2019 年ICFSR 國際臨床實踐指南解讀及對我國老年人衰弱識別及管理的啟示

張玉蓮，牛亞琦，王 丹，鄭蕓輝

（陜西省人民醫(yī)院，陜西710068）

隨著世界老齡化相關(guān)研究開展，衰弱逐步成為老年醫(yī)學研究熱點。衰弱與多種不良結(jié)局相關(guān)，例如跌倒、骨折、感染、自殺，甚至死亡等[1-3]?？焖佟⒕珳实刈R別老年衰弱病人，并實施有效的管理措施對提高老年人安全極為重要。目前，我國對于衰弱的研究仍處于起步階段，研究多圍繞衰弱的定義、理論模型、影響因素及評估工具展開，干預研究甚少；而國際上的研究較成熟，主要集中于影響因素分析、流行病學調(diào)查、不良事件預測及干預模型構(gòu)建等[4-6]。2019 年9 月30 日，國際衰弱和肌肉減少癥研究會議(ICFSR) 發(fā)布《國際臨床實踐指南：身體衰弱的識別和管理》[7]（以下簡稱“指南”），旨在為衰弱老年人提供高質(zhì)量的循證護理，維持或改善其身體機能及健康狀況。該“指南”針對衰弱的識別和管理共提出15 條基于證據(jù)的建議，并根據(jù)GRADE 證據(jù)分級方法（證據(jù)質(zhì)量等級與推薦強度）對建議進行排名，現(xiàn)對“指南”進行解讀，以期為我國研究者開展老年衰弱識別及管理提供借鑒和思考。

1 國際臨床實踐指南解讀

1.1 衰弱的定義及流行病學特點 衰弱是一種臨床狀態(tài)，當個體在這種狀態(tài)下暴露于壓力源時，會對依賴和死亡的易感性增加。衰弱的流行病學特點包括：①衰弱是導致老年人功能下降和早期死亡的主要因素，但其在一定程度上是可以逆轉(zhuǎn)的，特別是在早期階段；②衰弱可以發(fā)生在65 歲之前，70 歲及以上人群衰弱發(fā)生率增加；③衰弱并不是個體衰老過程中必不可少的部分，多數(shù)老年人到晚年也沒有出現(xiàn)衰弱；④受教育程度低、社會經(jīng)濟地位低、少數(shù)民族老年人，衰弱發(fā)生率較高；女性與男性相比，更容易發(fā)生衰弱；⑤衰弱發(fā)病率增加，可能是與疾病并存的老年人存活率升高、久坐不動的生活方式以及社會支持減少等所致；超重/肥胖、缺乏運動、心血管因素、自評健康差、飲酒等為衰弱的危險因素。

1.2 “指南”建議內(nèi)容及解讀

1.2.1 衰弱的篩查 “指南”建議1：應使用一種簡單、有效、適合特定環(huán)境的工具對所有65 歲及以上的老年人進行衰弱篩查。此建議為強推薦，低級證據(jù)?！爸改稀蓖扑]的篩查工具包括Rockwood臨床衰弱量表（Rockwood′s Clinical Frailty Scale,CFS)、Frail 量 表（Frail Scale）和 埃德蒙頓衰弱量表（Edmonton Frailty Scale,EFS)。衰弱篩查的實施者可以是老年科醫(yī)生、護士或經(jīng)過相關(guān)培訓的醫(yī)務(wù)工作者等。①CFS：該量表是國際醫(yī)療效果評估聯(lián)盟協(xié)會（ICHOM）推薦的老年人研究結(jié)果測量標準集的一部分，其以臨床判斷為基礎(chǔ)，當評分高于6分時，個體被認為在日常生活能力（ADL）方面有缺陷，而不是自身衰弱。②Frail 量表：該量表是由國際營養(yǎng)與老齡化協(xié)會（IANA）制定的，與Fried 及其同事研究的衰弱表型相似的衰弱篩查工具，其內(nèi)容包括疲勞、阻力、移動(慢速行走)、疾病、1 年內(nèi)體重下降超過5% 5 個方面。該量表是澳大利亞推薦的老年人衰弱早期的警示工具，在政府的My Aged Care 網(wǎng)站（進入老年護理系統(tǒng)的主要入口）有為老年人和護士提供如何使用該量表的詳細信息。③EFS：該量表包括功能限制、自我報告的健康狀況、一般健康狀況、認知、社會支持、情緒、功能表現(xiàn)、多藥物治療和節(jié)制9 個部分，主要用于醫(yī)院，也適用于社區(qū)。

