血府逐瘀湯在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用*

汪亞群 陳永燦 孫 迪 張麗河

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

血府逐瘀湯是王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中的名方，原書主治：“頭痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里熱，瞀悶，急躁，夜睡夢(mèng)多，呃逆，飲水即嗆，不眠，小兒夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝氣病，干嘔，晚發(fā)一陣熱。”本方具有活血化瘀，行氣止痛之功效，一般被用于各類胸中血府血瘀證的治療。現(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用此方治愈很多疑難疾病，證明該方確有重要的實(shí)用價(jià)值，是前人留給我們極為寶貴的遺產(chǎn)。筆者以為該方證的關(guān)鍵是氣滯血瘀，如果敲擊右脅牽引劍突下疼痛，那更是該方證應(yīng)用的明證。筆者應(yīng)用血府逐瘀湯加減治療各類神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病中取得了一定的療效，現(xiàn)選四則醫(yī)案與同道交流。

1 不寐案（睡眠障礙）

張某，女，49歲。2019年3月25日初診。主訴：失眠1月。病史：失眠1月，因?yàn)閾?dān)心家里出事后出現(xiàn)躺到床上即感思維活躍，無(wú)需睡眠，起來(lái)又覺(jué)腦袋昏沉，不睡不行，患者乏力煩躁，曾在當(dāng)?shù)厣窠?jīng)內(nèi)科就診，予服用黛力新，有改善，但數(shù)天后服藥無(wú)效，又出現(xiàn)上述癥狀?？滔拢夯颊呙嫔搠?，精神不足，舌淡紅、邊齒痕、苔薄白潤(rùn)，脈軟無(wú)力。處方：生黃芪30g，肉桂3g，黨參25g，炒白術(shù)、茯苓、生地黃、炒白芍、當(dāng)歸、郁金各12g，川芎、炙甘草、陳皮各6g，丹參15g。14劑。二診：患者失眠明顯改善，每晚能睡5～6小時(shí)，但是3天前因與人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)后，又出現(xiàn)失眠癥狀，患者表情略顯焦慮，舌紅、邊齒痕、苔薄白潤(rùn)，脈弦略澀。處方：柴胡、枳殼各9g，紅花3g，炙甘草、桃仁、川芎、桔梗各6g，丹參15g，川牛膝、白芍、生地黃、當(dāng)歸、郁金、合歡皮各12g。14劑。三診：患者諸癥皆有改善，再予守方治療1月。電話回訪患者諸恙已卻，已能入睡。

按：目前失眠的患者比較多，西醫(yī)認(rèn)為與抑郁焦慮有關(guān)，一般會(huì)給患者服用抗抑郁焦慮的藥物，但是患者往往很難停藥，而且這些藥物副作用大，會(huì)出現(xiàn)其它不適。而中醫(yī)學(xué)以“天人合一”理論認(rèn)識(shí)人體“入夜則寐，入晝則寤”的睡眠與覺(jué)醒現(xiàn)象，認(rèn)為此乃人體適應(yīng)自然界陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律（即晝夜節(jié)律）的一種自我調(diào)節(jié)的生理功能表現(xiàn)。這個(gè)規(guī)律不能違背，順之則生，逆之則害，疾病叢生。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，失眠和患者的心肝火旺、心脾兩虛或者痰熱內(nèi)蘊(yùn)等相關(guān)，用中藥治療失眠大多有效，也無(wú)副作用。該患者年近更年期，氣血已然不足，一診時(shí)予十全大補(bǔ)湯補(bǔ)其氣血，患者自覺(jué)有效，后患者3天前因與人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，表情略顯焦慮，考慮氣滯血瘀是致病原因，予血府逐瘀湯合丹參郁金飲理氣機(jī)、化瘀血有效。而且王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中明確指出：夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神。另，丹參、郁金、合歡皮活血理氣安神。

2 頭痛、胸痛案（腦外傷、血?dú)庑匦g(shù)后）

林某，男，49歲。2019年1月20日初診。主訴：頭痛、胸痛半年。病史：該患者半年前采摘山核桃從高處跌落，致腦出血、血?dú)庑?，手術(shù)后出現(xiàn)頭痛、胸痛半年，部位在左側(cè)顳部，右側(cè)脅肋部痛如針刺，服用止痛片，抗癲癇藥，緩解不徹底，仍覺(jué)刺痛，并時(shí)有心悸，失眠多夢(mèng)，急躁易怒，善嘆息，面色蒼白無(wú)華，唇黯，兩目黯黑，舌質(zhì)黯紅、舌邊有瘀斑、瘀點(diǎn)，右脈偏弦澀，左脈大緩重按無(wú)力。處方：柴胡、枳殼、紅花、川楝子各9g，桃仁、生地黃、當(dāng)歸、赤芍、川牛膝、郁金各12g，全蝎、炙甘草、川芎、桔梗各6g，丹參20克。28劑。囑：每劑用黃酒1斤煎藥，煎取500ml，分2次服。

