小腹主動(dòng)脈瘤病人運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的研究進(jìn)展

倪 璇，黃慶紅，譚麗萍*

（1.蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江蘇215000；2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）

腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm,AAA）是指腹主動(dòng)脈擴(kuò)張30 mm 及以上的主動(dòng)脈疾病，其患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加[1-2]。研究顯示：腹主動(dòng)脈瘤確診病人中，超過95%的病人為瘤體直徑＜55 mm 的小腹主動(dòng)脈瘤（small abdominal aortic aneurysm,sAAA）病人[3]。外科干預(yù)（開放修復(fù)或血管內(nèi)修復(fù)）是預(yù)防瘤體破裂和動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡的有效治療方法。但一般情況下，該方法僅適用于瘤體直徑＞55 mm 的男性或瘤體直徑＞50 mm 的女性[4]。針對(duì)sAAA 病人多采取超聲保守監(jiān)測(cè)直至達(dá)到修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)。鑒于保守監(jiān)測(cè)存在諸多不確定性，同時(shí)隨著等待時(shí)間延長(zhǎng)，病人年齡增長(zhǎng)、合并癥數(shù)量增加，部分病人達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)后已無法耐受手術(shù)治療，尤其是開放性修復(fù)，在圍術(shù)期和術(shù)后可致明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變和需氧量增加[5-6]，病人需具備最低限度的有氧運(yùn)動(dòng)能力和身體條件，才能耐受手術(shù)帶來的生理反應(yīng)[7]。故尋求安全、有效的干預(yù)措施使sAAA 病人獲益，成為sAAA 病人護(hù)理的重要訴求。本綜述對(duì)sAAA 病人運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相關(guān)報(bào)道進(jìn)行總結(jié)，旨在為該領(lǐng)域病人的科學(xué)管理提供理論參考。

1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)sAAA 病人的潛在益處及其機(jī)制

1.1 減輕炎癥反應(yīng) 腹主動(dòng)脈瘤的病理過程包括動(dòng)脈壁炎癥浸潤(rùn)、平滑肌細(xì)胞凋亡、細(xì)胞外基質(zhì)破壞性重塑[8]。炎癥細(xì)胞釋放炎癥因子，致包含基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）在內(nèi)的多種蛋白酶激活參與動(dòng)脈瘤的發(fā)生發(fā)展[9]。已有研究顯示：瘤體直徑較大的病人，血清中白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、血管細(xì)胞黏附因子-1（VCAM-1）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）水平較高[10]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可通過減少促炎細(xì)胞因子和降低C 反應(yīng)蛋白水平來發(fā)揮抗炎作用[11]。Windsor 等[12]發(fā)現(xiàn)，健康受試者和sAAA 病人在運(yùn)動(dòng)后均可觀察到基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）濃度升高，運(yùn)動(dòng)后即刻升高的MMP-9 能通過增加基底板周轉(zhuǎn)率促進(jìn)骨骼肌和其他組織的適應(yīng)性重塑[13]，而高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在降低炎癥和動(dòng)脈瘤進(jìn)展相關(guān)的生物標(biāo)志物方面更具潛力。

1.2 改善內(nèi)皮功能 內(nèi)皮細(xì)胞是分布于管腔內(nèi)的單層鱗狀上皮細(xì)胞，對(duì)于維持血管壁正常結(jié)構(gòu)與功能至關(guān)重要，其功能受一氧化氮（NO）生物利用度調(diào)控。目前發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤與內(nèi)皮功能障礙(ED)密切相關(guān)，ED和內(nèi)皮一氧化氮合酶(eNOS)解耦的動(dòng)物模型具有很高的動(dòng)脈瘤形成率[14]。ED 還可通過增加氧化應(yīng)激、炎癥和受損的NO 生物利用度促進(jìn)動(dòng)脈瘤發(fā)展[15]。因此，改善內(nèi)皮功能對(duì)治療動(dòng)脈瘤有一定的輔助作用。運(yùn)動(dòng)能提高NO 生物利用度、提高抗炎能力、增加內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量（EPCs），改善內(nèi)皮功能[11]。內(nèi)皮依賴性血管舒張功能（FMD）被廣泛應(yīng)用于評(píng)估內(nèi)皮功能[16]。Bailey 等[17]的研究利用高頻超聲監(jiān)測(cè)受試者右臂肱動(dòng)脈FMD，結(jié)果顯示：內(nèi)皮功能對(duì)運(yùn)動(dòng)的急性反應(yīng)是強(qiáng)度依賴性，定期運(yùn)動(dòng)可以改善病人血管功能，但運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)內(nèi)皮功能的影響尚不明確。