1.2.2 衰弱評估 “指南”建議2：應對所有衰弱/衰弱前期的老年人進行衰弱臨床評估。此建議為強推薦，低級證據(jù)?！爸改稀苯ㄗh使用Fried 等學者提出的Fried衰弱表型進行衰弱臨床評估。Fried 衰弱表型包含不明原因體重下降、疲乏、握力下降、行走速度下降、軀體活動降低(體力活動下降)5 個維度，被測量者如滿足以上3～5 個維度時即可被診斷為衰弱，滿足1 個或2 個維度時可被診斷為衰弱前期。老年綜合評估（CGA）是在衰弱概念出現(xiàn)之前設(shè)計的評估工具，該工具使用復雜，主要用于評估老年人的殘疾狀況，其傾向于以殘疾為中心，而不是以衰弱為中心，評估衰弱時可能遺漏部分衰弱病人，故不推薦用作衰弱的評估工具。

1.2.3 衰弱管理計劃 “指南”建議3：全面的衰弱管理計劃應系統(tǒng)地解決肌肉減少癥、疲乏、多重用藥、體重減輕/營養(yǎng)不良等問題。此建議為強推薦，極低級證據(jù)。①肌肉減少癥的治療：肌力下降與衰弱具有密切聯(lián)系，故建議對衰弱老年人肌肉減少癥進行相應治療。②疲乏的原因：疲乏是老年人出現(xiàn)的第1 個衰弱癥狀，衰弱或衰弱前期老年人均應評估疲乏發(fā)生的原因。導致疲乏的主要原因包括抑郁、睡眠呼吸暫停、缺乏維生素B12、甲狀腺功能減退、貧血和低血壓等。③減少多重用藥：數(shù)據(jù)顯示，59%的老年衰弱病人使用5 種或5種以上的藥物治療?！爸改稀苯ㄗh將藥物管理作為衰弱綜合管理計劃的一部分，可根據(jù)老年人處方篩選工具(STOPP)或Beers 標準，為衰弱老年人適當停藥，以達到合理用藥的目的?！秮喬ト跖R床實踐指南》和《衰弱管理最佳實踐指南報告》也支持該做法。④其他策略：所有衰弱老年人都應該接受視力和聽力檢查，有問題者應積極接受糾正。有跌倒風險的老年人還應檢查直立性低血壓，防止暈厥。⑤轉(zhuǎn)診：在適當情況下，嚴重衰弱的病人應轉(zhuǎn)至老年醫(yī)學科。

1.2.4 衰弱病人體育鍛煉 “指南”建議4：在適當情況下，嚴重衰弱病人應轉(zhuǎn)至老年科醫(yī)師處就診。該建議為專家共識，暫無數(shù)據(jù)支持，無法判定其證據(jù)級別。

“指南”建議5：為所有身體衰弱的老年人提供多種形式的體育鍛煉計劃（衰弱前期的老年人也可將體育鍛煉作為預防措施）。此建議為強推薦，中級證據(jù)?！爸改稀敝赋鲶w育鍛煉是預防和治療衰弱最可行的方法，低強度和長時間的體育鍛煉對減輕病人衰弱具有重要作用，多種形式的體育鍛煉（結(jié)合阻力訓練、有氧訓練和平衡訓練）能夠有效減輕老年人衰弱程度，團體體育鍛煉比個體鍛煉效果好。但就目前而言，尚無足夠證據(jù)確定治療/管理衰弱所需的最佳運動頻率、強度、時間和類型，同時，哪種組合的訓練模式（有氧、阻力和平衡訓練）對衰弱最有效也無法確定。