按：患者頭痛是腦外傷術(shù)后引起，左側(cè)顳部，痛如針刺，固定不移，為瘀血阻滯的表現(xiàn)?；颊咴醒?dú)庑厥中g(shù)，胸中為氣之所宗，血之所聚，肝經(jīng)循行之分野。血瘀頭部、胸中，氣機(jī)阻滯，清陽(yáng)郁遏不升，則胸痛、頭痛日久不愈，痛如針刺，且有定處；患者情緒為急躁易怒，善嘆息，是為氣機(jī)阻滯之象；面色蒼白無(wú)華，表明其人氣血不足；而唇黯，兩目黯黑，舌質(zhì)黯紅，舌邊有瘀斑、瘀點(diǎn)，均為體內(nèi)瘀血阻滯的表現(xiàn)。瘀熱擾心，則心悸怔忡，失眠多夢(mèng)；郁滯日久，肝失條達(dá)，故急躁易怒；本方主治諸癥皆為瘀血內(nèi)阻胸部，氣機(jī)郁滯所致。即王清任所稱“胸中血府血瘀”之證。至于唇、目、舌、脈所見(jiàn)，皆為瘀血征象。治宜活血化瘀，兼以行氣止痛。黃酒1斤煎藥，可以增加藥物的升散性，加強(qiáng)活血之力。

3 梅核氣，半邊不出汗案（腔隙性腦梗死）

王某，女，58歲。2018年12月8日初診。主訴：咽中如有物梗，左半邊不出汗3月。病史：患者常覺(jué)咽部不適，有痰難咯出，有時(shí)能咯出少量白粘痰，清晨起床時(shí)癥狀明顯，平時(shí)也有咽部梗塞感，有時(shí)有胸悶。近3月來(lái)發(fā)現(xiàn)左半側(cè)肢體不出汗，并有左側(cè)肢體發(fā)麻不適，查痛溫覺(jué)正常，右側(cè)脅肋部叩擊出現(xiàn)劍突下疼痛，腹肌較緊張，做頭顱MR：右側(cè)基底節(jié)區(qū)、半卵圓區(qū)腔隙性梗死灶。腹部B超未見(jiàn)異常。舌黯紅、苔薄白膩、舌兩邊多唾沫、舌下靜脈迂曲，脈弦略澀，不耐按。處方：柴胡、枳殼各9g，炙甘草、紅花、桃仁、川芎、桔梗各6g，白芍、生地黃、當(dāng)歸、川牛膝、郁金、茯苓、姜半夏各12g，丹參、蘇梗各15g，厚樸9g。14劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。

按：半夏厚樸湯源自《金匱要略》，是主治咽喉部有異物感的專方?！督饏T·婦人雜病脈證并治第二十二》指出：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。所謂“炙臠”，是中醫(yī)常用以比喻堵塞咽喉中的痰涎，咯之不出，吞之不下，古人稱之為“梅核氣”，女性尤其多見(jiàn)?；颊叱ＳX(jué)咽部不適，有痰難咯出，有時(shí)能咯出少量白粘痰，清晨起床時(shí)癥狀明顯，平時(shí)也有咽部梗塞感，是典型的梅核氣表現(xiàn)。而肢體左半邊不出汗，與氣機(jī)不暢，瘀血阻滯，痰氣瘀互結(jié)有關(guān)，故采用血府逐瘀湯合半夏厚樸湯治療有效。患者年已58歲，陰血不足基礎(chǔ)上伴痰氣瘀互結(jié)，方中桃仁破血行滯而潤(rùn)燥，紅花活血祛瘀以止痛，赤芍、川芎助君藥活血祛瘀；牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行，生地、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，清熱活血；桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣；柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽(yáng)，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行。桔梗并能載藥上行，甘草調(diào)和諸藥。方中半夏辛溫入肺胃，化痰散結(jié)，厚樸苦辛性溫，下氣除滿，助半夏散結(jié)降逆。茯苓甘淡滲濕健脾，以助半夏化痰；蘇梗芳香行氣，理肺疏肝，助厚樸行氣寬胸、宣通郁結(jié)之氣。合而用之，使血活瘀化氣行痰除，則諸癥可愈。