1.3 限制動(dòng)脈瘤生長(zhǎng) 主動(dòng)脈系統(tǒng)呈“上寬下窄”的錐形結(jié)構(gòu)，大多數(shù)動(dòng)脈瘤好發(fā)于腎動(dòng)脈水平以下，靠近主動(dòng)脈分叉處，這與血流動(dòng)力學(xué)密切相關(guān)。研究顯示：與主動(dòng)脈其他部位相比,腎下腹主動(dòng)脈內(nèi)的剪切力小、震蕩指數(shù)高[18]。運(yùn)動(dòng)通過對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的刺激，如改變剪切力和跨壁壓，對(duì)血管系統(tǒng)產(chǎn)生直接影響[19]。長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)還可以減少血小板聚集發(fā)生率，減少動(dòng)脈瘤病人血栓形成[20]。Suh 等[21]利用磁共振成像和計(jì)算流體力學(xué)模型定量評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，結(jié)果顯示：在輕度和中度運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度中，主動(dòng)脈壁面剪切力增加，震蕩指數(shù)下降，表明運(yùn)動(dòng)可能通過減輕主動(dòng)脈血流瘀滯來抑制動(dòng)脈瘤進(jìn)展。McElrath 等[22]根據(jù)基線資料將動(dòng)脈瘤體積相似的病人進(jìn)行匹配，結(jié)果顯示：與運(yùn)動(dòng)治療組相比，普通護(hù)理組中更多的病人進(jìn)行了修復(fù)手術(shù)（P=0.09）。

1.4 提高心肺適能 心肺適能(CRF)能夠體現(xiàn)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的整體功能。攝氧量(VO2)、峰值攝氧量(VO2peak)、攝氧效率斜率(OUES)、無氧閾（VT）等參數(shù)是評(píng)估CRF 的重要指標(biāo)。有報(bào)道顯示：動(dòng)脈瘤病人CRF 較健康久坐人群差，校正年齡因素后VO2peak平均差異為12.5 mL/(min·kg)(P＜0.001)[23]?，F(xiàn)有證據(jù)表明運(yùn)動(dòng)尤其是有氧運(yùn)動(dòng)可以通過提高VO2max水平而提高CRF[24]。Kothmann 等[25]研究顯示：運(yùn)動(dòng)組sAAA 病人無氧閾較對(duì)照組增加10%[相當(dāng)于1.1 mL/(min·kg)]。Lima 等[26]報(bào)道，鍛煉組運(yùn)動(dòng)后較基線時(shí)達(dá)無氧閾的時(shí)間更長(zhǎng)，達(dá)無氧閾時(shí)VO2顯著增加，而常規(guī)照顧組3 個(gè)月后OUESmax下降、二氧化碳通氣斜率（VE/VCO2slope）上升，提示運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠提高病人通氣效率。

1.5 其他 動(dòng)脈瘤病人往往是老年人，常合并高血壓、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病、動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾?。–VD）等。對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的管理在sAAA病人中尤為重要[3]。越來越多的證據(jù)表明，運(yùn)動(dòng)本身可以產(chǎn)生持續(xù)的心血管益處，包括顯著降低心血管疾病病人的全因及心血管死亡率[27-28]。同時(shí)，維持運(yùn)動(dòng)能力對(duì)動(dòng)脈瘤病人術(shù)后恢復(fù)也更為有益，術(shù)前常規(guī)體育活動(dòng)被認(rèn)為是術(shù)后早期活動(dòng)唯一獨(dú)立的影響因素[優(yōu)勢(shì)比2.769,95%CI（1.024，7.487）,P=0.045][29]。

2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案

目前,針對(duì)sAAA 病人的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練尚處于探索階段,進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，訓(xùn)練的開展形式也較為多樣，主要以醫(yī)院為基礎(chǔ)[25]或康復(fù)中心與居家相結(jié)合[30]。

2.1 運(yùn)動(dòng)前評(píng)估 運(yùn)動(dòng)前除對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的病史和體格檢查外，心肺儲(chǔ)備功能評(píng)估也對(duì)運(yùn)動(dòng)方案的制定、安全有效的開展、運(yùn)動(dòng)效果的評(píng)價(jià)起著至關(guān)重要的作用。目前，常以心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)作為評(píng)估手段。CPET 的實(shí)施多采取在功率自行車上行功率遞增、癥狀限制性踏車運(yùn)動(dòng)，試驗(yàn)中記錄12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、血氧飽和度、動(dòng)態(tài)血壓以及各項(xiàng)心肺適能的指標(biāo)。通過試驗(yàn)中測(cè)定的VO2max、VO2peak、無氧閾可反映個(gè)體最大有氧代謝能力。試驗(yàn)直至病人達(dá)到停止條件或?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸增加直至病人力竭或出現(xiàn)限制性癥狀和/或體征為止，終點(diǎn)確定多由臨床負(fù)責(zé)監(jiān)督的醫(yī)生負(fù)責(zé)[23,25-26]。

2.2 運(yùn)動(dòng)形式 sAAA 病人的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要包含多種形式的有氧運(yùn)動(dòng)、有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)。有氧訓(xùn)練方式主要有：腳踏式功率自行車、跑步機(jī)、爬樓梯、橢圓機(jī)、固定式自行車、四肢聯(lián)動(dòng)和坐姿劃船機(jī)等[22]。目前也有研究報(bào)道，對(duì)于存在外周動(dòng)脈疾病、肌肉骨骼疾病等不能完成蹬車動(dòng)作的動(dòng)脈瘤病人, 手臂曲柄運(yùn)動(dòng)也可能較為有效[31]。