“指南”建議6：健康從業(yè)者應向衰弱老年人推薦具有漸進性、抵抗力訓練成分的體育鍛煉項目。此建議為強推薦，中級證據(jù)。多種形式的體育鍛煉是治療衰弱的一線療法之一。衰弱老年人進行漸進性、抵抗力的鍛煉或包含抗阻力的多種鍛煉，可使衰弱狀態(tài)和體能改善。其中，抗阻力訓練包括任何利用外部阻力（如來自于啞鈴、機械的重量、水的阻力等）產(chǎn)生高于日常活動的體力活動。

1.2.5 衰弱病人的營養(yǎng) “指南”建議7：在出現(xiàn)體重下降或診斷為營養(yǎng)不良時，再考慮補充蛋白質(zhì)/熱量。此建議為弱推薦，極低級證據(jù)。老年人營養(yǎng)不良與衰弱密切相關(guān)，但如果沒有發(fā)生體重下降、營養(yǎng)不良或患肌肉減少癥，補充蛋白質(zhì)/熱量是否有益尚存爭議。此外，食物質(zhì)量也可能影響老年人衰弱進展，傳統(tǒng)的地中海飲食可以降低老年人衰弱風險。

“指南”建議8：健康從業(yè)者可為衰弱病人提供營養(yǎng)/蛋白質(zhì)與體育鍛煉相結(jié)合的方案。此建議為弱推薦，低級證據(jù)?？茖W的營養(yǎng)干預對提高體育鍛煉效果有一定益處，營養(yǎng)干預與體育鍛煉相結(jié)合在改善衰弱/衰弱前期老年人體弱、步態(tài)速度、握力和身體活動方面具有意義。

1.2.6 衰弱病人口腔健康 “指南”建議9：衰弱老年人需注意口腔健康。該建議為專家共識，暫無數(shù)據(jù)支持，無法判定其證據(jù)級別。老年人容易出現(xiàn)牙齒數(shù)量減少、咬合力降低/咀嚼能力下降、口干等問題，這些問題會使老年人衰弱的發(fā)生風險增加。故應向老年人介紹口腔健康的重要性，注重將口腔健康和假牙衛(wèi)生作為常規(guī)醫(yī)療指導內(nèi)容。

1.2.7 衰弱病人的藥物干預 “指南”建議10：藥物治療不推薦用做衰弱治療。該建議為專家共識，證據(jù)級別極低。藥物治療衰弱的有效性尚不清楚，目前還無法評估藥物治療衰弱的益處是否超過其不良后果風險。盡管一些研究中，以藥理學為基礎(chǔ)的治療策略可能會適時幫助有合并癥的老年衰弱病人，但歐洲藥品管理局（EMA）和美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）都不認為衰弱是藥物批準的可接受條件。

1.2.8 衰弱病人的其他治療方法 ①維生素D 療法（來自“指南”建議11，為專家共識，極低級證據(jù)）：流行病學研究顯示，衰弱與較低的維生素D 水平有關(guān)，維生素D 的劑量可能與預防跌倒有關(guān)，但補充維生素D 是否能減輕老年人衰弱尚無充足證據(jù)予以證明。故除非存在維生素D 缺乏癥，否則不建議采用系統(tǒng)的補充維生素D 的方式治療衰弱。②認知療法或問題解決療法（來自于“指南”建議12，為專家共識，極低級證據(jù)）：研究證明，認知療法/問題解決療法可以改善步態(tài)、步行速度、膝關(guān)節(jié)力量疲勞程度及腿部伸展能力，但其結(jié)果缺乏大樣本實證研究，且其效果遠低于體育鍛煉結(jié)合營養(yǎng)干預的效果。目前的證據(jù)不足以充分評價認知療法或問題解決療法的有效性，故其尚未被系統(tǒng)地推薦為衰弱治療手段。③激素療法（來自“指南”建議13，為專家共識，極低級證據(jù)）：目前僅有1 項小樣本隨機對照試驗研究了激素療法對衰弱的影響，該研究表明，脫氫表雄酮/阿他美坦治療無法改善老年男性的衰弱狀況。“指南”不推薦使用激素治療衰弱。④社會支持療法（來自“指南”建議14，為強推薦，極低級證據(jù)）：社會孤立是老年人衰弱發(fā)展的主要危險因素，“指南”推薦應根據(jù)衰弱病人的需求向其提供社會支持，滿足其護理需求，并鼓勵其遵守綜合管理計劃。尤其是對有認知缺陷的病人更應加大社會支持力度。⑤居家訓練（“指南”建議15，為弱推薦，極低級證據(jù)）：可由訓練有素的保健專業(yè)人員/志愿者為衰弱老年人提供家庭訓練。

