省人民醫(yī)院 電診科；2.吉林大學第一醫(yī)院 腹部超聲科，吉林 長春130021)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，在我國每年新增達3.96%，已躍居女性惡性腫瘤之首，并呈現(xiàn)年輕化的趨勢[1]。乳腺癌常見的轉移位置為同側腋下淋巴結，腋下淋巴結是否轉移，對手術方式的選擇和臨床分期有重要意義，同時也是評估預后的主要因素[2]。目前，針對淋巴結的常規(guī)影像學檢查包括：超聲、CT、磁共振，超聲憑借其多項優(yōu)點成為臨床醫(yī)師的首選檢查方式。近年來隨著介入性超聲的發(fā)展，超聲引導下穿刺活檢和超聲造影檢查已逐步廣泛應用于臨床。國內外已有研究表明超聲造影對乳腺癌患者腋下淋巴結具有較好的診斷價值[3]。本研究通過超聲造影特點與病理對照分析，說明超聲造影的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1一般資料

選取2019年6月至2020年1月我院乳腺外科經穿刺活檢證實為乳腺癌并超聲檢查發(fā)現(xiàn)同側腋下淋巴結腫大的患者151例，患者年齡28-84歲，平均(52.84±11.52)歲。

1.1.2納入標準

①經穿刺活檢病理證實為乳腺癌；②未接受放、化療；③因穿刺活檢需要淋巴結長徑需大于1 cm；④各項檢查資料完整；⑤知情本研究內容并簽署知情同意書。

1.1.3排除標準

①非乳腺癌；②轉移性乳腺癌；③合并重癥感染性疾病、血液系統(tǒng)疾?。虎芤赶履[大淋巴結超聲造影顯示無增強。

1.2 方法

1.2.1設備器材

超聲造影并行超聲引導下腋下腫大淋巴結粗針穿刺活檢采用GE LOGIQ E9型超聲診斷儀，配備超聲造影軟件。

1.2.2造影檢查及穿刺活檢

所有患者均已行常規(guī)超聲檢查，確定腋下腫大淋巴結常規(guī)超聲特點及部位，并簽署超聲造影及超聲引導下腋下腫大淋巴結穿刺活檢知情同意書。

超聲造影采用 9L 探頭(8.5-11 MHz)，選定病灶的最佳掃查切面，應用Sono Vue(Bracco 公司，意大利)造影劑，開啟造影模式后，造影劑內加入5 ml生理鹽水充分振蕩混勻，經肘淺靜脈團注2.5 ml/次，并迅速推注5 ml生理鹽水進行沖管。造影動態(tài)記錄圖像90 s，分析造影特點，然后對儲存圖像進行回放。

超聲引導下腋下腫大淋巴結穿刺活檢應用6-15L 探頭(8-15 MHz)，病人采取仰臥或側臥位，對選定病灶進行掃查選取最佳進針路線，穿刺針選取16G型號，根據淋巴結大小及位置選取一次性全自動活檢裝置或一次性半自動活檢裝置，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因5 ml局部麻醉，沿預定穿刺路徑取材，取材5針，送檢病理。

1.3 腋下腫大淋巴結分型

將淋巴結分為3種類型：①皮質狹窄型，皮質狹長厚徑≤3 mm，淋巴門居于一側中部；②皮質增厚型，皮質增厚厚徑>3 mm，淋巴門居一側中央或偏心分布；③無淋巴門型，淋巴結內未顯示淋巴門結構。

1.4 超聲造影診斷轉移性淋巴結標準

將腋下腫大淋巴結造影增強模式分為4種類型：①均勻離心性增強；②均勻向心性增強；③不均勻增強；④無增強。符合第一種類型的定為非轉移性淋巴結，符合第二、三種類型的定為轉移性淋巴結。因研究中需與病理對比，考慮無增強型無血供組織壞死嚴重故被排除此研究。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件分析數據，2組比較用t檢驗；計數資料用“% ”表示，用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲引導下腋下腫大淋巴結穿刺活檢病理結果回報

轉移性淋巴結101例，非轉移性淋巴結50例。

2.2 常規(guī)超聲診斷結果與病理檢查結果比較(表1)

表1 常規(guī)超聲診斷結果與病理檢查結果比較

常規(guī)超聲診斷乳腺癌腋下腫大淋巴結良惡性的準確性，轉移性淋巴結準確性為77.2%，非轉移性淋巴結準確性為76%，總準確性為76.8%。

2.3 超聲造影診斷結果與病理檢查結果比較(表2)

表2 超聲造影診斷結果與病理檢查結果比較

超聲造影診斷乳腺癌腋下腫大淋巴結良惡性的準確性，轉移性淋巴結準確性為87.1%，非轉移性淋巴結準確性為86%，總準確性為86.8%。

超聲造影組與常規(guī)超聲組準確性比較，比較差異有統(tǒng)計學意義,P<0.05。

2.4 根據病理檢查結果淋巴結分型情況

病理回報的101例轉移性淋巴結中4例為皮質狹窄型，占比3.96%；46例為皮質增厚型，占比45.54%；51例為無淋巴門型，占比50.50%。病理回報的50例非轉移性淋巴結中36例為皮質狹窄型，占比72.0%；11例為皮質增厚型，占比22.0%；3例為無淋巴門型，占比6.0%。