4 郁證（腦梗死后抑郁）

丁某，男，72歲。2019年5月10日初診。主訴：因腦梗死后致情緒低落1年。病史：患者1年前因腦梗死后出現(xiàn)情緒低落，喜嘆息，容易疲乏，反應(yīng)遲鈍，注意力不集中，興趣減少，夜寐欠安，多夢(mèng)。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腦梗死后抑郁癥”，給予抗抑郁藥物治療，曾一度好轉(zhuǎn)，后患者自行停用，不愿服用西藥，要求服中藥治療，刻下見(jiàn)患者情緒低落、焦慮、記憶力差，喜嘆息，口流涎，眠差夢(mèng)多，前額疼痛。當(dāng)敲擊右脅時(shí)，牽引劍突下疼痛。既往有高血壓病，高脂血癥，甲狀腺結(jié)節(jié)，前列腺增生病史。舌黯、邊有瘀點(diǎn)、苔薄白膩，脈沉細(xì)澀。處方：柴胡、枳殼各9g，炙甘草、川芎、桔梗、桃仁各6g，紅花3g，白芍、生地黃、當(dāng)歸、川牛膝、郁金、姜半夏各12g，茯苓、丹參各15g，地龍6g，黨參25g，白術(shù)10g，生黃芪30g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。二診：服上方患者自覺(jué)精神明顯好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，仍有頭痛。容易疲乏。舌黯紅、邊瘀點(diǎn)減少、苔薄膩，脈沉細(xì)澀。上方去姜半夏，加桂枝6g。14劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。

按：腦梗死后出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒障礙臨床比較多見(jiàn)，以情感低落、思維遲緩、以及言語(yǔ)動(dòng)作減少為典型癥狀。腦梗死后抑郁，屬腦卒中后常見(jiàn)的情感障礙類并發(fā)癥，發(fā)病率約為20%～50%。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病是由肝氣郁結(jié)、情志不舒和氣滯血瘀而致，其病機(jī)為氣滯、肝郁和血瘀，治以化瘀、解郁和理氣為原則。而臨床以氣滯血瘀挾痰型多見(jiàn)，痰瘀閉阻腦絡(luò)為主要病機(jī)。患者情緒低落、焦慮、記憶力差，喜嘆息，口流涎，眠差夢(mèng)多，前額疼痛，當(dāng)敲擊右脅時(shí)，牽引劍突下疼痛為血府瘀血之表現(xiàn)。血府逐瘀湯中的紅花、桃仁能祛瘀活血，通絡(luò)止痛；赤芍、地黃、當(dāng)歸、川芎和牛膝等宣痹止痛、活血化瘀；柴胡升達(dá)清陽(yáng)、疏肝解郁；桔梗載藥上行、開(kāi)宣肺氣；枳殼開(kāi)胸行氣、升降氣機(jī)，使氣行則血行；甘草調(diào)和諸藥。合之，共奏活血祛瘀、理氣解郁之功。

5 體會(huì)

神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病在臨床中表現(xiàn)形式繁多，有抑郁、焦慮，有頭痛、頭暈，有失眠、癲癇發(fā)作等。但怪病多痰，怪病多瘀，痰瘀的形成主要和體內(nèi)氣血失調(diào)有關(guān)。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》言“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，先賢認(rèn)為久病多虛，久病多瘀，久病入絡(luò)。故一旦氣血失調(diào)，則百病遂生。而瘀血與痰濁、水飲、寒邪、熱邪等病因相結(jié)合，作用于機(jī)體各臟腑經(jīng)絡(luò)，影響全身氣血津液的運(yùn)行，則會(huì)衍生出多種怪病，即“怪病多瘀”?；钛龇ǔＳ糜谂R床各系統(tǒng)疾病的治療。血府逐瘀湯主治血府、脈絡(luò)中瘀血阻滯，體現(xiàn)了氣血升降同調(diào)，補(bǔ)虛瀉實(shí)并施，照顧到了氣與血、血與脈、升與降、補(bǔ)與瀉等諸多關(guān)系，善治遍身各處氣滯血瘀之疾。故臨床運(yùn)用是方治療神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病，療效較為滿意。