2 國際臨床實踐指南對我國衰弱老年人識別及管理的啟示

2.1 明確衰弱識別流程是推進健康老齡化發(fā)展的根本前提 國家統(tǒng)計局最新數(shù)據(jù)顯示：我國老年人口已突破2.49 億，占總?cè)丝诘?7.9%，預計2050 年將超過4億，老齡化人口系數(shù)為30%以上[8]。衰弱作為一種特定發(fā)生在老年人群的綜合征，嚴重影響著老年人的健康[9]。面對基數(shù)巨大的老年人群，首先應開展衰弱篩查工作，采用快速、有效的篩查工具將處于衰弱/衰弱前期的老年人與健康的老年人鑒別開來，再對篩查為陽性的病人進行精細化的臨床評估，進而準確實施相應的干預策略。這一方面可以節(jié)省大量的人力、物力和財力，體現(xiàn)人力資源的合理分配，減輕政府用于支付老年人醫(yī)療保健費用的負擔，另一方面也可以推進國家健康老齡化的發(fā)展。國內(nèi)學者進行衰弱管理時常忽略篩查工作，直接進行評估，不但費時費力，也會遺漏掉部分衰弱病人。

2.2 合理使用衰弱識別工具是制定科學管理策略的堅實基礎(chǔ) 國外的衰弱識別工具發(fā)展已較為成熟，其主要由衰弱表型和衰弱指數(shù)（Frailty Index,FI）2 種模型衍生而來，應用較多的量表有EFS、衰弱表型、CFS、FI、Tilburg 衰 弱 評 估 量 表（Tilburg Frailty Indicator，TFI）、格羅寧根衰弱指標（Groningen Frailty Indicator，GFI）、衰弱量表（Frail Scale，F(xiàn)S）等。目前國內(nèi)使用的衰弱評估工具常由國外量表漢化而來。

2.2.1 正確區(qū)分篩查工具及評估工具 《老年病人衰弱評估與干預中國專家共識》[10]指出，篩查工具要求簡潔、敏感性高，如日本學者Shinkai 等[11]編制了僅包含15 個條目的衰弱篩查問卷，每個條目均為2 個選項，簡單易答；任青卓[9]采用網(wǎng)絡(luò)版共享型衰弱篩查工具（Survey of Health,Ageing and Retirement in Europe Frailty Instrument,SHARE-FI）篩查社區(qū)老年人衰弱狀況，問卷包括乏力、胃口、虛弱、步行困難、體力勞動少5 個方面。評估工具要求準確度高、實用性強、有合理的生物學理論支持、能夠準確識別衰弱狀態(tài)及準確預測老年人對治療的反應和臨床負性事件的發(fā)生[10]。《國際臨床實踐“指南”：身體衰弱的識別和管理》推薦的篩查工具有CFS、Frail 量表、EFS；評估工具為Fried 衰弱表型。

2.2.2 量表的跨文化調(diào)適與編制 老年病人衰弱評估與干預中國專家共識呼吁國內(nèi)學者編制適合國內(nèi)老年人的衰弱評估量表[10]。我國學者今后對衰弱量表的研究方向可為對“指南”中推薦的CFS、Frail 量表、EFS、Fried 衰弱表型進行跨文化調(diào)適，并進行大樣本的實證研究，形成適合篩查和評估我國老年人衰弱的量表。學者也可根據(jù)中國老年人特點并結(jié)合國外量表編制適合我國老年人的衰弱篩查及評估量表，楊麗峰等[12]從生理、心理、社會和環(huán)境4 個方面著手編制了老年人衰弱評估量表，但尚未進行大樣本量的實證檢驗。