2.3 強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)量的重要指標(biāo)。盡管目前對(duì)于sAAA 病人運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的各強(qiáng)度等級(jí)均有報(bào)道，但出于安全性考慮，仍以中等強(qiáng)度連續(xù)運(yùn)動(dòng)為主，且應(yīng)在訓(xùn)練過程中遵循個(gè)體化、循序漸進(jìn)的原則。常用的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)判指標(biāo)有：心率[21,30]、自覺疲勞程度分級(jí)(RPE)[25]、峰值功率輸出(PPO)[12]。研究者常以心率增加60%～70%、Borg 評(píng)分12～14 分（總分6～20 分）、40%的PPO 定義為中等強(qiáng)度。但是中等強(qiáng)度的長(zhǎng)期訓(xùn)練對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)展的影響并不顯著[32]。而運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與運(yùn)動(dòng)效果之間是否存在明顯量-效關(guān)系，采用高強(qiáng)度長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)是否能兼顧安全與療效，尚需進(jìn)一步研究。

2.4 頻率與周期 當(dāng)前，sAAA 病人開展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的有短期訓(xùn)練與長(zhǎng)期訓(xùn)練兩種形式。短期訓(xùn)練一般持續(xù)6～12 周，每周2 次或3 次，每次30～45 min[25,33]。Myers等[30]設(shè)計(jì)的1 項(xiàng)為期3 年的長(zhǎng)期訓(xùn)練，每周3 次，每次持續(xù)45 min 有氧聯(lián)合10 min 抗阻運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練總目標(biāo)是達(dá)到每周平均消耗8 372 kJ 能量。盡管上述研究在頻率和周期上存在明顯不同, 但運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果值得肯定。

3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性與依從性

3.1 安全性 由于動(dòng)脈瘤具有破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練安全性更值得關(guān)注。有研究報(bào)道，即使是瘤徑較大的病人行高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及運(yùn)動(dòng)過程中相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)也較低[34]。動(dòng)脈瘤病人的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練總體較為安全[35]。但Kothmann 等[25]在對(duì)sAAA病人訓(xùn)練期間報(bào)告了1 例不良事件——心室顫動(dòng)，后經(jīng)心搏驟停小組復(fù)蘇成功。提示該類病人運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練仍具有一定風(fēng)險(xiǎn),需全面評(píng)估病人基礎(chǔ)疾病狀況、運(yùn)動(dòng)能力以及潛在風(fēng)險(xiǎn),必要時(shí)現(xiàn)場(chǎng)需配備專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、訓(xùn)練指導(dǎo)員及相關(guān)設(shè)備,最大限度保障病人安全。

3.2 依從性 Mcelrath 等[22]研究顯示：運(yùn)動(dòng)組中84%的sAAA 病人完成了為期1 年以上的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每周能量消耗為（8 367.84±4 311.58）kJ，中途退出往往并非由于運(yùn)動(dòng)本身，病人長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的依從性較為滿意。1 項(xiàng)針對(duì)完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的病人訪談發(fā)現(xiàn)，受訪者普遍認(rèn)為運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的實(shí)施是可接受的和有用的[36]。對(duì)病人進(jìn)行明確、清晰地解釋，頻繁地接觸、鼓勵(lì)，制定個(gè)性化咨詢方案，電話隨訪可能是保持和提高依從性的方法[22,26,36]。

4 不足之處

①現(xiàn)有證據(jù)證明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)sAAA 病人有益，但所進(jìn)行研究大多為小樣本試驗(yàn)；吸煙對(duì)于動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)具有協(xié)同作用，大多數(shù)運(yùn)動(dòng)方案并未考慮病人吸煙狀況；長(zhǎng)期規(guī)律運(yùn)動(dòng)會(huì)限制動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)速度，可能是研究的重要推動(dòng)力，但不同運(yùn)動(dòng)方案對(duì)動(dòng)脈瘤瘤體直徑、增長(zhǎng)速度影響的研究較少。因此，未來仍需更多高質(zhì)量的循證數(shù)據(jù)明確sAAA 病人最佳的運(yùn)動(dòng)方案。 ②腹主動(dòng)脈瘤是慢性進(jìn)展性疾病，以家庭為基礎(chǔ)的長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)可能更具有成本效益。但由于瘤體增長(zhǎng)速度個(gè)體差異較大，確定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間、頻率、強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)所帶來的益處時(shí)，須權(quán)衡動(dòng)脈瘤破裂及其他心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，除運(yùn)動(dòng)中因人而異的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)預(yù)測(cè)也尤為重要。③目前，針對(duì)我國(guó)人群的試驗(yàn)研究較少，其他國(guó)家研究者制定的運(yùn)動(dòng)干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)是否適用于我國(guó)病人以及聯(lián)合飲食、行為等生活方式的改變對(duì)這類人群的疾病管理是否更為有效值得深入探究。