綜合以上數據，轉移性淋巴結以皮質增厚型及無淋巴門型為主，而非轉移性淋巴結中以皮質狹窄型及皮質增厚型為主。

2.5 根據病理檢查結果淋巴結超聲造影情況

病理回報的101例轉移性淋巴結中38例造影表現(xiàn)為均勻性向心增強，占比37.62%，50例表現(xiàn)為不均勻增強，占比49.50%，13例表現(xiàn)為均勻性離心增強，占比12.87%。病理回報的50例非轉移性淋巴結中43例表現(xiàn)為均勻性離心增強，占比86.0%，4例表現(xiàn)為均勻性向心增強，占比8.0%，3例表現(xiàn)為不均勻增強，占比6.0%。

3 討論

腋下淋巴結是乳腺癌轉移過程中極易侵犯的組織，發(fā)生率高達80%[4]。臨床手術中腋下淋巴結清掃是治療的重要措施，但術后可引起局部疼痛、患側肢體功能障礙、患測肢體淋巴水腫、神經損傷、腋窩血腫、感染等并發(fā)癥[5]。隨著外科手術的發(fā)展，乳腺癌治療提出保乳手術方案。但受限于術前無法明確患者腋下淋巴結轉移情況，術中仍進行腋下淋巴結清掃， 約有2/3的乳腺癌患者經手術后，病理結果顯示無淋巴結轉移[6]。而介入性超聲的出現(xiàn)，超聲引導下穿刺活檢大大提高了患者術前明確腋下腫大淋巴結良惡性的能力，為臨床術前診斷提供了病理學依據，但穿刺活檢畢竟是有創(chuàng)性檢查，如何以無創(chuàng)性手段明確診斷，降低穿刺活檢率，成為了影像科醫(yī)生的研究熱點。

超聲造影作為一項超聲新技術，目前已應用于全身多個系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷，在肝、腎、胰腺等實質性器官中的診斷及乳腺等腫瘤放、化療療效評估中已有一定的應用，且獲得較好的效果[7-10]。超聲造影在淺表淋巴結診斷方面的研究，國內外已有多位專家發(fā)表研究成果，并達成了一定的共識，但并未制定相關診斷標準，究其原因在于轉移性淋巴結與淋巴瘤、一些良性增生性淋巴結存在聲像圖特點的交叉。

我們發(fā)現(xiàn)一些國內外學者，在乳腺癌患者腋下腫大淋巴結方面也做出過常規(guī)超聲與超聲造影診斷準確性的對比研究，但因超聲造影診斷轉移性淋巴結的標準不一致，得出的結論也不同，在做本研究前，我們做了大量的前期研究，結合自身經驗，制定了本研究診斷轉移性淋巴結的標準，得出了超聲造影組比常規(guī)超聲組診斷準確性更高，比較差異有統(tǒng)計學意義P<0.05的結論。

根據病理檢查結果淋巴結分型情況的分析，可以看出轉移性淋巴結以皮質增厚型(45.54%)及無淋巴門型(50.50%)為主，考慮4例皮質狹窄型(3.96%)為轉移早期，未明顯破壞淋巴結正常結構，而非轉移性淋巴結中以皮質狹窄型(72.0%)及皮質增厚型(22.0%)為主，皮質增厚型及3例無淋巴門型(6.0%)?？紤]淋巴結形態(tài)異常原因為：①長期炎癥刺激；②其他免疫因素；③單純淋巴濾泡增生等。我們發(fā)現(xiàn)皮質增厚型淋巴結無論在轉移性和非轉移性腫大淋巴結中占比都比較多，這與我國國民健康意識提高有關，定期體檢成為發(fā)現(xiàn)乳腺腫物及腋下腫大淋巴結的手段，所以在無法無創(chuàng)明確診斷的前提下，行超聲引導下穿刺活檢還是很有必要，而如何無創(chuàng)明確診斷將是我們下一步研究的主要方向，我們相信隨著超聲造影技術的不斷發(fā)展，能從造影定量分析軟件中得到更多更有用的數據。

而根據病理檢查結果淋巴結超聲造影情況分析，轉移性淋巴結造影以均勻性向心增強(37.62%)及不均勻增強(49.50%)為主，50例非轉移性淋巴結以均勻性離心增強(86.0%)為主。這也從數據上證明我們之前所制定的本研究標準的正確性。分析不符合表現(xiàn)的原因，集中在一些長徑接近1 cm左右的淋巴結，造影整體增強后，肉眼很難判別其到底為離心性增強還是向心性增強。

本研究目前尚存諸多不足：①納入標準患者例數較少，現(xiàn)得出的結果與獲得大樣本量后的結果可能存在一定差距；②雖然超聲造影與穿刺活檢是同一淋巴結，但穿刺活檢存在假陰性及假陽性，可能會對研究結果有少許影響；③未納入超聲造影無增強患者，接下來我們將進行更細致的研究。