眼外傷前房出血的治療方法及臨床療效分析

張良

前房出血是眼外傷中的一個常見體征［1］,多見于眼球鈍挫傷,嚴重者玻璃體出血及角膜血染,可繼發(fā)青光眼,嚴重影響患者視功能［2］。前房出血是患者在房角后退時,由于睫狀體前端撕裂,睫狀體的上鞏膜動脈叢之間的靜脈虹膜動脈弓、睫狀體動脈分支、睫狀體之間的脈絡(luò)膜返回動脈血管破裂所致［3-6］,本研究選取2016年1月～2018年6月收治的90例(90眼)外傷性前房出血患者進行治療研究,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2016年1月～2018年6月收治的90例(90眼)外傷性前房出血患者,其中男63例(63眼),女27例(27眼)；年齡7～71歲,平均年齡(27.5±12.5)歲；均為單眼,其中右眼49例,左眼41例；入院視力：光感～0.5；患者就診時間在傷后1 h～2 d；致傷原因：拳擊傷及腳踢傷45眼,車禍傷24眼,鞭炮傷10眼,球類撞擊傷9眼,其他類致傷2眼。根據(jù)病情嚴重情況按Oksala分級法分級［7］：Ⅰ級：前房出血占前房容積的1/3以下(40眼)；Ⅱ級：前房出血占前房容積的1/3～1/2(31眼)；Ⅲ級：前房出血占前房容積的1/2以上(19眼)。合并癥：虹膜根部離斷7例,外傷性瞳孔散大34例,視網(wǎng)膜震蕩18例,白內(nèi)障6例,黃斑裂孔1例,玻璃體積血1例,繼發(fā)性青光眼6例,晶體脫位1例。

1.2方法

1.2.1保守治療 90例患者均住院治療,雙眼包扎,半臥位；前房出血為Ⅲ級的給予甘露醇靜脈滴注降眼壓治療；皮質(zhì)類固醇類眼水點眼,未用縮瞳劑或散瞳劑［8］；云南白藥膠囊口服,3次/d；給予止血敏、維生素C靜脈滴注,1 次/d,立止血肌內(nèi)注射1支；3 d后,改為活血化瘀藥物,前房出血吸收后應(yīng)用抗生素滴眼液滴眼。

1.2.2手術(shù)治療 藥物治療仍無吸收跡象,有大量的凝血團塊,藥物難以吸收,前房大量出血出現(xiàn)初期角膜血染、高眼壓,病程長的患者采用手術(shù)治療。手術(shù)指征［9］：前房出血為Ⅲ級,全前房出血和眼壓＞60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的時間＞48 h；裂隙燈下角膜水腫及少量血染；眼壓＞50 mm Hg持續(xù)4 d不降；經(jīng)前房穿刺術(shù)后眼壓＞25 mm Hg持續(xù)4 d；Ⅱ級前房出血無明顯吸收持續(xù)1周；眼壓＞25 mm Hg持續(xù)4 d不降。方法：前房穿刺沖洗術(shù)。角膜緣內(nèi)前房穿刺并用眼內(nèi)沖洗灌注液沖洗。注意盡量去除后房的血細胞,同時把前房內(nèi)的血細胞去除,若眼壓控制不理想,可反復(fù)進行。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者治療后前房出血吸收時間、積血吸收后視力。

2 結(jié)果

2.1前房出血吸收時間 Ⅰ級前房出血吸收時間為1～5 d；Ⅱ級前房出血吸收時間為5～10 d；Ⅲ級前房出血吸收時間為7～15 d。其中繼發(fā)出血9例,繼發(fā)青光眼19例,2例出血未完全吸收繼續(xù)治療恢復(fù)良好。所有繼發(fā)青光眼病例于前房出血吸收后眼壓均恢復(fù)正常。

2.2積血吸收后視力 積血吸收后視力＜0.1者4例,0.1～0.5者20例,0.6～1.0者21例,＞1.0者45例。

3 討論

臨床上,外傷性前房出血較為常見,原發(fā)性前房出血多發(fā)生在受傷當(dāng)時,房角后退虹膜睫狀體面撕裂,睫狀體動脈分支、虹膜動脈弓、腱狀體與鞏膜靜脈間的靜脈血管破裂所致,前房出血的多少與破裂血管大小、多少及損傷程度有關(guān)。繼發(fā)性前房出血多發(fā)生在傷后2～5 d后纖溶酶的作用,使血管斷端的纖維蛋白和血凝塊溶解所致［10］。前房出血大多隨著血液的吸收而恢復(fù),前房出血常合并眼部其他損傷,嚴重者可阻礙出血的吸收及引起相關(guān)并發(fā)癥。前房出血的處理原則是防治再出血、青光眼等并發(fā)癥,促進積血吸收,恢復(fù)視功能［11,12］。

采用以下措施可促進前房出血的吸收：眼部包扎,使患者保持眼部休息,限制患者活動,半臥位休息,包扎雙眼。出血停止后可適當(dāng)下床活動。減少眼部繼發(fā)行出血。出血停止后下床走動,促使房水循環(huán)正?；蚣涌?幫助積血吸收［13］。

散瞳及縮瞳散瞳可使睫狀肌麻痹,阻斷了局部交感神經(jīng),有利于眼的休息,虹膜聚集在根部,縮短積血吸收時間,使出血停止,防止充血及后粘連［14］?？s瞳劑可以擴大前房角,擴大虹膜面積,前房血液可以順利地從Schlemm’s管排出,在出現(xiàn)虹膜睫狀體炎時,可使用短效散瞳劑防止粘連。皮質(zhì)類固醇藥物早期應(yīng)用可以促進積血的吸收,有效地降低前房再積血的發(fā)生率,減輕虹膜睫狀體炎的炎性反應(yīng)［15］。

止血劑氨甲環(huán)酸能抑制纖維蛋白酶原的激活因子,阻止纖維蛋白的溶解,能穩(wěn)定凝血塊與血管壁的接觸,阻止纖維蛋白酶原變?yōu)槔w維蛋白酶,降低繼發(fā)性出血的可能性。減輕眼部不適,緩解臨床癥狀。擴張微血管,抑制炎性滲出物的產(chǎn)生,改善微循環(huán)等作用,加速積血的吸收,減輕局部充血水腫,有利于小梁網(wǎng)的引流［16］。降眼壓藥物的應(yīng)用解除組織水腫,加速房水循環(huán)、更新,能增加血管通透性,使玻璃體容積縮小,應(yīng)用20%甘露醇250 ml靜脈滴注,l～2 次/d,前房加深,前房角增寬,促進積血吸收,降低眼壓,防止角膜血染和視功能的損害［17］。

外傷性前房出血依據(jù)以下情況手術(shù)：有角膜血染的早期體征或出血在Ⅳ 級,眼壓＞25 mm Hg達5 d,或懷疑有內(nèi)皮功能障礙者；眼壓＞50 mm Hg持續(xù)5 d,＞35 mm Hg持續(xù)7 d；血影細胞繼發(fā)青光眼發(fā)生。前房內(nèi)成形血塊不吸收超過10 d,房角周邊粘連或積血滿前房＞5 d；采用1000 U/ml的尿激酶由穿刺口注入前房,3～5 min后沖洗。可激活纖維蛋白溶解酶,使纖維蛋白溶解,促進前房凝血溶解。

綜上所述,挫傷性前房出血經(jīng)有效合理藥物治療可使出血得到吸收,對一些復(fù)雜的、繼發(fā)出血的病例,采取積極、恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┛杀苊庖暳Φ膰乐負p害,視力可得到恢復(fù),病情得到緩解或治愈。