2.2.3 構(gòu)建科學的衰弱管理策略是發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的有力保障 我國老年人多以居家方式養(yǎng)老，衰弱管理策略的制定及實施需要政府部門、基層醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)及家屬的支持。地方政府公共衛(wèi)生部門相關(guān)領(lǐng)導積極動員基層醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)調(diào)上級醫(yī)務(wù)人員開展培訓、提供資金等；基層醫(yī)療機構(gòu)需要進行衰弱相關(guān)繼續(xù)教育培訓，以提高醫(yī)務(wù)人員自身水平，更好地開展衰弱相關(guān)健康教育活動；社區(qū)與家屬創(chuàng)造支持性環(huán)境，改變社區(qū)老年人及其家屬的錯誤認知，增強家屬對老年人的支持與陪伴。三者相互協(xié)調(diào)，相互促進，共同保證衰弱管理策略的持續(xù)性與可執(zhí)行性。

2.2.3.1 宣傳“預防為主”理念，降低衰老危險因素“預防為主”理念主要針對非衰弱老年人，為非衰弱期老年人制定以預防為主的健康教育計劃，內(nèi)容主要為兩方面：①衰弱的危險因素及衰弱帶來的危害；②指導老年人養(yǎng)成健康生活方式，如體育鍛煉、科學飲食、積極參加社會活動等。以健康教育的形式向老年人及家屬講解相關(guān)知識，逐漸改善其對衰弱的認知，從而降低衰弱危險因素對人體的影響，有效阻止或延緩衰弱發(fā)生。

2.2.3.2 制定科學衰弱管理方案，延緩衰弱進展 衰弱管理主要針對衰弱期和衰弱前期老年人。在開展系統(tǒng)的衰弱干預前，首先排除因多重用藥、肌肉減少癥、體重減輕/營養(yǎng)不良、抑郁、貧血、低血壓、甲狀腺功能減退、維生素B12缺乏、聽力及視力障礙等引起的衰弱，若存在上述疾病應積極治療。為減少由衰弱引發(fā)的多種不良結(jié)局，提升老年人生活質(zhì)量，制定合理、全面、系統(tǒng)的科學管理方案，可從以下方面著手：①體育鍛煉。體育鍛煉被認為是預防和治療衰弱最可行的方法，多形式、漸進式、抗阻力團體訓練被證明對減輕病人衰弱有效。國內(nèi)研究者有對住院衰弱病人實施集肌力訓練、有氧訓練、平衡訓練為一體的運動方式，取得了較好效果[13]；奧塔戈運動對改善養(yǎng)老機構(gòu)老年人的衰弱狀況效果明顯[14]。②營養(yǎng)干預。營養(yǎng)管理（“指南”推薦傳統(tǒng)的地中海飲食）與體育鍛煉相結(jié)合更有利于衰弱病人的體能恢復。國內(nèi)一項Meta 分析研究顯示[15]，運動聯(lián)合營養(yǎng)支持可以逆轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)，改善軀體功能。③口腔健康管理。醫(yī)護人員應定期向衰弱老年人宣教口腔健康的重要性、督促定期體檢、指導如何保持口腔健康、講解義齒的使用與管理等。④藥物及其他治療方法：目前不推薦使用維生素D 及激素等藥物療法，而應更多地了解老年人社會需求，鼓勵家屬及醫(yī)務(wù)人員等給予病人幫助、支持。

3 小結(jié)

國外衰弱病人的識別及管理已相對成熟，可為優(yōu)化我國老年衰弱病人的管理提供參考。借鑒《國際臨床實踐指南：身體衰弱的識別和管理》，衰弱的識別及管理團隊應為一支包括老年病學醫(yī)生、康復醫(yī)生、健康管理師、營養(yǎng)師、藥師、心理治療師、護士等的多學科診療團隊。衰弱病人的識別主要從明確衰弱識別流程、合理使用衰弱識別工具兩方面入手；應向非衰弱老年人宣傳“預防為主”理念，減少衰弱危險因素，為衰弱期和衰弱前期的老年人制定科學的衰弱管理方案，延緩其衰弱進程，進而提升老年人生活質(zhì)量，推進健康老齡化發(fā)展。